醫(yī)療文書及物品封存程序.doc

醫(yī)療文書及物品封存工作程序當(dāng)病人或家屬對診療、護(hù)理過程不滿意，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過程中有過失或行為不當(dāng)，造成患者死亡、傷殘或其它不良情況，懷疑為輸液、輸血、注射、藥物等引起人身損害后果時，會申請將輸液器、注射器、殘存的藥液、血液、藥物以及服藥使用的器皿、醫(yī)療文書等現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存，為了保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，參照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十七條之規(guī)定,特制定我院的封存工作程序。1.實(shí)物封存工作流程：患者在醫(yī)院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射、藥物等治療，發(fā)生不良后果時，需立即對輸液器、注射器、殘存的藥液、血液、藥物以及服藥使用的器皿等現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存，封存時應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)規(guī)范操作，防止再次污染。需要同時封存的還有同批同類物品，以備檢驗(yàn)時做對照檢驗(yàn)。注明使用日期、時間、藥物名稱和給藥途徑。應(yīng)采取如下步驟：1.1 當(dāng)發(fā)生上述情況時，當(dāng)事人立即向科室主任、護(hù)士長或當(dāng)班最高職稱醫(yī)護(hù)人員報吿，同時保護(hù)好問題物品和文書。1.2 科室主任、護(hù)士長或當(dāng)班最高職稱醫(yī)護(hù)人員接到報告后，應(yīng)立即了解情況，做好溝通及解釋工作，同時向醫(yī)務(wù)科(晚間及節(jié)假日向院總值班)報告，護(hù)士長報告護(hù)理部。1.3 院方代表、科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人,需共同在場的情況下,對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行核實(shí)并封存。1.4 封存標(biāo)本需在封口處加蓋醫(yī)院圖章及患方代表簽字按手印,同時注明封存日期和時間。1.5 封存標(biāo)本由醫(yī)務(wù)科保管,晚間及節(jié)假日由院總值班保管,次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。1.6 疑似輸血引起不良后果, 由于血液制品的特殊性，不能像藥品一樣批量生產(chǎn)，而且血液的質(zhì)量涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和采供血機(jī)構(gòu)中的多個環(huán)節(jié)，包括：血液采集、檢驗(yàn)、分離、包裝、貯存、運(yùn)輸、使用等，而輸血引起不良后果可能由上述任何一個環(huán)節(jié)引起。因此，為了保證結(jié)論的客觀、公正、實(shí)事求是，有利于明確責(zé)任，對疑似輸血引起不良后果需要對血液等標(biāo)本進(jìn)行封存時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。如短時間不能到達(dá)現(xiàn)場的，應(yīng)先由雙方當(dāng)事人共同對血液和輸血器具進(jìn)行密封，并在適宜條件下暫存，待采供血機(jī)構(gòu)人員到場后，由三方共同封存。封存的實(shí)物應(yīng)包括：血樣標(biāo)本、標(biāo)簽、剩余血液、輸血器具、稀釋液體等（受血者接受輸血前后血標(biāo)本、輸血后尿標(biāo)本以及供血者進(jìn)行交叉配血的標(biāo)本、輸血袋整套裝置等）。2.運(yùn)行病歷及其它醫(yī)療文書封存工作流程：當(dāng)病人或家屬對診療、護(hù)理過程不滿意，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過程中有過失或行為不當(dāng)，造成患者死亡、傷殘或其它不良情況，需復(fù)印和封存病歷時，應(yīng)采取如下步驟：2.1 當(dāng)發(fā)生上述情況時，當(dāng)事人立即向科室主任、護(hù)士長或當(dāng)班最高職稱醫(yī)護(hù)人員報吿，同時保護(hù)好病歷及其它醫(yī)療文書。2.2 科室主任、護(hù)士長或當(dāng)班最高職稱醫(yī)護(hù)人員接到報告后，應(yīng)立即了解情況，做好溝通及解釋工作，同時向醫(yī)務(wù)科(晚間及節(jié)假日向院總值班)報告。2.3 院方代表、科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人,需共同在場的情況下,對病歷及其它醫(yī)療文書進(jìn)行核實(shí)并封存。封存病歷時，醫(yī)院可以封存醫(yī)患雙方核對后的病歷復(fù)印件，如果一定要封存病歷原件時，也要留存病歷復(fù)印件以供不時之需。2.4 如果是患者本人一定要帶上身份證；如果是患者家屬一定要帶上戶口本、患者本人和家屬的身份證以及患者和家屬的身份關(guān)系證明。如果患方的手續(xù)不符合規(guī)定，醫(yī)院可以拒絕進(jìn)行復(fù)印和封存。2.5 封存結(jié)束后應(yīng)當(dāng)書寫封存筆錄，約定封存后一定時間如果醫(yī)院未收到患方的起訴材料或者相關(guān)部門的鑒定通知，醫(yī)方有權(quán)在患方不在場的情況下單方啟封病歷，患方對此不得提出異議。封存筆錄應(yīng)當(dāng)有醫(yī)患雙方封存人員簽名蓋章。如果封存病歷時有些醫(yī)療文書(例如搶救記錄、死亡病例討論記錄)尚未完成，應(yīng)當(dāng)在封存筆錄中注明，以便醫(yī)院在病歷封存后及時補(bǔ)充記錄。封存筆錄的內(nèi)容應(yīng)包括：具體的封存時間、封存地點(diǎn)、患者姓名、病案號、醫(yī)方封存人員、患方封存人員、患方聯(lián)系電話、患方封存人員與患者的關(guān)系、患方封存人員身份證號、封存件為病歷原件還是復(fù)印件、封存件含有幾次住院病歷及住院起止時間。其中，涉及患方的內(nèi)容由患方封存人員自己親自書寫并按手印。2.6 醫(yī)務(wù)人員及工作人員應(yīng)當(dāng)警惕患方盜搶病歷以及偷拍、偷錄病歷資料。平常書寫錯誤的病歷紙不能隨手丟棄，應(yīng)當(dāng)對廢棄的病歷紙進(jìn)行粉碎處理。2.7 封存的材料應(yīng)當(dāng)在封存袋的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期、封存的內(nèi)容和數(shù)量，并且將貼有封條的封存袋的外封做一個復(fù)印件，由醫(yī)院蓋章確認(rèn)，醫(yī)患雙方各保存一份。2.8 封存袋及封存袋的外封復(fù)印件均由醫(yī)務(wù)科保管,晚間及節(jié)假日由院總值班保管,次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。3.說明：3.1 需要進(jìn)行檢驗(yàn)的標(biāo)本,應(yīng)當(dāng)?shù)接舍t(yī)患雙方共同指定的,依法具有檢驗(yàn)資