思維與溝通實(shí)習(xí)報(bào)告(模板)空.doc

安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院思維與溝通課程實(shí)踐報(bào)告姓 名 張標(biāo)新 年 級(jí) 2007級(jí) 班 級(jí) 研修班 學(xué) 號(hào) T2007115 實(shí)習(xí)醫(yī)院 安醫(yī)大一附院 實(shí)習(xí)科室 風(fēng)濕免疫科 實(shí)習(xí)時(shí)間 2008-11-17至 2008-11-25 實(shí)習(xí)成績(jī) 一、一般（社交）性溝通：目的是與溝通對(duì)象建立良好護(hù)患關(guān)系并了解溝通對(duì)象的一般資料及文化社會(huì)背景等。(一) 溝通時(shí)間:1.11月17日5PM 2.11月18日9AM 地點(diǎn)：病房(二) 溝通方式:1.專題面對(duì)面溝通; 2.利用治療、護(hù)理間隙溝通。(三) 溝通內(nèi)容記要:1.姓名 2.性別 男 3.年 齡 52歲 4.民族 漢 5.職業(yè) 干部 6.婚 姻 已婚7.文化程度 大專 8.家庭月收入 2000元以上 9.家庭所在地 安徽省 六安市 （鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 村10.主要家庭成員及職業(yè) 妻子、兒子11.家庭成員目前健康狀況 健康12.其它: (四) 效果：確定目的已達(dá)成并報(bào)告指導(dǎo)老師的時(shí)間: 指導(dǎo)老師簽名: 二、評(píng)估性溝通：目的是了解溝通對(duì)象的一般診療情況、進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、提出主要護(hù)理問(wèn)題等，以利于確定治療性溝通的主題和方案等。(一) 溝通時(shí)間: 11月17日5PM 地點(diǎn)：病房(二) 溝通方式: 1.與患者面對(duì)面; 2.與家屬面對(duì)面；3.查找醫(yī)療文件；(三) 溝通內(nèi)容記要:1.病房床號(hào) 36床 2.入院時(shí)間 2008-11-16 2PM 3.入院原因 雙下肢脹痛十天 4.既往史 既往體健 5.本次住院醫(yī)療診斷 抗磷脂綜合征 下肢靜脈血栓 6.病人目前所處時(shí)期 診療階段 7.現(xiàn)行的治療方案 抗凝、擴(kuò)血管、抗血小板積聚治療 8.目前?？魄闆r：生命體征 T 36.7 P 77次/分 R 19次/分 BP 132/78mmhg 主要癥狀 雙下肢脹痛 ，活動(dòng)受限 陽(yáng)性體征 雙下肢腫脹、質(zhì)韌、壓痛，皮膚色澤微紫實(shí)驗(yàn)室檢查 ESR34mm/h、抗心磷脂抗體陽(yáng)性、血管彩超示雙側(cè)月國(guó)靜脈血栓形成 9.準(zhǔn)備采用的治療方案 抗凝、擴(kuò)血管、抗血小板積聚治療 激素 10.患者生活能力 部分自理 11.患者睡眠習(xí)慣 易醒 12.患者情緒 平靜 13.患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí) 部分了解 14.家庭對(duì)患者治療的態(tài)度 全力以赴 15.評(píng)估性溝通過(guò)程記錄（包括所有溝通參與者溝通的主要內(nèi)容、表現(xiàn)出的反應(yīng)和情緒等）護(hù) 士患 者 同志，您好！我是您的責(zé)任護(hù)士，來(lái)看看您。（面帶微笑）這是您愛(ài)人吧？有她陪您，您一定覺(jué)得很踏實(shí)。大姐，您辛苦了！我看了您的病歷，您是腿痛，對(duì)吧？原來(lái)有沒(méi)有去別的地方看過(guò)？（頭微傾認(rèn)真傾聽(tīng)）噢！謝謝您對(duì)王主任的信任！她將主要負(fù)責(zé)您的治療，請(qǐng)放心！作為您的責(zé)任護(hù)士，我也非常樂(lè)意為您服務(wù)，如您在治療護(hù)理過(guò)程中有什么疑問(wèn)或在生活上有什么困難請(qǐng)及時(shí)告訴我，我會(huì)盡力幫您解答。（輕拍患者的肩臂）我理解您的心情。這種病叫抗磷脂綜合征，是跟人體免疫因素有關(guān)的疾病，沒(méi)有什么特定的病因，有的病人突然發(fā)病，有的可能什么癥狀都沒(méi)有。我到風(fēng)濕科來(lái)之前對(duì)它也不了解，現(xiàn)在見(jiàn)過(guò)很多類似的病人，只要積極配合治療，您目前的癥狀完全可以緩解。您不用太緊張，現(xiàn)在主要是臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，不要用力按摩下肢，避免血栓脫落隨血流到別處。（開(kāi)飯時(shí)間到）你們先吃飯，我回頭找個(gè)時(shí)間跟你們好好聊聊這病是怎么回事、該注意什么，好嗎？請(qǐng)放心！我明天一定來(lái)。再見(jiàn)！你好！對(duì)?。ɑ颊呖粗鴲?ài)人點(diǎn)頭，兩人齊笑）對(duì)（點(diǎn)頭）！去你們醫(yī)院外科看過(guò)，他們說(shuō)你們的王主任比較有經(jīng)驗(yàn)，所以我們就看了王主任的門(mén)診，她建議我來(lái)住院的。好的，謝謝?。ㄏ任⑿?，后低頭嘆氣皺眉）唉！我以前身體好好的，這次也不知是怎么回事就得了這個(gè)奇怪的病，叫什么磷脂病，以前從來(lái)就沒(méi)聽(tīng)過(guò)。它是怎么得的呀？我又沒(méi)高血壓，是不是我最近工作比較忙的原因呀？（轉(zhuǎn)頭用渴望的眼神看著我）（患者表情逐漸放松）哦！也有和我一樣的呀！我一定會(huì)積極配合的。（患者和家屬幾乎同時(shí)急切地問(wèn)：）那他們是怎么治好的呀？要多長(zhǎng)時(shí)間？我們平時(shí)該注意什么呢？（患者和家屬面露不舍，充滿期待的說(shuō)：）我們什么都不懂，你一定要跟我們多講講！再見(jiàn)！（目送我離開(kāi)）16.問(wèn)題明確：目前診療階段患者應(yīng)該了解但不了解的與疾病相關(guān)的內(nèi)容主要是： 發(fā)病因素、預(yù)后、日常護(hù)理和保健 17.擬采用治療性溝通的方式：指導(dǎo)性交談 (四) 效果：確定目的已達(dá)成并報(bào)告指導(dǎo)老師的時(shí)間: 指導(dǎo)老師簽名: 三、治療性溝通：目的是為溝通對(duì)象提供與疾病診療護(hù)理相關(guān)的生物、心理、社會(huì)、文化、環(huán)境等認(rèn)知支持等。（一）溝通準(zhǔn)備階段記要1明確治療性溝通主題(如入院指導(dǎo)、各類一般及特殊檢查指導(dǎo)、各類手術(shù)或產(chǎn)前指導(dǎo)、各類手術(shù)后或產(chǎn)后指導(dǎo)、各類留置管使用指導(dǎo)各類用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、功能恢復(fù)及訓(xùn)練指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)或出院指導(dǎo)等)及提綱。主題： 向患者介紹抗磷脂綜合征的病因和預(yù)后，給予患者生活指導(dǎo)。 目的： 使患者消除疑慮，增強(qiáng)治療信心，積極配合治療，提高療效，早日康復(fù)。 提綱： 介紹發(fā)病機(jī)理； 介紹治療成功的病。例； 告之該患者目前的主要治療護(hù)理措施； 日常生活指導(dǎo)2做溝通內(nèi)容準(zhǔn)備時(shí)，所用參考文獻(xiàn)： 3向老師或有診療經(jīng)歷的患者請(qǐng)教內(nèi)容記錄: 王芬主任抗磷脂綜合征患者應(yīng)用激素的指針； 隨訪患者劉軍的治療效果和回歸工作的情況。4與溝通對(duì)象約定交談的時(shí)間： 11月18日上午 地點(diǎn)：病房 參加人員： 護(hù)士1名；患者及其愛(ài)人 方式： 面對(duì)面?zhèn)€別交流 5你對(duì)交談的環(huán)境所做準(zhǔn)備： 安靜、光線適宜、無(wú)其他人員干擾 （二）溝通開(kāi)始階段記錄1實(shí)施溝通時(shí)間 11月18日10時(shí)20分 地 點(diǎn) 病房 環(huán)境 安靜 患者采取的體位 半臥位 病人的情緒：平靜 2明確說(shuō)明此次交談的目的、內(nèi)容和所需要的時(shí)間。 3你覺(jué)得與病人開(kāi)始交談順利嗎？ 順利 （三）治療性溝通過(guò)程記錄（包括所有溝通參與者溝通的主要內(nèi)容、表現(xiàn)出的反應(yīng)和情緒等）護(hù)士患 者（四）溝通結(jié)束階段記錄及效果評(píng)價(jià)1你實(shí)際與病人溝通的時(shí)間約 40 分鐘。 2溝通結(jié)束時(shí)你向病人表示感謝了嗎？ 是 3總結(jié)實(shí)際溝通的重點(diǎn)內(nèi)容，與計(jì)劃溝通的全部?jī)?nèi)容相比，你完成了絕大部分內(nèi)容 4溝通結(jié)束時(shí)，病人的精神狀態(tài)：飽滿 病人的情緒狀態(tài)：比較滿意 5你是否與病人約定下次交談的時(shí)間與內(nèi)容？ 是 6你評(píng)價(jià)與病人溝通的效果采取的主要形式是請(qǐng)病人復(fù)述計(jì)劃中指導(dǎo)的知識(shí)內(nèi)容； 觀察病人表情和言行 。7你在交談過(guò)程中應(yīng)用的交流技巧有移情 控制 信任 自我暴露確認(rèn) 傾聽(tīng) 提問(wèn)復(fù)述澄清 反應(yīng)沉默其它 8溝通效果患者評(píng)價(jià) 非常有效 溝通對(duì)象簽名 (四) 效果：確定目的是否達(dá)成并報(bào)告指導(dǎo)老師時(shí)間: 指導(dǎo)老師簽名: 三、溝通體會(huì)成效:患者