左心導管術(shù)及左心室造影.ppt

左心導管術(shù)及左心室造影 北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科金澤寧 目的 左心導管和 或造影是心臟有創(chuàng)血流動力學評價的重要部分定性 定量評價室壁運動定量評價左室容積 射血分數(shù) 射血功能 心肌肥厚程度和瓣膜返流情況 左心導管和左室造影的適應證 疑診或確診的冠心病新發(fā)心絞痛LV COR不穩(wěn)定心絞痛LV COR非心臟外科術(shù)前高?；颊叩脑u價LV COR無癥狀心絞痛LV COR ERGO活動平板陽性患者LV COR ERGO不典型胸痛或冠狀動脈痙攣LV COR ERGO 左心導管和左室造影的適應證 心肌梗死梗死后不穩(wěn)定心絞痛LV COR溶栓失敗LV COR RH休克LV COR RH梗死后機械合并癥 室缺 乳頭肌斷裂 LV COR RH 左心導管和左室造影的適應證 心性猝死 復蘇后 LV COR R L瓣膜心臟病 LV COR R L AO先天性心臟病 LV COR R L AO主動脈夾層 AO COR心包縮窄或填塞 LV COR R L心肌病 LV COR R L BX心臟移植 LV COR R L BX 左心導管和左室造影的禁忌證 絕對禁忌癥 設備不全和或術(shù)者團隊不整相對禁忌癥 急性消化道出血或貧血消耗性凝血系統(tǒng)障礙電解質(zhì)紊亂感染或發(fā)燒 左心導管和左室造影的禁忌證 藥物中毒 地高鋅 酚噻嗪等 妊娠近期卒中 1月 腎衰未控制的心衰 高血壓 心律失?；颊卟缓献?主要合并癥發(fā)生率 死亡 0 11 心梗 0 05 卒中 0 07 心律失常 0 38 血管并發(fā)癥 0 43 嚴重造影劑過敏 0 37 血流動力學不穩(wěn) 0 26 CathetCardiovascDiagn24 75 83 1991 主要合并癥發(fā)生率 穿孔 0 03 其它 0 28 總 1 98 心導管術(shù)高危因素 急性心梗高齡 75歲 主動脈瘤主動脈狹窄糖尿病彌漫性三支血管病變 心導管術(shù)高危因素 左心功能不全 EF 35 肥胖卒中病史腎功能不全可疑左主干病變未控制的高血壓不穩(wěn)定心絞痛 心導管術(shù)高?；颊?年齡 心導管術(shù)高?；颊?EF 心導管術(shù)高危患者 CAD 心導管術(shù)高?；颊?NYHA 右室造影適應證 記錄三尖瓣返流評價致心律不齊性右室發(fā)育不良評價肺動脈狹窄評價右室流出道異常評價右 左分流 術(shù)前準備 詳細交待造影檢查的必要性及風險術(shù)中有可能出現(xiàn)的各種情況 尤其術(shù)中滲血和術(shù)后各種血管并發(fā)癥的區(qū)別 前者很難避免 后者是我們努力的方向教會患者進行有效的咳嗽 有效引起胸腔內(nèi)壓的變化 習慣床上小便 穿刺點解剖 穿刺針位置 術(shù)前準備 4 完成必要的實驗室檢查 血常規(guī) 血型 交叉配血 PT時間 INR APTT 離子 腎功 心肌酶學 空腹血糖水平 5 Aspirin Clopidogrel H2受體拮抗劑6 重要病史的詢問 碘過敏史 魚類過敏史 藥物過敏史 是否對Lidocaine過敏 7 是否是糖尿病患者 是否是胰島素依賴 是否服用二甲雙胍藥物 如是胰島素依賴患者 術(shù)前1天 胰島素量減半 術(shù)后嚴密檢測血糖 如現(xiàn)服用二甲雙胍 術(shù)前 術(shù)后48小時停用 以防止乳酸中毒 影響腎功 心室造影的技術(shù)要點 造影劑容量 為了清楚顯示左室腔的大小和容積 必須使用高壓注射器在短時間內(nèi) 1 3秒 注入大量造影劑 30 45ml 如果導管尖端在心尖部較遠部位 造影劑總量可以減至30 35ml 流速為10ml 秒 導管位置 最佳的導管位置 避免接觸乳頭肌或離二尖瓣口太近 以免造成人為的二尖瓣返流 對于大多數(shù)成年人而言 導管置于心室腔中部似乎最好 因為此位置有利于造影劑充盈 同時避免影響二尖瓣功能 對于主動脈瓣狹窄患者 可先嘗試送鋼絲通過狹窄瓣口 再送豬尾導管 如果狹窄嚴重 可嘗試多功能導管和交換導絲的協(xié)同使用 導管位置 在RAO位置 豬尾導管的圈可以在二尖瓣環(huán)前向上或向下 只要不影響二尖瓣腱索附著器官和引起室性異位心律 如果豬尾導管隨著心跳而轉(zhuǎn)動 意味著導管尖端可能掛住二尖瓣腱索 當導管到位后 應先手推造影劑5 8ml來證實導管的位置 投照體位 評價左室 RAO30 左室高側(cè)壁 前壁 心尖和下壁LAO45 60 CRA20 左室側(cè)壁和間隔 投照體位 評價瓣膜返流和心內(nèi)分流 高壓注射器的設定 流速 10 20ml 秒總量 20 50ml壓力 600 1200PSI上升時間 0 2 0 5秒 左心功能不全患者造影注意事項 左心功能不全合并左室舒張末壓 25mmHg 需要在造影前降低左室末壓 靜脈硝苷100 200ugboluses 左室收縮壓 180mmHg 特別引起注意的 足量藥物治療基礎上頑固性心衰患者 LVEDP 35mmHg 慎做造影 如要做造影 減低流速 減少總量 等滲造影劑 心室造影并發(fā)癥 心律失常 尤其是室性心律失常 室速 室顫 需要立即電轉(zhuǎn)復心肌內(nèi)染色 由于造影劑射入心肌內(nèi)造成 往往是一過性且不會引起嚴重的臨床后果 嚴重時會造成心肌深度染色和穿孔 心律失常和心肌染色多由端孔導管造影導致 豬尾導管較少發(fā)生 栓塞或氣栓 充分抗凝 規(guī)范化操作可避免 造影劑過敏 隨著非離子型 低滲造影劑的使用 較少見 左室室壁運動 正常左室室壁運動定義為同步化運動 收縮期沿心內(nèi)膜面 統(tǒng)一協(xié)調(diào)向心性內(nèi)向運動 異常室壁運動定義為非同步化運動 包括三種運動形式 左室室壁非同步化運動 運動減低 左室某個節(jié)段收縮期運動減低不運動 左室某個節(jié)段收縮期無運動矛盾運動 左室某個節(jié)段收縮期與其它節(jié)段反向運動室壁瘤 矛盾運動伴瘤樣膨出 血流動力學指標測量 心輸出量 CO CO 氧消耗量 ml min 動 靜脈血氧分壓差 每100ml血的氧含量 10例 患者體重70Kg 動脈氧飽和度95 靜脈氧飽和度65 CO 70 3 mlO2 Kg 0 95 0 65 1 36 13 0 10 210 53 3 96L min 血流動力學指標測量 CI CO 體表面積SV CO 心率SI 心搏指數(shù) SV 體表面積PAR 肺動脈阻力 平均肺動脈壓力 平均左房壓力 COTPR 全肺阻力 平均肺動脈壓力 CO體循環(huán)血管阻力 平均體循環(huán)壓 平均肺循環(huán)壓力 CO 血流動力學指標測量 SVR PAR TPR 80 dynes sec cm 5LVEDPLV AO連續(xù)壓 造影定量評價瓣膜返流 壓力曲線 壓力曲線 壓力曲線 壓力曲線 問題 1 單選 這是一張什么樣的壓力圖形 A 主動脈瓣狹窄B 主動脈瓣關(guān)閉不全C 肥厚梗阻性心肌病D 室性早搏 壓力曲線 問題 2 單選 這是一張什么樣的壓力圖形A 主動脈瓣狹窄B 主動脈瓣關(guān)閉不全C 肥厚梗阻性心肌病D 室性早搏 壓力曲線 問題 3 多選 這是一張什么樣的壓力圖形A 主動脈瓣狹窄B 主動脈瓣關(guān)閉不全C 肥厚梗阻性心肌病D 室性早搏 壓力曲線 問題4 多選 這是一張什么樣的壓力圖形A 主動脈瓣狹窄B 主動脈瓣關(guān)閉不全C 肥厚梗阻性心肌病D 節(jié)性逸搏 問題5 跨瓣壓差的計算應選擇哪個壓力波形 A 左側(cè)B 右側(cè) 壓力曲線 問題6 該壓力曲線圖是左室同哪個部位的同步壓力描計圖 A 豬尾導管 主動脈B 股動脈鞘 問題7 該壓力曲線圖有無異常A 有B 無 問題8 單選 什么樣的問題 A 主動脈瓣狹窄B 肥厚梗阻性心肌病C 主動脈瓣關(guān)閉不全D 導管及壓力傳導系統(tǒng)機械阻塞 氣 血栓等 壓力曲線 問題9 為什么該曲線圖會出現(xiàn)升高 降低 再升高的壓力變化曲線 A 主動脈瓣狹窄B 主動脈瓣關(guān)閉不全C 呼吸影響D 起搏心律影響 術(shù)中注意事項 如估計手術(shù)時間超過20分鐘 普通肝素3000 5000單位造影導管和造影劑都有輕度抗凝作用 但導絲有外源性致凝作用 故帶導絲操作時間不應 3min 對左主干病變患者及慢性腎功不全患者 減少造影劑用量 術(shù)后觀察內(nèi)容 ECG血壓心率 竇速 低血壓有可能是有出血 穿刺點 腹膜后 足背動脈尿量 30mL h 如低 急查腎功 可能原因是補液不足或造影劑導致的的腎衰 術(shù)后觀察內(nèi)容 7 末梢灌注狀態(tài) 如有濕冷 可能原因 血栓 痙攣 血管收縮 低血容 如血壓未降 改低分子肝素為靜脈肝素 Verapamil120mgQd 如血壓下降 考慮有支架內(nèi)亞急性急性血栓形成 IABP PTCA 8 造影劑過敏 術(shù)后觀察內(nèi)容 皮膚粘膜系統(tǒng) 血管 神經(jīng) 性水腫 臉紅 喉部水腫 聲音嘶啞 搔癢癥 風疹 平滑肌 氣道痙攣 胃腸道痙攣 子宮痙攣心血管 心律失常 低血壓 血管擴張 術(shù)后處理 大量補液 500 1000ml 4h 防止拔管時迷走神經(jīng)反射低分子肝素 使用時間接受支架的患者 住院期間加用洛賽克住院期間加用Statin造影劑過敏處理 輕微癥狀 皮疹 風疹 搔癢 惡心 臉紅 地塞米松10mgIv 主要癥狀 呼吸困難 哮喘 暈厥 休克 喘鳴 癲癇 Airway Breathing Circulation 術(shù)后急性腎衰處理 術(shù)前有腎功失代償 減少造影劑用量 術(shù)后增加補液量 2000ml 4h 嚴密檢測尿