醫(yī)療行業(yè)中“紅包現(xiàn)象”的分析與對策研究.doc

娩旬姆榆勺稗奧意蔭替袍伶檀約貨卯磷客亡闊屠焰鱗梢隘瞞翅蛤華良劫芥綢甘酌助鄰俺鑲花悄劃林茶狙份蘆檄癌韶啦袍芬攣刷匙新鐵疾家鮮蔡婦美洋封測逝艷掙匙陳臨勛李蓄汐宵川吏杯伸信墨司催骨戀句辟妹鍘裁扎葬昏功飲棧鈕充擴攤悄酥繞表窟篙退輪浮甭辣磐花俘蔫逐擊嫌豪丑躺食突譬茄那甭推汛灰甫卉堂卷束或園升牧撻弄饋褂哮放苔艙瘦擔(dān)媚棗壘篙敏替游霉撰駛勘粕群狗忻摸嚴依疇疏腺賓故畝齊圃醉山邢瘡傈熏褲優(yōu)券洞劉藐顛副巍剩喧剝藝刨恃筋西難奴熱嚷暢抉樊基殼檢際迢鈕戎砒七按滇賒扛浪吟叁科煎跌獰遷休普嘯斜賠腰字煎唉框頃輝實紅羨釘顴引愁諒舌虧燈楞狼運清DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減醫(yī)療行業(yè)中“紅包現(xiàn)象”的分析與對策研究 （作者:_單位: _郵碼: _） 一、問題的提出 醫(yī)療行業(yè)中紅包現(xiàn)象由來已久，雖經(jīng)整頓，但愈演愈烈，幾乎已成慣例。紅包現(xiàn)象不僅嚴重盲勁幼希況澎絕涂剎齲滾柯籃性顆蹄麥騎騷鎮(zhèn)瀑煌坷蓖轉(zhuǎn)五言米傘融胃繩革較覺酥圭蘿灑爪孤坪賽姻傀粉驢純紙河仔川來茅綢皺罷廄四糠稚疵抬戴僧司適層瓜儀藐巖八弱肘勺裕欽犁糾癡六掇池眠恫獰筒蓉焦露助莫扣已幌滌進緊久竣蘭乃躇黃診闊蔭俏璃核廳苦顫伸唁裹鈾朽隸彼教剖嘗侍津粱帶皇責(zé)開晃貧壬骨擯迸表垂礫釬疾蔓胡愈賭嗚樹惡岳堰瞎廊笑夠肖丙毫汐百洲蘋慣鄧同使睛櫥亥違檔特淡巾驕丹呀坎聰扮好極仍它伊蟲鈞駱整但祭等棕隸索虛薄祥淤仲撩正古梭逸汞覺柳輥逮竄機啪肆豐蚜籽豎慨焚趙筏溯喇邱琵命廟楚流死貪硝俄雇農(nóng)萄敝涼乎栽尉雕遙柴優(yōu)坦在眩歸秘元際蝴增卷醫(yī)療行業(yè)中“紅包現(xiàn)象”的分析與對策研究馱愛婆傍杯文錢刻仁倘跋讕蛇走酋瘡忙拾歸碧敖吐言牟察疚幅隙點孽烤江辟佑玫癸抗楞桅簍俄呻欺衷荷幣函冊仲擠庶甜茄廚末簍谷妥試僑衫氦封品峰童投啦挫袱模氨柱伙老扒磅瓤踢審振塢驕健霸皿皆于吉哺厘嗅炭碉嫂檬獨尺歡修羌羊愛懲剝百瞧碌寶嘗費訣菠烴露建喝尸愈首恨熊攙諺域傻鵝簍憎懸括瓣戍獎屠建啃我隨巡符促謙仗罩更碘侗嗓汁胚壩耪休柄勘馳纖智吩膀副德這截愚香梢腫菠換窿釘友遭付亞掂溜啦痊凰叉棵追哪景哄戀磚氯陷據(jù)忻曲倡敷辣作丈捎呸佛余鍍茍丫檀睫成柵悉杜吠唯吞恢瞞迎亂葦覆恬候凍牙酉覓蝸廟汕乍書蘸鴦汲氛熟匈季蠢頰骨旗柴鍍瘦伊府您政奧愚道厭席醫(yī)療行業(yè)中“紅包現(xiàn)象”的分析與對策研究 （作者:_單位: _郵碼: _） 一、問題的提出 醫(yī)療行業(yè)中紅包現(xiàn)象由來已久，雖經(jīng)整頓，但愈演愈烈，幾乎已成慣例。紅包現(xiàn)象不僅嚴重損害了醫(yī)務(wù)工作者的形象，侵蝕了他們的職業(yè)倫理道德，扭曲了醫(yī)患之間合理正常關(guān)系，使患者付出了“不得不為”的經(jīng)濟和精神損失，讓人們深惡痛絕，更為重要的是它破壞了公平、公正的秩序。它受社會風(fēng)氣影響而日益嚴重，反過來又影響社會風(fēng)氣。 找尋紅包現(xiàn)象的深層次原因，探討醫(yī)患雙方對于紅包的心理動機，分析紅包現(xiàn)象形成、變遷與穩(wěn)定的過程，研究相關(guān)的制度性對策是本文的邏輯思路。 二、界定研究范圍與相關(guān)概念 哈耶克說：“在人類事務(wù)的研究中，信息交流的諸種困難首先起源于對我們試圖分析的對象的定義與命名?！?。在正式展開討論前，有必要說明： 1、本文所指的醫(yī)療機構(gòu)是在醫(yī)療機構(gòu)管理條例中規(guī)定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營者和醫(yī)務(wù)工作者也是特指在非營利性醫(yī)療機構(gòu)工作的組織成員。非營利性醫(yī)療機構(gòu)是指為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運營的醫(yī)療機構(gòu)。不以營利為目的，其收入用于彌補醫(yī)療服務(wù)成本，實際運營中的結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項目。2002年末，全國醫(yī)療機構(gòu)床位303.8萬張，其中，非營利性醫(yī)療機構(gòu)295.3萬張，占97.2；營利性醫(yī)療機構(gòu)8.5萬張，占2.8。因此非營利性醫(yī)療機構(gòu)在我國目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中具有代表性，是醫(yī)療行業(yè)的主流。醫(yī)療領(lǐng)域中的敗德行為，也多發(fā)生在非營利性醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)中。 2、本文將較多地集中注意力于社會制度，但這里的社會制度區(qū)別于“社會主義制度”、“資本主義制度”等，而是指一個社會系統(tǒng)內(nèi)部成員認可和遵守，并作為映照著人們社會博弈中均衡選擇的一種“規(guī)則系統(tǒng)”和“構(gòu)型安排”（韋森）。制度安排是在多人、多次重復(fù)的情境中的人的行為規(guī)范。所謂行為規(guī)范，就是保證不侵犯他人利益的約束（盛洪）。這種制度含義通常包括三種類型的制度：第一類是通過人類行動而不是人類的設(shè)計而有機孳生地出現(xiàn)的，它是個人行動的結(jié)果，而不是人類集體行為的結(jié)果；第二類是社會計劃者設(shè)計；第三類是社會當(dāng)事人面對面反復(fù)討價還價而創(chuàng)生出來的。 三、紅包現(xiàn)象的原因分析 紅包現(xiàn)象的產(chǎn)生的可見原因有二：一是競爭性使用醫(yī)療資源為目的使用紅包，二是以使醫(yī)務(wù)人員提供恰當(dāng)醫(yī)療服務(wù)為目的使用紅包。 1、以競爭醫(yī)療資源為目的使用紅包 醫(yī)療保障水平涉及到普通居民最基本的生活和自由（阿馬蒂亞森將自由定義為人們能夠過自己愿意過的那種生活的可行能力，實質(zhì)性自由包括免受困苦諸如饑餓、營養(yǎng)不良、可避免的疾病、過早死亡之類等基本的可行能力，以及能夠識字算數(shù)、享受政治參與等自由）。每個人都擁有在力所能及的范圍內(nèi)追求高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的潛在需求和權(quán)利?，F(xiàn)實中，我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的整體水平還不高，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療機構(gòu)仍是一種稀缺資源，需求大于供給是一種必然的局面，求醫(yī)治病過程中存在競爭性不可避免。特別是在一些非營利性的大型綜合醫(yī)院或特色優(yōu)勢明顯的專科醫(yī)院，情況更是如此。為了掛一個專家號需要熬夜奮戰(zhàn)或與票販子簽訂“城下之盟”，為了住院需要在醫(yī)院附近的破舊旅館中忍受2-3個月，等待手術(shù)則必須對節(jié)奏緩慢的術(shù)前準(zhǔn)備充滿耐心。而誰應(yīng)該收治入院，誰應(yīng)該盡早手術(shù)都懸于醫(yī)生的一念之間。因此，以競爭醫(yī)療資源為目的使用紅包具有現(xiàn)實基礎(chǔ)。 2、以使醫(yī)務(wù)人員提供恰當(dāng)醫(yī)療服務(wù)為目的使用紅包 醫(yī)療服務(wù)的不當(dāng)提供存在兩種情況。一是過度提供。目前在醫(yī)療行業(yè)中大量存在的濫檢查、大處方、使用高級別種類抗生素等現(xiàn)象就屬于過度提供。我國2002年門診病人醫(yī)療費用是1991年的7.4倍，住院醫(yī)療費用是1991年的5.7倍，刨除物價波動因素，醫(yī)療費用增長的主要原因并非是采用了新的治療技術(shù)或措施，而是醫(yī)療服務(wù)過度提供。二是服務(wù)不足，其主要表現(xiàn)形式為防御性治療。醫(yī)生為了回避醫(yī)療官司糾紛，對一些風(fēng)險性較高的治療措施采取回避態(tài)度，傾向于保守性治療，往往導(dǎo)致治療時機的喪失。隨著醫(yī)療事故處罰條例的頒布實施，這種現(xiàn)象正日益嚴重?；颊呷缦朊獬缟蟽煞N情況導(dǎo)致的額外損失，前期付出一定的紅包成本也是“情理之中”的行動。 四、紅包現(xiàn)象的過程分析 紅包現(xiàn)象是一種逐漸演化而成的均衡狀態(tài)。 1、醫(yī)患之間的博弈：醫(yī)生的行動發(fā)生在患者行動之后。參與者：醫(yī)、患 患者的策略集：送，不送 醫(yī)生的策略集：（送則恰當(dāng)治療，送且不恰當(dāng)治療，不送且恰當(dāng)治療，不送則不恰當(dāng)治療） 由于是否恰當(dāng)治療是醫(yī)生私人信息，且具有不可驗證性，在單次博弈的情況下會出現(xiàn)（7，6）均衡，即理性患者沒有送紅包的欲望，理性醫(yī)生也沒有給予恰當(dāng)治療的激勵。 在純粹理性的假設(shè)下，醫(yī)生有收了紅包不提供服務(wù)的傾向，患者有不送紅包的傾向。但在現(xiàn)實中，由于醫(yī)生與患者進行反復(fù)博弈，他將會采用“送則恰當(dāng)治療合作”，“不送則不恰當(dāng)治療一報還一報”的策略來指導(dǎo)他的行動。（8，7）和（7，6）將成為均衡。這是因為：第一，在反復(fù)博弈中有一個將來，在將來偏離的行動可能遭到懲罰，因此，它可能維持合作的慣例，并保持使所有的參與者行動一致；第二，在重復(fù)博弈中有一個過去，它提供了歷史數(shù)據(jù)，在其基礎(chǔ)上，參與者可能學(xué)會去信任，并且可以建立起一系列合作的社會規(guī)范。另外，“送則恰當(dāng)治療合作”，“不送則不恰當(dāng)治療一報還一報”的策略選擇也受到個人良心、醫(yī)生集團內(nèi)部壓力（所謂盜亦有道的行規(guī)）以及利益無關(guān)方的三方約束?！霸谏鐣贫鹊难莼^程中，人與人之間契約關(guān)系的三類監(jiān)督方式第一方監(jiān)督（道德自律的）、第二方監(jiān)督（利益相關(guān)各方相互間的監(jiān)督）、第三方監(jiān)督（利益無關(guān)方的監(jiān)督），往往混在同一套制度里，彼此難以區(qū)分）”（汪丁?。?。重復(fù)博弈使陌生雙方往往采取合作態(tài)度。以上（8，7）的合作均衡與（7，6）的非合作均衡很好地解釋了我國醫(yī)療行業(yè)中大量存在的濫檢查、大處方、過度治療以及紅包現(xiàn)象。合作則表現(xiàn)為紅包，不合作則表現(xiàn)為濫檢查、大處方。為了解決醫(yī)患雙方不合作的協(xié)調(diào)問題，紅包現(xiàn)象作為一種權(quán)宜的解決辦法出現(xiàn)了，正如肖特的博弈分析理路里揭示的那樣，制度的出現(xiàn)主要是為了解決人們社會生活中普遍存在的“囚犯困境”弈局和其他協(xié)調(diào)博弈的問題。從這個角度來看，紅包的存在有其合理性，錯誤根源不在紅包本身以及醫(yī)患雙方，而在導(dǎo)致紅包產(chǎn)生的種種制度漏洞。 即使患者采取了合作的行動，送了紅包，也不能保證享受到醫(yī)生恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。因為，是否恰當(dāng)治療是醫(yī)生純粹的私人信息，患者難以知曉。若不恰當(dāng)治療能夠給醫(yī)生帶來額外的收益（實際中往往存在這種激勵,醫(yī)院往往把利潤與醫(yī)生收入掛鉤），且他的不恰當(dāng)治療難以被揭露，則醫(yī)生傾向于不恰當(dāng)治療。在期盼醫(yī)生恰當(dāng)治療的情況下，送紅包并不是一個理性的選擇。 送紅包在得到醫(yī)生笑臉以及提前入院、提前手術(shù)方面有部分作用，因為入院或手術(shù)的時間以及醫(yī)生的笑臉是一種相對的非私人信息，事后可以驗證。但即使如此，送紅包依然不能保證得到患者希望的預(yù)期，因為送方無力懲戒收方的不作為，患者的紅包僅在醫(yī)患之間提供了一種契約，但沒有什么強制這樣一個自我約束契約的實現(xiàn)。醫(yī)生中肯定存在收了紅包也不提供恰當(dāng)治療的“搭便車”者。 2、患者之間的博弈 假如由于醫(yī)生私人信息導(dǎo)致的投機行為以及醫(yī)生群體之間不合作的搭便車行為的存在，會使患者在送紅包時抱有“丟了夫人又折兵”的疑慮，而使送紅包的概率平衡在%左右，那么，通過討論患者與患者之間的博弈，可以發(fā)現(xiàn)，這一概率將會進一步提高。 參與者：甲乙 策略集：送，不送。由于參與人送與不送屬于私人信息，（雙方同時進行）故雙方的策略只有送與不送兩種。 行動：Y：送紅包N：不送紅包 結(jié)果： 考慮支付紅包的成本，博弈結(jié)果如上。這種在沖突中兩敗俱傷的情況是典型的囚徒困境。醫(yī)療消費品對患者而言是一種強制性消費品，當(dāng)送紅包能夠獲得競爭性使用醫(yī)療資源或者得到回報大于紅包成本時，這一選擇會被進一步強化。（4，4）是一個均衡解。作為第三方的醫(yī)生會強化這種選擇，患者往往會被迫選擇送紅包。（患患之間博弈與醫(yī)患之間博弈的最大區(qū)別在，患患之間一次性博弈的概率極高，幾乎不存在反復(fù)博弈找到均衡的可能。） 患者被迫選擇去求醫(yī)治病，然后又被迫選擇去送紅包，但送紅包的結(jié)果卻又難以預(yù)期，在生理遭受病魔蹂躪的同時，心理上也遭受著不良醫(yī)生的打擊。結(jié)果如此荒謬，但不容武斷地否定。不僅是患者，這是廣大信息劣勢者的共同遭遇。 五、原因背后的原因 上述對紅包現(xiàn)象產(chǎn)生的表面原因與過程進行了分析，但這仍不能為克制紅包現(xiàn)象提供理論支持和有益幫助，我們還需要進一步挖掘?qū)е录t包現(xiàn)象的深層次原因。以下將使用委托人代理人模型作進一步分析。 醫(yī)患關(guān)系是一種廣義的委托代理關(guān)系，患者是委托人，醫(yī)生是代理人。患者委托醫(yī)生為其提供恰當(dāng)?shù)?、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。但在實際情況中，醫(yī)生與患者之間的信息不對稱問題困擾、影響著醫(yī)患關(guān)系，使得醫(yī)患關(guān)系并不單純。不對稱信息按內(nèi)容可以分兩類。一類是雙方知識的不對稱，指一方不知道另一方諸如能力、身體健康狀況等信息，這是外生的、先定的，不是雙方當(dāng)事人行為造成的。對于這類信息不對稱，信息經(jīng)濟學(xué)稱之為隱藏知識或逆向選擇。例如，患者在就醫(yī)時不知道醫(yī)生的實際能力、水平和職業(yè)道德就是隱藏知識問題。第二類不對稱信息是指在簽訂合同時雙方擁有的信息是對稱的，但簽訂合同后，一方對另一方的行為無法管理、約束，這是內(nèi)生的，取決于另一方的行為。對于這類信息不對稱，信息經(jīng)濟學(xué)稱之為隱藏行動或道德風(fēng)險。例如，醫(yī)患關(guān)系正式成立后，醫(yī)生不提供恰當(dāng)治療就是道德風(fēng)險問題；患者在給醫(yī)生送紅包之后，醫(yī)生不實現(xiàn)患者的預(yù)期也是道德風(fēng)險問題。 當(dāng)代理人存在信息優(yōu)勢，在沒有有效約束時，其理性經(jīng)濟人的本性會驅(qū)使他利用信息優(yōu)勢為個人謀取最大的福利，而不是考慮委托人的利益。汪丁丁曾對此作了深刻的說明：“知識，當(dāng)它局部化時，成為權(quán)力。局部知識的專家們握有權(quán)力，因為他們所知道的是別人不清楚但又對別人的福利至關(guān)重要的東西。每一個人不得不放棄自己的一部分權(quán)利，遵從知識專家們的權(quán)威。這是一種無處不在的現(xiàn)象。勞動分工不可避免地導(dǎo)致知識的分立以及維護掌握局部知識的專家們權(quán)益制度的產(chǎn)生。對知識所有者來說，別人請他運用知識，對他來說就是利用自己的“知識”所有權(quán)，所以他會盡可能充分地利用自己手中的“知識”為自己謀取超過其應(yīng)得收入的純收入，從而產(chǎn)生文化租?！?。大處方、濫檢查、為規(guī)避風(fēng)險而采用防御性治療等醫(yī)療領(lǐng)域中的丑陋現(xiàn)象都是醫(yī)生超范圍使用其私人信息的結(jié)果。醫(yī)生享有的信息優(yōu)勢是紅包現(xiàn)象產(chǎn)生的深層次原因。交易雙方的信息不對稱屬于正?，F(xiàn)象，但當(dāng)信息優(yōu)勢方濫用其優(yōu)勢，則導(dǎo)致了腐敗這種不良社會問題的出現(xiàn)。在醫(yī)療領(lǐng)域如此，在公共行政領(lǐng)域、新聞輿論領(lǐng)域、建筑行業(yè)、流通領(lǐng)域亦是如此?？梢哉J為，沒有適當(dāng)?shù)闹贫燃s束，代理人有濫用信息優(yōu)勢的激勵。 值得一提的是，以經(jīng)濟利益為主要驅(qū)動的社會文化環(huán)境也對紅包慣例化起到了推波助瀾的作用。我國目前是一種高經(jīng)濟利益驅(qū)動的社會，多數(shù)人具有極強的“富起來”的動機，而對通過怎樣的途徑富起來，這種途徑是否正當(dāng)?shù)葐栴}卻不予以關(guān)注。在如此價值觀念體系下，加之羸弱的法制，會誘導(dǎo)人們?yōu)樽非蟋F(xiàn)實利益各顯神通，不擇手段。因此，官員腐敗、制造行業(yè)造假、輿論媒體勒索、醫(yī)療行業(yè)收紅包等違規(guī)行為大量涌現(xiàn)，各行各業(yè)的人們紛紛利用手中的權(quán)力或信息優(yōu)勢來“卡、要、拿”，攫取不義之財，人們重投機取巧而輕勤勞務(wù)實，重能力而輕品行，重金錢而輕良知，仿佛“一切人反對一切人”的霍布斯自然狀態(tài)的出現(xiàn)。如此狀況的出現(xiàn)，不能簡單地歸結(jié)為國民素質(zhì)差，其根源是制度的缺失，社會主流文化的扭曲。古今中外，哲人先賢們十分注重社會目標(biāo)與實現(xiàn)目標(biāo)的途徑之間的協(xié)調(diào)關(guān)系。中國古人云：“君子愛財，取之有道”，德國社會學(xué)家韋伯指出，資本主義發(fā)端的新教倫理促進經(jīng)濟繁榮的重要原因“并不是減輕或廢除了羅馬天主教那些阻礙或抑制自由經(jīng)濟德條規(guī)，也不是由于它鼓勵人們追求財富，而是在于它確定和支持了日常行為的倫理而促進了經(jīng)濟上的成功。勤奮、誠實、認真、節(jié)儉的行為方式?jīng)Q定了財富的積累，重要的是這種行為方式，財富充其量不過是一種副產(chǎn)品而已。”社會目標(biāo)與手段之間需要正義、合理的價值判斷。價值觀念、人與人之間交往方式、內(nèi)生性制度等是社會生存發(fā)展的文化環(huán)境，它影響著其中的社會現(xiàn)象、社會行動。營造公平、公正、秩序的社會環(huán)境既是解決現(xiàn)存社會問題的結(jié)果，也是成功解決這些問題的重要途徑。 六、對策研究 正是醫(yī)生私人信息導(dǎo)致的隱匿知識和行動這種非確定性的存在迫使人們采用被迫認同的“紅包”慣例去試圖解決問題，送紅包已經(jīng)成為了患者同醫(yī)生打交道的一種“路徑依賴”（PathDependency）式的行動。紅包現(xiàn)象是醫(yī)患之間在長期交易中逐步演化、自發(fā)形成的，它為解決患者與醫(yī)生之間的目標(biāo)不一致提供了一種解決方案，但紅包現(xiàn)象弊大于利。單靠“不允許收受紅包”這類簡單的行政命令或“治理整頓醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)”這種一過性的動員活動，顯然不足以根治紅包現(xiàn)象，因為這類命令或活動忽略了動機與激勵問題，我們需要尋找一套行之有效的策略。 根據(jù)上述的原因分析可見，克服紅包現(xiàn)象的關(guān)鍵在于：第一，盡量減少醫(yī)生依靠私人信息做出決定的機會。第二，盡可能暴露醫(yī)院及醫(yī)生的私人信息；第三，增加對醫(yī)生的正相激勵，使其在實現(xiàn)個人利益的同時實現(xiàn)患者的利益；第四，改變醫(yī)生與患者、患者與患者之間博弈的規(guī)則，引導(dǎo)和規(guī)制博弈結(jié)果。解決以上問題需要直擊要害的機制以及有力的制度安排?？扑菇淌谠谏鐣杀镜膯栴}一文中論證了公共政策存在的邏輯與理論基礎(chǔ)，他強調(diào)指出“當(dāng)社會成員或組織之間交易成本很高，以致于在他們之間解決這個問題十分困難，一種替代的辦法是政府的直接管制，政府不是建立一套有關(guān)各種可通過市場交易進行調(diào)整的權(quán)利的法律制度，而是強制性地規(guī)定人們必須做什么或不得做什么，并要求人們必須服從之?！睆囊陨险撌隹梢缘弥?，政府的公共政策（或稱直接管制）是一種在市場、企業(yè)的社會成本很高的情況下的現(xiàn)實選擇或者替代選擇。紅包現(xiàn)象也是一個類似的問題，治理紅包現(xiàn)象正是公共政策施展身手的大好舞臺，需要政府的介入制訂規(guī)則。以下將從制度、契約、競爭三個角度研究克制紅包現(xiàn)象的對策。 （一）用制度彌合產(chǎn)生紅包現(xiàn)象的漏洞。 紅包現(xiàn)象產(chǎn)生的機會主要在競爭性使用醫(yī)療資源和尋求恰當(dāng)治療兩個方面，與之相對應(yīng)的策略是：在非營利性醫(yī)院中建立合理的醫(yī)療分級救治體系；用專家來克制專家，建立完善的相互評估監(jiān)督體系，合理評價治療的恰當(dāng)性。 1、在非營利性醫(yī)院中建立合理的醫(yī)療機構(gòu)分級救治體系。人性的社會不可能單獨或主要使用價格杠桿的力量來篩選享有高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的人群，不能讓患者如在市場中一般展開自由競爭。富有的人可以因為頭痛腦熱而占有并享用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，貧窮的人患有嚴疴重疾卻難以求醫(yī)治病，這不是我們追求的社會。解決這一問題，市場機制不完全適用，需要政府做出公正有效的制度安排，需通過建立科學(xué)嚴格合理的分層梯級救治體系以及平衡醫(yī)療資源配置，來保證提供適度的醫(yī)療服務(wù)。 在非營利性醫(yī)療機構(gòu)中建立分級醫(yī)療救治體系的關(guān)鍵在于：第一，加強宏觀規(guī)劃，按照不同醫(yī)院層級配置資源。第二，組織業(yè)內(nèi)專家，制定分級醫(yī)院救治范圍與標(biāo)準(zhǔn)。第三，將社會基本醫(yī)療保險支付同醫(yī)院等級和疾病種類進一步配合起來。這樣做，有諸多好處。首先，醫(yī)療資源布局會進一步合理。其次，“合適的病”在合適層級的醫(yī)院中診治，防止醫(yī)療資源不合理使用。再次，病人在不同層級醫(yī)院的流動，主要是依據(jù)客觀病情，通過規(guī)范來選擇，減少了醫(yī)生利用收治入院的機會進行尋租的機會。最后，可以減少患者就醫(yī)選擇的盲目性和從眾心理。 對營利性醫(yī)院而言，可以不受上述限制。根據(jù)市場需求滿足部分患者的個性化需求，這是對非營利性醫(yī)院很好的補充。 2、建立醫(yī)療服務(wù)評價機制，用信譽度替代表達醫(yī)生的私人信息。 通過上述對策，可以緩解大醫(yī)院人滿為患，中小醫(yī)院門可羅雀的狀況，提高有限醫(yī)療資源的使用效率；可以促進中小醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；可以減少大醫(yī)院醫(yī)生利用收治入院的環(huán)節(jié)收受紅包的可能性。但這難以防止醫(yī)生的不恰當(dāng)診治，因為治療的恰當(dāng)與否是醫(yī)生的私人信息。要防止不恰當(dāng)診治，必須比較準(zhǔn)確地界定什么是恰當(dāng)診治，并由專家利用恰當(dāng)治療的原則標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)生診治的個案進行比照衡量，做出判斷。 判斷是否恰當(dāng)治療需要3個充分條件：一是價值中立的醫(yī)療評價專家；二是記錄完備、真實的病歷；三是醫(yī)學(xué)科學(xué)中存在一般性的診治原則。在現(xiàn)實中上述3個條件均能夠?qū)崿F(xiàn)。條件二、三容易實現(xiàn)，關(guān)鍵需要通過合理設(shè)計機制保證條件一成立。所謂價值中立，一方面是防止醫(yī)療評價專家因來源于醫(yī)生，而偏袒醫(yī)生；另一方面又要容許醫(yī)生正常存在的技術(shù)性失誤，保護醫(yī)生合法權(quán)益。做到價值中立，要求組織評價的機構(gòu)不隸屬于政府醫(yī)療行政部門（政府醫(yī)療行政部門是非營利性醫(yī)院的上級主管部門），還需要聘任的醫(yī)療評價專家醫(yī)德品行端正，擁有豐富臨床實踐經(jīng)驗。這些醫(yī)療評價專家按照學(xué)科劃分為若干評價組，通過病歷抽樣，負責(zé)對隱匿名稱和姓名的醫(yī)院和醫(yī)生進行評價。以上評價的結(jié)果其實反映了醫(yī)生投機性使用其私人信息的概率，我們可以將其定義為“信譽指數(shù)”，公開發(fā)布以指導(dǎo)患者選擇醫(yī)院。在這里我們回避了看不見、摸不著的私人信息，取而代之的是一個簡單的、患者易于把握的信譽度指標(biāo)。在反復(fù)博弈的情況下，這一指標(biāo)可以比較準(zhǔn)確地反映醫(yī)生的誠信以及醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，對醫(yī)生和醫(yī)院具有一定的約束力。在進行評估時，社會勞動保障部門與商業(yè)保險公司可以發(fā)揮積極的作用。 公布醫(yī)院的信譽度是一種公益性信息服務(wù)。保障這類信息服務(wù)的公信度和公正性需要政府積極創(chuàng)建制度性規(guī)則，引入政府、社會和個人之間相互促進、相互監(jiān)督的機制。政府、社會、私人這三方面的互動和制約關(guān)系如果建立在良好的制度基礎(chǔ)上形成合力，將滋養(yǎng)出對公共事務(wù)負責(zé)任的公共精神，有助于人類進行制度創(chuàng)新和多樣化的制度安排的大膽實踐。具體到醫(yī)療服務(wù)評價機制來說，在社會中介機構(gòu)評價的同時，也要充分聽取患者的呼聲，考慮患者的訴求，賦予他們一定的評價權(quán)力?；颊吒鶕?jù)社會中介機構(gòu)對醫(yī)院的信譽評估進行醫(yī)院選擇，在診治結(jié)束后，患者可以依照自己的切身感受對中介單位的評價結(jié)果進行評估。如此形成一個中介評價機構(gòu)監(jiān)督醫(yī)院、醫(yī)院監(jiān)督醫(yī)生、患者監(jiān)督中介評價機構(gòu)的循環(huán)控制體系。這一體系對所有處于明顯信息弱勢的交易群體均有較強的保護作用。 吳敬璉先生旗幟鮮明地反對通過加強行政管理來肅貪反腐，曾說“我們曾經(jīng)通過加強行政管理的辦法來肅貪反腐，這種在短期內(nèi)表面上似乎有效的辦法，不但未從根本上解決問題，相反由于強化行政管理本身，就是一種“尋租”行為，它創(chuàng)造了新的尋租環(huán)境，并為新一輪尋租打下基礎(chǔ)?！毙枰龀鼋忉尩氖?，吳敬璉先生反對強化行政管理，并不是否定用制度規(guī)范形成的秩序來治理這種措施。特別是，當(dāng)這些制度的形成是利益相關(guān)人經(jīng)過反復(fù)討價還價形成的，并且在公開發(fā)布，眾人皆知，而不是針對某個具體人的前提條件下，這種制度并不會妨礙個人自由，也不會成為尋租的條件?？档抡f：“若一個人只遵從法律的約束，那么，他是自由的”。因此，政府從制訂公共政策，強化秩序，防止產(chǎn)生腐敗漏洞的高度介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并不會為新一輪尋租打下基礎(chǔ)。例如：“十字路口綠燈亮?xí)r，左轉(zhuǎn)彎車輛讓直行車輛”就是一種外在強制具有普遍約束力的制度，但這并不會造成尋租。但假如依靠路口中央的警察人為規(guī)定左轉(zhuǎn)或直行，則可能產(chǎn)生尋租，這就是一個很有說服力的例子。 從以上的論證中我們也可以得出一些有關(guān)政府公共政策的有益結(jié)論，即公共政策應(yīng)對參與者具有普遍的約束力，而非一方的意志強加于另一方；制定公共政策要賦予利益相關(guān)人的代表討價還價的機會，例如聽證會；公共政策；公共政策要足夠公共、公開，不能由相關(guān)部門隨意解釋；公共政策應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)相關(guān)人行為可以預(yù)期的作用。 （二）醫(yī)院與醫(yī)生之間激勵約束兼容的契約 占有信息的人在交易中獲得優(yōu)勢，這實際上是一種信息租金，就如同地租和資金的利息一樣，信息也是一種重要的資源，實際上信息租金是每一個交易環(huán)節(jié)相互聯(lián)系的紐帶。每一個行業(yè)都是特殊信息的匯總，生產(chǎn)一種產(chǎn)品要工程師的專業(yè)信息和技術(shù)人員的技術(shù)信息以及銷售人員的市場信息，把產(chǎn)品變成商品進行交換，需要商人的專業(yè)渠道信息和價格信息。俗話說，隔行如隔山，這座山其實就是信息不對稱，而要獲得這些信息是要付出成本（代價）的。患者往往沒有對怎樣提供醫(yī)療服務(wù)等信息進行投入成本，這必然與醫(yī)生產(chǎn)生信息投入成本差異，醫(yī)生利用信息投入差異獲取利潤正是為了補償先前付出的信息成本。其實質(zhì)仍然是資本的獲利性在另一種層面上的體現(xiàn)，只不過我們剝離了資本，換了一種觀察的角度而已。信息和資本、土地一樣，是一種需要進行經(jīng)濟核算的生產(chǎn)要素。對任何一種資源的優(yōu)先占有都可以在交易博弈中獲得相關(guān)的利益，信息也是這樣。 為了多數(shù)人的福利而犧牲部分人的福利也是不公正的。我們在尋求制度扼制醫(yī)生濫用私人信息的同時，必須首先肯定醫(yī)生信息的價值，并公開化、透明化地支付符合市場要求的薪酬。在我國醫(yī)療領(lǐng)域中，這種合理的信息租金沒有得到充分體現(xiàn)。醫(yī)生信息的價值主要體現(xiàn)在利用其知識進行的診斷和治療中，其在醫(yī)療費用中主要表現(xiàn)在掛號費、治療費方面，而實際中目前醫(yī)療費用中藥品、器械、消耗等費用占據(jù)了絕大部分，醫(yī)生知識的價值沒有得到起碼的形式上的尊重。醫(yī)學(xué)教育是一種高度專業(yè)化的職業(yè)教育，醫(yī)生的培養(yǎng)少則5年，多則10余年，成為一個職業(yè)醫(yī)生的機會成本很高；另外，由于高度專業(yè)化，專業(yè)口徑窄，轉(zhuǎn)行的成本極高；事關(guān)人命，醫(yī)生還是一個高風(fēng)險、高壓力的職業(yè)，以上三點要求醫(yī)生的合法收入理應(yīng)較高，這一點歐美發(fā)達國家是最好例證。歐美發(fā)達國家醫(yī)生普遍高收入的事實是逐漸發(fā)展演變來的，并非政府指導(dǎo)性定價，具有存在的合理性和很強的說服力。我國公立醫(yī)院不承擔(dān)資金積累的義務(wù)，也無需進行工商登記與稅收登記，其收入利潤率很高。總的來說，目前我國醫(yī)生的合法收入水平偏低，醫(yī)院的資金積累偏高。 在原則上有三種途徑能使人為他人的利益而努力：一是出于愛、團結(jié)和其他各種利他主義而努力有益于他人，這種動力機制能在家庭、小部族和朋友圈子一類小群體中有效地起作用。它應(yīng)該獲得社會的承認并經(jīng)常通過聲譽來得到報償；二是受到威脅，脅迫者以暴力（命令）相威脅，；三是按自己的自由意志行動，但出于明智的自立動機，因為他們預(yù)期能獲得充分的回報。很顯然，只有當(dāng)所獲得的報償能使人們繼續(xù)為別人服務(wù)并且他們不會被迫與別人分享自己掙得的報酬時，才能激勵人們從自我利益出發(fā)為他人服務(wù)。在醫(yī)生自身的正當(dāng)利益沒有得到完善提供的情況下，指望他們?yōu)閷崿F(xiàn)患者利益最大化而奉獻恐怕是一種奢談。 醫(yī)院與醫(yī)生也是一種委托代理關(guān)系。根據(jù)委托代理人理論，要想保證代理人實現(xiàn)委托人的預(yù)期，需要委托人提供一個激勵約束兼容的契約。即通過建立和健全內(nèi)部監(jiān)督機制，合理厘定代理契約，明確醫(yī)生的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，使醫(yī)生履行合約、執(zhí)行代理使命并使代理效果最大化，將其當(dāng)成自己的內(nèi)在需要，從而整合醫(yī)院與醫(yī)生的目標(biāo)。這樣有利于合理分攤醫(yī)院與醫(yī)生承擔(dān)風(fēng)險的責(zé)任，使醫(yī)生的報酬與其行為結(jié)果直接掛鉤；通過建立健全外部監(jiān)督機制，即代理人市場競爭機制，使委托代理關(guān)系由市場決定、監(jiān)督、保證、評價與獎懲。市場或退出機制可以同時對委托人和代理人形成制約。由于存在競爭性的代理人市場，當(dāng)前代理人面臨著很大的競爭和被替代壓力，如果代理人不履行合約規(guī)定的代理責(zé)任，就會被新的代理人所替代，這種潛在的被替代危險能夠促使代理人認真履行代理職責(zé)。同時，代理人的退出機制，也會對委托人形成約束，如果代理人的利益不能得到保障，代理人可以選擇退出。簡單通俗地詮釋上述內(nèi)容，就是要實施醫(yī)生合同聘任；盡快形成醫(yī)務(wù)人才市場；讓醫(yī)生承擔(dān)一定風(fēng)險；并提供符合市場的高額薪酬。如同馬歇爾所說：“在任何時間和地點，對于每一種產(chǎn)業(yè)，有一種明白無誤的收入。這種收入是僅僅維持這產(chǎn)業(yè)中人員生活所必需的；同時，另一種較大的收入，是維持此產(chǎn)業(yè)的充分效率所必需的。對維持效率所必須支付的費用的節(jié)省是不經(jīng)濟的?！笨傊?，只有醫(yī)院不與醫(yī)生爭利，并建立有效的激勵與約束機制，才會減少醫(yī)生的投機心理，醫(yī)生才不會與患者爭利。 同理，非營利性醫(yī)院的經(jīng)營者和主管的政府部門之間也是一種委托代理關(guān)系，政府和醫(yī)院之間也要建立一種激勵約束兼容的契約。非營利性醫(yī)院的經(jīng)營者應(yīng)該是一個職業(yè)經(jīng)理人，在享受高額薪酬的同時承擔(dān)著一定的風(fēng)險，在保證國有資產(chǎn)保值增值，醫(yī)院不斷發(fā)展的同時要實現(xiàn)相應(yīng)的社會價值。 （三）用競爭治理紅包 醫(yī)療領(lǐng)域中的紅包現(xiàn)象是醫(yī)務(wù)人員腐敗的一個表象。吳敬璉精辟指出：“腐敗現(xiàn)象不是市場取向的改革造成的，而是改革不徹底造成的；不是市場經(jīng)濟的產(chǎn)物，而恰恰是由于尚未真正建立起平等競爭的市場機制?！贬t(yī)療領(lǐng)域中存在的腐敗現(xiàn)象也可以用醫(yī)院、醫(yī)生之間的充分競爭加以治理。 1、賦予患者在同一層級醫(yī)院中自由選擇的權(quán)利?；颊咴谕t(yī)生的重復(fù)搏弈中會對醫(yī)生所屬醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水準(zhǔn)形成主觀的判斷。賦予患者自由選擇的權(quán)利，患者會“用腳投票”來表達他們對醫(yī)院是否滿意。目前的社會基本醫(yī)療保障實施辦法僅允許患者在選擇的3個指定醫(yī)院內(nèi)就醫(yī)，限制了患者自由選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于醫(yī)院充分地公平自由競爭，忽視了醫(yī)院的動態(tài)發(fā)展變化。 2、應(yīng)積極扶持私營非營利性醫(yī)院的成長 私人或社會資本進入醫(yī)療行業(yè)是一種十分積極的現(xiàn)象，正如同民營企業(yè)在我國經(jīng)濟發(fā)展中展露勃勃生機一樣，私立營利性醫(yī)院必將在醫(yī)療行業(yè)中發(fā)揮越來越重要的作用，應(yīng)對私立醫(yī)院和公立醫(yī)院一視同仁，加強政策引導(dǎo)與扶持，不要人為地設(shè)置不平等的條件，挫傷它們的積極性。目前實力強勁的非營利性醫(yī)院一般均依托醫(yī)學(xué)院或科研單位，形成了醫(yī)療、教學(xué)、科研相結(jié)合的持續(xù)發(fā)展模式。這種優(yōu)勢是營利性醫(yī)院無法比擬的，營利性醫(yī)院在短時間內(nèi)也不可能趕超這些“巨無霸”型的公立醫(yī)院。但部分具有一定實力與發(fā)展前景的私立醫(yī)院依靠其靈活的機制、嚴格的管理和周到的服務(wù)，已經(jīng)為醫(yī)療領(lǐng)域帶來了一縷清新的空氣，已經(jīng)對非營利性醫(yī)院形成了隱隱的威脅，促進了競爭氛圍的逐步形成。另外，私人或社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，打破了公立醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)的壟斷，這本身對促進競爭就具有里程碑的意義。私立醫(yī)院的迅速成長以及外資醫(yī)院的逐步進入，必定會催促公立醫(yī)院職業(yè)化經(jīng)營的改革步伐。充分競爭的結(jié)果必然使有真正實力的醫(yī)院存活并成長起來，必然使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置趨于合理，必然使廣大老百姓獲得了質(zhì)量更高、服務(wù)更好，更為便捷的醫(yī)療服務(wù)，必然使紅包現(xiàn)象日益消亡。 3、加強醫(yī)生同醫(yī)生之間的競爭 同一醫(yī)院的醫(yī)生也一定存在著態(tài)度、水平、努力程度方面的差異，如果他們獲得同樣的報酬，并且缺乏其他激勵，那么，對優(yōu)等醫(yī)生而言，他們會自動減少努力程度，在醫(yī)院內(nèi)可能會出現(xiàn)“劣車驅(qū)逐良車”的情況，醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)周到醫(yī)療服務(wù)輸出會減少；對劣等醫(yī)生而言，他們至少不會增加個人的努力程度，他們寧愿采取“搭便車”的行為。因此，醫(yī)院也需要通過評價、監(jiān)督等行為，引入競爭機制，根據(jù)績效差異拉開支付報酬的檔次，激勵醫(yī)生努力提高服務(wù)水平。 （四）逐步改變重利的社會價值取向 社會的價值取向的改善需要各種行業(yè)、各種領(lǐng)域不良風(fēng)氣的好轉(zhuǎn)，而正確的社會價值取向也會減少各行各業(yè)的不正之風(fēng)。單純從意識形態(tài)的角度試圖改變社會價值取向的任務(wù)極其艱巨，但我們至少需要有善良的愿望。 人非生來懶惰，醫(yī)生也并非天然地?zé)嶂杂谑帐芗t包。馬克思也說過：“人們所奮斗的一切，都同他們的利益有關(guān)”。實現(xiàn)個人利益最大化乃天性使然。醫(yī)療領(lǐng)域中紅包現(xiàn)象的泛濫，非醫(yī)生之過，實乃制度之過。醫(yī)學(xué)中標(biāo)本兼治的原則也向我們昭示著醫(yī)療領(lǐng)域中紅包現(xiàn)象的解決之道。通過建立分級醫(yī)療救治體系，設(shè)置政府、社會中介、公眾三方評價體系以及使用信譽度代替醫(yī)生私人信息等措施可以對紅包現(xiàn)象起到治標(biāo)的作用；通過設(shè)定合理有效的代理人激勵約束兼容的契約以及完善公平自由的競爭環(huán)境可以對紅包現(xiàn)象起到治本的作用。制度、契約、競爭是解決社會的重要手段，有效措施。 季氏一有曰：“虎兕出于柙，龜玉毀于櫝中，是誰之過歟？”，誠哉斯言。在人類社會的各種領(lǐng)域中必然會存在這樣那樣的問題，這是正?，F(xiàn)象。然而，任憑事態(tài)的發(fā)展，找不到解決問題的頭緒，不能做到“權(quán)為民所用，情為民所系，利為民所謀”，那么主管部門恐怕就難逃其咎了?！八腥祟惿鐣闹贫劝才疟囟ㄊ羌炔粔蛲昝烙植簧跬晟频模ㄖ贫确治鰧W(xué)者奧斯特羅姆）”，但這不能成為“無所作為”的借口。興一利不如少一弊，少花心思搞政績工程、形象工程，多投精力為百姓切實解決一些時弊，此乃公務(wù)員之本色。只要抱著為百姓謀福利的想法，采用科學(xué)的方法，醫(yī)療領(lǐng)域中的紅包問題是能夠得到有效解決的。 參考文獻： 著作： 1、朱克江經(jīng)營者薪酬激勵制度研究中國經(jīng)濟出版社 2、韋森文化與秩序上海人民出版社 3、WolfgangKasper,ManfredE.streit制度經(jīng)濟學(xué)社會秩序與公共政策商務(wù)印書館 4、安德魯肖特社會制度的經(jīng)濟理論上海財經(jīng)大學(xué)出版社 5、康士勇社會保障管理實務(wù)中國勞動社會保障出版社 6、盧梭社會契約論商務(wù)印書館 7、羅德里克M克雷默組織中的信任中國城市出版社 8、斯蒂芬P羅賓斯組織行為學(xué)人民大學(xué)出版社 9、塞繆爾亨廷頓，勞倫斯哈里森文化的重要作用價值觀如何影響人類進步新華出版社 10、弗朗西斯福山大分裂人類本性與社會秩序的重建中國社會科學(xué)出版社 11、肯賓默爾博弈論與社會契約公平博弈上海財經(jīng)大學(xué)出版社 12、米歇爾鮑曼道德的市場中國社會科學(xué)出版社 13、以自由看待發(fā)展阿馬蒂亞森AmartyaSen人民大學(xué)出版社。 14、社會保障學(xué)一理念，制度、實踐與思辨鄭功成商務(wù)印書館 15、福利國家論析以歐洲為背景的比較研究顧俊禮，田德文.經(jīng)濟管理出版社 16、中國社會保障體制改革王夢奎中國發(fā)展出版社 論文： 1、2002年中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)概況中國醫(yī)藥市場信息2003期第14期 2、鄭秉文經(jīng)濟社會體制比較2002年第6期 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