KDIGO臨床指南-IgA腎病的治療.ppt

IgA腎病的治療 KDIGO臨床指南 IgAN1 評估腎臟病進展的風險 指南1 3 1 4 建議全部病例在診斷時和隨訪期間觀察蛋白尿 血壓和eGFR以評估腎病進展的風險 未分等級 建議觀察病理特征以評估預后 未分等級 蛋白尿是決定IgA腎病預后的關(guān)鍵因素 ReichHN etal JAmSocNephrol2007 18 3177 蛋白尿 g d 6個月測定的均值 腎臟存活率 IgA腎病新的組織病理學分類 基本預后數(shù)據(jù) 系膜細胞增殖積分 0 5或 0 5的腎小球 M0 1 毛細血管內(nèi)皮增殖 無或有 E0 1 局灶硬化 粘連 無或有 S0 1 腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化 25 26 50 或 50 T0 1 2 其他資料 腎小球總數(shù)伴毛細血管內(nèi)皮增殖的腎小球數(shù)毛細血管外增殖全球硬化局灶性腎小球硬化正在進行中的 VALIGA 驗證有效性 RobertsIS etal KidneyInt2009CattranDS etal KidneyInt2009 IgAN2 抗蛋白尿治療 指南2 1 2 2 建議給蛋白尿 1g d的患者長期服用ACEI或ARB 1B 如蛋白尿0 5 1g d 兒童蛋白尿0 5 1g 1 73 建議使用ACEI或ARB治療 2D IgACE ACEI治療兒童與年輕人IgA腎病 66例患者 9 35歲 尿蛋白 150ml min 1 73m2 終點 Ccr降低 30 或蛋白尿增加 3 5g d CoppoR JAmSocNephrol2007 18 1880 貝那普利 IgAN2 抗蛋白尿與抗高血壓治療 指南2 3 2 4 蛋白尿1g d者 血壓的靶目標值 125 75mmHg建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加AECI ARB的劑量 以使蛋白尿降至 1g d 2C ACEI治療IgA腎病 臨床隨機對照試驗 終點 Ccr下降30 Ccr下降30 蛋白尿增加 CoppoR etal JAmSocNephrol2007 18 1880 IgAN3 1 皮質(zhì)激素 指南3 1 建議對采用3 6個月合理的支持療法 包括ACEI或ARB和控制血壓 后蛋白尿仍持續(xù) 1g d GFR 50ml min的患者給予為期6個月的皮質(zhì)激素治療 2B IgA腎病的治療 PragaM etal JAmSocNephrol2003 14 1578 PozziC etal JAmSocNephrol2004 15 157 激素 雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病 隨機對照臨床研究 入選標準IgA腎病 中度組織損傷 G2 蛋白尿 1g deGFR 50ml min 雷米普利 n 49 血壓靶目標 120 80mmHg蛋白尿靶目標 1g d雷米普利起始劑量2 5mg d 每月增加1 25mg d 直至蛋白尿降至 1g d激素 雷米普利 n 48 等量的雷米普利加上口服強的松6個月起始劑量1mg kg d 2個月后每月減少0 2mg kg d MannoC etal NDT2009 24 3694 雷米普利 激素 雷米普利 6 17 0 56 0 2 4 6 8 平均年GFR下降 ml min 西拉普利 激素與單用西拉普利治療IgA腎病 西拉普利 n 30 起始劑量2 5mg d逐步增加劑量1 25mg 次直至5mg d血壓靶目標 125 75mmHg激素 西拉普利 n 33 等量西拉普利加口服強的松6 8個月 起始0 8 1mg kg d 2個月 每兩周減少5 10mg 病人 IgA腎病 蛋白尿1 5g d eGFR 30ml min設(shè)計 前瞻性 隨機 開放 LvJ etal AmJKidneyDis2009 53 26 IgA腎病治療能用ACEI加皮質(zhì)激素嗎 FrankEitner和JurgenFloege近期研究在一組伴腎損傷進展高風險的患者中證實 激素加雷米普利對預防IgA腎病進展的作用優(yōu)于單用雷米普利 然而 需要進一步的臨床研究證實是否強化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美 NatureReviewsNephrologyMay2010 我們覺得這兩個試驗中主要的不足之處是他們的設(shè)計應該要求患者在試驗前停止ACEI或ARB治療 然后在聯(lián)合治療組同時開始ACEI和激素治療 研究設(shè)計 理想的支持療法 ACEI ARB 血壓靶目標 125 75mmHg 他汀類等 6個月后的基準 血壓 蛋白尿 GFR 中途退出蛋白尿 3 5g dGFR降低 30 IgA腎病 18 70歲 eGFR 30ml min 蛋白尿 0 75 d 高血壓或GFR 90ml min 有效者蛋白尿 0 75g d理想支持療法檢查蛋白尿 如果蛋白尿 0 75g 天 無效者蛋白尿 0 75g 天 合理支持療法 n 74 合理支持療法 免疫抑制療法 n 74 洗脫期 6個月 研究期 3年 EitnerF etal JNephrol2008 21 284 隨機 IgAN4 免疫抑制劑 指南4 1 建議在某些高危IgA腎病患者 GFR 50ml min 腎功能惡化 明顯的蛋白尿 但無晚期組織瘢痕化 在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后 采用皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 繼以硫唑嘌呤 治療 2D 強的松和細胞毒藥治療進展性IgA腎病 前瞻性對照研究 38例IgA腎病患者Scr增高 最高3mg dl BallardieFW etal JAmSocNephrol2002 13 142 強的松40 100mg 2年結(jié)束 CTX1 5mg kg d3個月 然后硫唑嘌呤1 5mg kg d直至6年 支持療法 19例 19例 血壓維持 160 90mmHg若病人在治療時接受ACEI治療 該抑制劑可繼續(xù)使用 但隨后不能改變作為一線治療 使用CCB和 阻滯劑 BallardieFW etal JAmSocNephrol2002 13 142 強的松和細胞毒藥治療進展性IgA腎病 前瞻性對照研究 平均動脈壓 mmHg 對照組 治療組 IgAN4 免疫抑制試劑 指南4 2 4 4 對于GFR 30ml min的患者 除非有新月體型IgA腎病伴快速GFR惡化 不建議用免疫抑制治療 2C 對這些患者建議持續(xù)應用抗蛋白尿和抗高血壓治療 2B 不推薦用環(huán)孢素A或驍悉治療IgA腎病 驍悉治療IgA腎病 MaesBetal KidneyInt2004 FrishGetal NDT2005 TangSetal KidneyInt2005 ChenXetal ZhonghuaYiXueZaZhi2005 IgAN5 其它治療 指南5 1 5 3 不建議用魚油治療IgA腎病 2D 不建議用抗血小板試劑治療IgA腎病 2C 不建議進行扁桃體切除術(shù)治療IgA腎病 2C IgAN6 非典型IgA腎病的治療 微小病變伴有腎小球IgA沉積對表現(xiàn)為腎病綜合征 病理學改變?yōu)槲⑿〔∽儼槟I小球IgA沉積的患者建議按微小病變進行治療 2B 新月體型IgA腎病對IgA腎病伴快速進展的新月體形成患者 建議按ANCA血管炎的治療 采用皮質(zhì)激素和CTX 2D IgAN6 非典型IgA腎病的治療 伴有肉眼血尿的急性腎損傷對伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者 在腎功能損傷開始后至少5天腎功能無改善者