先天性心臟病術后對妊娠結局的影響

先天性心臟病術后對妊娠結局的影響 【摘要】 目的 探討妊娠合并先天性心臟病手術后對妊娠結局的影響。 方法 回顧性分析 48例妊娠合并先天性心臟病患者的臨床資料。 結果 (1)妊娠合并心臟病患者以先天性心臟病居多(，類型以房間隔缺損和室間隔缺損為主 (。 (2)手術組與未手術組比較，心功能級與肺動脈高壓的發(fā)生率降低(剖宮產指征：先天性心臟病因素 15 例 (，產科因素 11 例 (，社會因素12 例 (。手術組新生兒出生體質量 (3 487.9)g，胎齡(8.3)d;未手術組新生兒出生體質 量 (2 734.3)g，胎齡 (17.7)d，兩者比較差別有統(tǒng)計學意義 ( 3)。表 3 心臟手術后對分娩方式及圍產兒影響 (略 )， of )。 3 討論 妊娠合并心臟病是高危妊娠之一，隨著風濕性心臟病的減少及心臟外科手術的迅速發(fā)展，妊娠合并先天性心臟病已躍居妊娠合并心臟病的首位。筆者醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示， 1997妊娠合并心臟病以風濕性心臟病居多 (，其次為先天性心臟病 (2。而本組資料統(tǒng)計顯示， 2002，48/86)。 天性心臟病手術后對妊娠的影響 當孕婦合并心臟病時，不斷增加的循環(huán)負荷可能導致血流動力學出現(xiàn)紊 亂，使心臟病病情惡化或促使孕前無癥狀的心臟疾病發(fā)作，嚴重影響母兒的安危。先天性心臟病的孕婦能否順利妊娠分娩關鍵在于心功能狀況。一般來說，心功能級以及大部分心功能級的孕婦在妊娠過程中不發(fā)病，罕見死亡 3。本組中， 32 例孕前實施了心臟手術，其中心功能達級的 31 例，占手術組的 有 6 例屬較嚴重由右向左分流型先心，但 4 例法洛四聯(lián)癥患者孕前手術后心功能恢復至級，順利渡過妊娠及分娩。本組資料表明，心臟手術能夠明顯改善產婦的心功能狀況，使產婦安全渡過妊娠分娩期，同時提示，嚴重先天性心臟病婦女應于 手術后妊娠更安全。孕期實施心臟手術風險較大，因為妊娠期血流動力學的改變使心臟儲備能力下降，影響心臟手術后的恢復，加之術中用藥及體外循環(huán)會影響胎兒。有統(tǒng)計稱，妊娠期行開放式心臟手術可增加 5%孕婦死亡率及 33%圍生期死亡率 4，建議盡量在孕前實施心臟手術。 天性心臟病手術后對圍產兒影響 妊娠合并心臟病為高危妊娠，心功能狀態(tài)與圍生兒的生存質量密切相關。如心功能不佳，可導致血循環(huán)處于低氧狀態(tài)，胎盤灌注不足，影響胎兒生長發(fā)育。國外的研究資料中，早產及小于胎齡兒為妊娠合并心臟病最為常見的圍生期合并癥 。本組資料中早產與圍產兒死亡均發(fā)生在未手術組，雖然手術組與未手術組 發(fā)生率無明顯差異，但手術組圍產兒的平均體質量及胎齡與未手術組比較均增加。另有文獻報道，患有先天性心臟病的孕婦其胎兒先天性心臟病的發(fā)病率比正常孕婦高 3 6 倍，子代再現(xiàn)率 2%，而孕前行心臟矯正術，其子代先心病發(fā)病率可以減少 50%5。王虹報道， 72 例先天性心臟病母親體檢發(fā)現(xiàn)其幼兒先天性心臟病 2 例，子代再現(xiàn)率 故對有先天性心臟病的婦女應建議其盡早手術 6。筆者醫(yī)院尚未開展子代的監(jiān)測，故未能比較，今后需加強孕期胎兒超聲心動檢查或產 后早期嬰幼兒超聲心動檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，早期治療。 天性心臟病手術后對分娩方式的影響 剖宮產可消除宮縮引起的疼痛，且剖宮產多選用連續(xù)硬膜外麻醉，可降低周圍血管阻力，減輕心臟負擔。本組資料顯示，手術組與未手術組均有較高的剖宮產率，剖宮產率升高可能與以下因素有關： (1)社會因素的影響。雖然部分孕婦在孕前經過手術糾治后，心功能與常人無異，但仍擔心無法耐受分娩，要求剖宮產。 (2)隨著剖宮產技術提高，在一定程度上剖宮產比陰道分娩更加安全，部分心功 能級患者也放寬了剖宮產指征。先天性心臟病手術后，心功能級婦女，妊娠后監(jiān)測心功能仍然良好，可陰道試產，但復雜心臟矯正手術后或孕期檢查提示肺動脈高壓，應以剖宮產為宜。所有先天性心臟病婦女產后 24 48 止由于產后靜脈回心血量增多造成的風險。 強孕前咨詢及孕期保健 妊娠合并心臟病在孕產婦間接死因中占首要位置 7，因此加強遺傳咨詢和產前檢查有重要的臨床意義。一般來說，單純的、無明顯血流動力影響 (如房間隔缺損之類 )的先天性心臟病遺傳性低，反之則高， 如馬凡綜合征遺傳率高達 50%，艾森曼格綜合征遺傳率達 89。對于這類患者應建議盡量避免妊娠或進行產前遺傳診斷。國內外報道，有 3 種先天性心臟病患者不宜妊娠：左向右分流組中重度肺動脈高壓至艾森曼格綜合征者、未經手術的法洛四聯(lián)癥患者、重度肺動脈狹窄和主動脈狹窄者。先天性心臟病婦女手術后 2 年，心功能良好者可以妊娠，并可獲得較好的圍產結局。在臨床工作中，也遇到一些患者未經醫(yī)生同意擅自妊娠，往往待心功能不良來院時已是妊娠中晚期，這時就需要多科室聯(lián)合治療，嚴密監(jiān)護，盡最大努力減少孕產婦死亡。 【參考文獻 】 1 曹澤毅 . 中華婦產科學 m. 北京 :人民衛(wèi)生出版社 , 1999:452. 2 潘劍榕 ,陳宇涵 ,陳志輝 . 妊娠合并心臟病 66例臨床分析j. 心血管康復醫(yī)學雜志 , 2005,14(6):556 558. 3 j,威廉姆斯產科學手冊妊娠并發(fā)癥 m. 龔曉明 ,邊旭明 , 譯 人民衛(wèi)生出版社 , 2008:266. 4 j c,a t. in j. 2006,34(8):307 311. 5 c,a,b, et on of on of of of j. 2003,24:761. 6 王虹 ,李斌 . 妊娠合并心臟病 72例臨床分析 j. 中國婦幼保健 , 2008,23(29):4113 4115. 7