新農(nóng)合監(jiān)管工作交流

新農(nóng)合監(jiān)管工作交流 探索新農(nóng)合監(jiān)管新模式 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施以來(lái)，我縣始終把加強(qiáng)基金監(jiān)管，保證基金安全作為重中之重來(lái)抓，通過(guò)健全制度、規(guī)范管理、強(qiáng)化稽查，確保了新農(nóng)合基金的安全、合理使用，新農(nóng)合基金管理取得了顯著成效，主要表現(xiàn)在四個(gè)方面。一是基金管理效益顯著。近三年，我縣超額完成為民辦實(shí)事、 “民生 100工程 ”指標(biāo)和政府績(jī)效管理目標(biāo)。 “民生 100工程 ”指標(biāo) “統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)補(bǔ)償率 ”2011年達(dá)到 排全市第二位； 2012年達(dá)到 排全市第三位，居全省前列；至今年 10月達(dá)到 78%，已超額完 成年度目標(biāo)任務(wù)。五保戶縣內(nèi)住院基本醫(yī)療費(fèi)用全免全面實(shí)現(xiàn)。參合率逐年上升，近幾年參合率均達(dá)到了 99%以上。二是群眾受益面和受益度大幅上升。 2011年，全縣新農(nóng)合受益人數(shù)為 2012年度受益人數(shù)為 眾受益面達(dá)到 至今年 10月受益人數(shù)已達(dá)到 眾受益面達(dá)到 與 2007年啟動(dòng)初期的受益人數(shù) 8263人次，受益面 比，實(shí)現(xiàn)了大幅度的提升。三是參合率實(shí)現(xiàn)了突破。由于基金管理到位，使用效益顯著，宣傳工作到位，群眾參合 積極性得到提高，全縣參合率 2011年度達(dá)到 98%， 2012、 2013年度均超過(guò)了 99%，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合制度全覆蓋。四是基金使用安全合理性大幅提升。對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行了處罰，近幾年，拒付和追回新農(nóng)合不合理補(bǔ)助資金資金 30多萬(wàn)元，查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為 20多起，處罰違約金 20多萬(wàn)元，拒付不符合報(bào)賬條件的申請(qǐng)補(bǔ)助資金 200多萬(wàn)元，進(jìn)一步規(guī)范了縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合基金使用行為。 一、規(guī)范管理制度，建立防范體系 新農(nóng)合基金監(jiān)管，完善管理制度是基礎(chǔ)。我縣主要從五個(gè)方面完善新農(nóng)合基金監(jiān)督和管理制 度。一是出臺(tái)規(guī)范性管理辦法。經(jīng)縣新農(nóng)合管理委員會(huì)辦公室研究討論， 2009年出臺(tái)了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理的暫行規(guī)定； 2012年制定了關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范縣鄉(xiāng)兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的通知。為提高管理辦法的可操作性，均征求了部分定點(diǎn)醫(yī)院管理人員和群眾代表的意見(jiàn)。二是完善審核稽查制度。建立和完善了駐鄉(xiāng)審核員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)審制度、外傷調(diào)查審核制度、患者醫(yī)療費(fèi)按費(fèi)用分段審核、復(fù)核、審批制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為定期定次稽查制度、基金使用異常集中稽查制度。三是建立定期監(jiān)測(cè)分析制度。每月均制作基金使用分 析表，將各定點(diǎn)醫(yī)院的住院人數(shù)、費(fèi)用情況、自費(fèi)比例、資金使用等情況以表格的形式進(jìn)行匯總分析，定點(diǎn)醫(yī)院每月的基金使用及執(zhí)行協(xié)議的情況一目了然?？h合醫(yī)辦根據(jù)分析情況，組織專業(yè)人員有針對(duì)性的對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)稽查。每季度召開縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院基金使用情況分析會(huì)，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用指標(biāo)控制進(jìn)行分析、提出整改意見(jiàn)、明確工作目標(biāo)。四是建立縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為通報(bào)制度。每季末以通報(bào)的形式，根據(jù)年初服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容，將縣鄉(xiāng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況向縣新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，并向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)站 通報(bào)。五是完善三級(jí)公示制度。由縣合醫(yī)辦指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)站完善參合患者醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助情況公示辦法，明確公示要求，并不定期的對(duì)鄉(xiāng)村、醫(yī)院公示情況進(jìn)行檢查。六是建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控制度。按照市衛(wèi)生局的要求，成立了新農(nóng)合基金管理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率、危險(xiǎn)程度，將風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)從高到低分為紅、橙、黃三色三級(jí)，從基金、醫(yī)療服務(wù)等環(huán)節(jié)、道德、制度風(fēng)險(xiǎn)著手確定風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，制定防控措施。 二、創(chuàng)新管理手段，提升監(jiān)管水平 新農(nóng)合基金監(jiān)管，管理手段是關(guān)鍵。我縣從五個(gè)方面創(chuàng)新管理手段，提升監(jiān)管水平。一是提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)比率?？h合醫(yī)辦積極、主動(dòng)與各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、銜接 ,簽訂即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議 ,全面擴(kuò)大即時(shí)結(jié)報(bào)網(wǎng)點(diǎn)。目前，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)網(wǎng)點(diǎn)覆蓋率超過(guò)了 90%，在即時(shí)結(jié)報(bào)網(wǎng)點(diǎn)就診的參合患者即時(shí)結(jié)報(bào)率超過(guò)了 85%，極大的簡(jiǎn)化了群眾辦事程序，提升了辦事效率。二是對(duì)外出就醫(yī)參合患者補(bǔ)助實(shí)行網(wǎng)上銀行直補(bǔ)。為方便群眾和保證資金安全，該縣對(duì)未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)的外出就醫(yī)患者的醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行網(wǎng)上銀行直補(bǔ)，將補(bǔ)助資金直接轉(zhuǎn)入農(nóng)戶提供的存折 帳號(hào)，經(jīng)辦人員不開支票，無(wú)現(xiàn)金過(guò)手，確保了基金的封閉、安全運(yùn)作。三是實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任追究的辦法。審核稽查人員對(duì)自己經(jīng)辦的審核稽查業(yè)務(wù)承擔(dān)責(zé)任，凡因?qū)徍瞬粐?yán)，出現(xiàn)新農(nóng)合基金損失的，由經(jīng)辦人員在規(guī)定期限內(nèi)負(fù)責(zé)追回，不能按期追回的，按損失經(jīng)額給予經(jīng)辦人員 1%至 10%的經(jīng)濟(jì)處罰；凡因稽查工作不到位，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)違規(guī)行為的，根據(jù)醫(yī)院違規(guī)行為情節(jié)，每次對(duì)審核稽查人員處 200到 1000元的罰款。四是提高了信息化管理水平。近兩年，投入 20多萬(wàn)元，更新了部分信息管理設(shè)備和對(duì)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)。目前，對(duì)已做農(nóng)合接口的醫(yī)院， 監(jiān)管人員在辦公室就可以進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控同步監(jiān)管，住院人數(shù)、費(fèi)用明細(xì)、補(bǔ)助金額、控制指標(biāo)等信息一清二楚、一目了然，對(duì)違規(guī)對(duì)象隨時(shí)鎖定目標(biāo)加以控制。五是實(shí)行了回訪制度。經(jīng)常組織工作人員深入到參合對(duì)象或享受補(bǔ)助的農(nóng)戶家中進(jìn)行走訪，了解參合對(duì)象參加新農(nóng)合的思想狀況及對(duì)新農(nóng)合政策、辦事程序的知曉程度；縣鄉(xiāng)審核員、定點(diǎn)醫(yī)院工作人員、鄉(xiāng)村干部的服務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度；是否存在違規(guī)行為；享受補(bǔ)助能否及時(shí)到位等情況。近三年，共走訪農(nóng)戶萬(wàn)多人次，采集到了大量的工作信息，為新農(nóng)合政策調(diào)整和基金監(jiān)管提供了有效地參考資料。 三、改進(jìn)查處辦 法，強(qiáng)化打擊力度 新農(nóng)合基金監(jiān)管，查處到位是保障。我縣從三個(gè)方面改進(jìn)查處辦法，強(qiáng)化打擊力度，保障基金安全。一是建立了 “五個(gè)必查 ”重點(diǎn)監(jiān)管辦法。 “五個(gè)必查 ”即次均費(fèi)用偏高必查；住院人次不正常增長(zhǎng)必查；補(bǔ)助金額明顯增多必查；接到群眾舉報(bào)必查；自費(fèi)比例超標(biāo)必查。二是建立了 “五查五核對(duì) ”的日?；檗k法。 “五查五核對(duì) ”即：查合醫(yī)證（卡），核對(duì)住院病人身份，看是否存在冒名頂替現(xiàn)象；查輸液卡、處方和清單，核對(duì)三者是否相符，看醫(yī)院是否存在濫用藥品、串換藥品、開大處方現(xiàn)象；查病例，核對(duì)病情和住院天數(shù)，看是否存在隨意放寬入院 指征的行為；查住院總費(fèi)用與患者交費(fèi)及補(bǔ)助情況，看是否存在變相套取新農(nóng)合基金行為；查意外傷害是否符合補(bǔ)助政策，看是否存在患者或醫(yī)院騙取新農(nóng)合基金的行為。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近幾年在日常審核稽查中拒付不符合報(bào)賬條件的申請(qǐng)補(bǔ)助資金200多萬(wàn)元，更好保證了基金使用的安全性和合理性。三是加大了稽查力度?？h合醫(yī)辦抽調(diào)精干專業(yè)人員，成立了稽查工作組，專門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為查處工作。進(jìn)一步明確了稽查工作要求，稽查工作組深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽查時(shí)間每月不得少于 16天；必須對(duì)每個(gè)稽查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具稽查情況通知；存在問(wèn)題必須提出整改和 處理意見(jiàn)；整改工作完成后必須進(jìn)行復(fù)查。四是狠抓了違規(guī)處罰到位。近幾年，查處較大違規(guī)使用或套取新農(nóng)合基金的定點(diǎn)