神經外科患者圍手術期癲癇的防治PPT課件.pptVIP

神經外科患者圍手術期癲癇的防治 鄭廣順廈門市第二醫(yī)院 1 誘發(fā)癲癇發(fā)作的高危因素包括 癲癇史 術前有癲癇史的患者 顱腦外傷 腦腫瘤 尤其靠近皮層腫瘤 腦血管病包括自發(fā)性蛛網膜下腔出血 腦內血腫 腦動脈畸形 顱內感染如腦膿腫 寄生蟲等 手術持續(xù)時間 4h 腦水腫或顱內壓增高 術后出血或感染 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 2 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 3 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 4 傳統(tǒng)AEDs 苯巴比妥 Phenobarbitone PB 苯妥英鈉 Phenytoin PHT 卡馬西平 Carbamazepine CBZ 丙戊酸鈉 Sodiumvalproate VPA 撲米酮 Primidone PRM 乙琥胺 Ethosuximide ESM 氯硝西泮 Clonazepam CZP TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 5 新型AEDs 加巴噴丁 Gabapentin GBP 拉莫三嗪 Lamotrigine LTG 左乙拉西坦 Levetiracetam LEV 奧卡西平 Oxcarbazepine OXC 托吡酯 Topiramate TPM 氨己烯酸 Vigabatrin VGB 唑尼沙胺 Zonisamide ZNS TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 6 神經外科抗癲癇藥物 AEDs 的應用推薦 中華醫(yī)學會神經外科學分會 中華醫(yī)學雜志 2013 93 23 1765 1779 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 7 根據發(fā)作類型的選藥原則 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 8 部分性發(fā)作 包括繼發(fā)性全身性發(fā)作 首選卡馬西平和苯妥英 次選丙戊酸和新型抗癲癇藥奧卡西平 左乙拉西坦 托吡酯 拉莫三嗪等 失神發(fā)作 首選乙琥胺和丙戊酸 非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作 首選藥物是丙戊酸 次選為拉莫三嗪 2013神經外科重癥管理專家共識 9 肌陣攣發(fā)作 首選藥物是丙戊酸 次選為拉莫三嗪 氯硝西泮 全身性強直 陣攣發(fā)作 首選丙戊酸和苯妥英 新型抗癲癇藥物如左乙拉西坦 托吡酯 拉莫三嗪和唑尼沙胺 加巴噴丁 也可選用 2013神經外科重癥管理專家共識 10 開始時應單藥治療 最大耐受劑量仍不能有效控制時 再考慮聯合用藥 注意藥物的相互作用以及副作用 必要時做血藥濃度監(jiān)測 卡馬西平 苯妥英 丙戊酸 苯巴比妥 左乙拉西坦 2013神經外科重癥管理專家共識 11 常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 12 常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 13 減藥停藥原則 停藥過程應該緩慢進行 可能持續(xù)數月甚至1年以上 苯二氮卓類和苯巴比妥的撤藥除了有再次發(fā)作的風險 還可能出現戒斷綜合征 焦慮 驚恐 不安 出汗等 停藥過程應該更緩慢多藥聯合治療的患者 每次只能減掉一種藥物 并且撤掉一種藥物之后 至少間隔1月 如仍無作 再撤掉第二種藥物如果在撤藥過程中出現發(fā)作 應停止繼續(xù)撤藥 并將藥物劑量恢復到發(fā)作前的劑量 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 14 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 15 幕上腦腫瘤術后不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物 以下情況圍手術期建議可預防性使用抗癲癇藥物 顳葉病灶神經節(jié)細胞瘤 胚胎殘基腫瘤手術時間長 皮質暴露時間 4小時 惡性腫瘤手術局部放置緩釋化療藥物病灶侵犯皮質或手術切除過程中損傷皮質嚴重者復發(fā)惡性腫瘤手術并損傷皮質嚴重者術中損傷引流靜脈或皮質供血動脈 預期會有明顯腦水腫或皮質腦梗死 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 16 17 顱腦外傷 共識推薦 嚴重顱腦損傷的患者 典型表現為長時間的意識喪失 CT表現為顱內血腫或腦挫裂傷 或 和凹陷性骨折 可應用預防性AED治療 開始為靜脈途徑負荷量 應在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作 7d內 的風險 A 1 不推薦外傷7d后常規(guī)預防性應用苯妥英鈉 卡馬西平或丙戊酸來減少創(chuàng)傷后晚期癇性發(fā)作 7d后 的風險 A 1 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 18 顱腦外傷手術后 以下情況建議預防性應用抗癲癇藥物 A 格拉斯哥昏迷評分24小時 的昏迷或記憶缺失 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 19 預防性應用AEDs入院至去骨瓣術前 丙戊酸鈉注射液0 8ivst NS36ml 丙戊酸鈉注射液1 2 iv泵入2ml h去骨瓣術后 丙戊酸鈉注射液0 8ivst NS36ml 丙戊酸鈉注射液1 2 iv泵入2ml h使用2天 術后第1天恢復胃腸道營養(yǎng)后改丙戊酸鈉口服液鼻飼 15mlq12h 按公斤體重計算劑量 術后共使用7天 共識推薦 顱腦外傷 嚴重顱腦損傷的患者 典型表現為長時間的意識喪失 CT表現為顱內血腫或腦挫裂傷 或 和凹陷性骨折 可應用預防性AED治療 開始為靜脈途徑負荷量 應在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作 7d內 的風險 A 1 不推薦外傷7d后常規(guī)預防性應用苯妥英鈉 卡馬西平或丙戊酸來減少創(chuàng)傷后晚期癇性發(fā)作 7d后 的風險 A 1 中華醫(yī)學會神經外科學分會中國神經外科重癥管理協作組 20 腦血管病 在卒中后沒有抽搐發(fā)作或沒有亞臨床發(fā)作的患者不做AEDs預防性治療 A 1 但是對于之前有抽搐史 腦實質內血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應用 B 2 對于術后無抽搐的患者 特別是病情穩(wěn)定并在承受AEDs不良反應的患者 應在手術后1周逐漸減量并停用抗癲癇藥物 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 21 幕上腦血管病 A 近皮質的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形 尤其是顳葉 B 脈瘤破裂合并腦內血腫或大腦中動脈動脈瘤C 自發(fā)性腦內血腫D 術中損傷引流靜脈或皮質供血動脈 預期會有明顯腦水腫或皮質腦梗死 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 22 23 其它顱腦手術 A 顱骨缺損成形術后B 腦膿腫或顱內寄生蟲 尤其是病灶位于顳 頂葉或開顱手術引起廣泛腦皮質損傷者 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 24 顱腦疾病圍手術期抗癲癇藥物應用流程 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 25 要點小結 顱腦外科圍手術期癲癇發(fā)生的風險客觀存在 而癲癇發(fā)作和AEDs應用可能產生的危害也客觀存在根據圍手術期的不同特點制定個體化的抗癲癇用藥方案 重癥患者按照 重癥共識 制定用藥方案 AEDs應用遵循 臨床診療指南癲癇病分冊 TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity 26 癲癇持續(xù)狀態(tài)