冠心病診斷與胸痛鑒別診斷醫(yī)學(xué)PPT.ppt

冠心病診斷與鑒別診斷的新進(jìn)展 1 醫(yī)藥交流課件 冠心病的定義 廣義冠心病定義冠心病 CHD 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病 炎癥 痙攣 栓塞及先天性畸形所致 傳統(tǒng)冠心病定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 2 對(duì)于臨床上無心肌缺血和 或梗死的主 客觀證據(jù) 冠狀動(dòng)脈狹窄 50 的患者 應(yīng)該診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 一旦出現(xiàn)了心肌缺血和 或梗死的證據(jù) 心絞痛 心肌梗死 即稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 3 CAG顯示狹窄 50 診斷為冠心病 4 LP起始部閉塞 LAD近中段狹窄90 5 冠脈造影及PCI結(jié)果 6 冠心病診斷普遍存在的誤區(qū) 心電圖T波低平或倒置 或者ST段輕度下移均診斷為 心肌缺血 便帶上 冠心病 的帽子 有室性早搏 房性早搏等心律失常 若年齡大者診斷為 冠心病 若年齡輕者 診斷為 心肌炎 只要有胸悶 胸痛 不詳細(xì)詢問病史及鑒別癥狀 就扣上 冠心病 的帽子 7 冠心病的診斷 冠心病的規(guī)范診斷至關(guān)重要 它是合理治療的前提 8 缺血性胸痛 胸骨后 手掌大小 陣發(fā)性 1 5分鐘 次 壓榨性或鈍悶性痛 勞力可誘發(fā) 休息或舌下含服硝酸甘油可緩解 有時(shí)伴隨咽喉 牙及頭痛 或左上肢麻木及疼痛 9 心電圖改變 尤其是心絞痛發(fā)作時(shí)ST段水平或下斜型降低 0 1mV 但陽性率不高 大約只有30 40 左右 在心絞痛發(fā)作時(shí)才有心電圖相應(yīng)的缺血性改變 心絞痛緩解后心電圖可恢復(fù)正常 10 多年或多月心電圖的 ST T 改變無動(dòng)態(tài)變化 大多數(shù)不是由于冠狀動(dòng)脈血管性缺血引起 而是可能由于高血壓 心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致 11 若靜息心電圖無缺血的證據(jù) 可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖 無痛性或有痛性缺血 也可用激發(fā)實(shí)驗(yàn)誘發(fā) 包括平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 多巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗(yàn) 心ECT等 12 ECG和Holter 優(yōu)點(diǎn) 操作簡(jiǎn)單 病人容易接受 Holter對(duì)變異型 臥位型心絞痛有獨(dú)到之處 缺點(diǎn) 敏感度 特異度及準(zhǔn)確率較低 13 平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) TET 通過運(yùn)動(dòng)引起心臟做功增加 導(dǎo)致心肌的耗氧量增大 冠狀動(dòng)脈供血不足就表現(xiàn)出來 是一種無創(chuàng)而行之有效的缺血性心臟病的輔助診斷方法 因冠脈供血有強(qiáng)大的代償能力 故有假陰性 敏感性85 90 特異性70 75 女性易出現(xiàn)假陽性 14 心肌灌注核掃描顯像 靜息 運(yùn)動(dòng) ECT 敏感性高 90 以上 高于其他無創(chuàng)檢查 缺點(diǎn)是特異性較低 故假陽性增高 陰性者冠心病可能性較小 陽性者應(yīng)結(jié)合其他檢查才能確診 15 超聲心動(dòng)圖 UCG 表現(xiàn)為節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱 嚴(yán)重者矛盾運(yùn)動(dòng) 缺點(diǎn) 易出現(xiàn)假陰性 如輔以多巴酚丁胺試驗(yàn)或潘生丁試驗(yàn) 可提高特異性和準(zhǔn)確度 16 超高速螺旋CT 優(yōu)點(diǎn) 無創(chuàng) 能三維重建成像 缺點(diǎn) 易假陽性 陰性診斷較好 心跳快影響結(jié)果 17 冠脈造影 CAG 優(yōu)點(diǎn) 診斷準(zhǔn)確直觀 約99 準(zhǔn)確性 有 金標(biāo)準(zhǔn) 之稱 缺點(diǎn) 創(chuàng)傷性檢查 對(duì)痙攣性或微血管性缺血 X綜合征 不能獲取直接證據(jù) 對(duì)血管壁了解較少 18 冠脈內(nèi)超聲 IVUS 在形態(tài)與功能上綜合判斷冠脈狹窄情況 準(zhǔn)確判定不規(guī)則狹窄或功能性狹窄情況 及粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性和危險(xiǎn)性 可顯示CAG難顯示的冠脈分叉處狹窄情況 19 缺血性胸痛與非缺血性胸痛的鑒別診斷 20 胸痛鑒別診斷 帶狀皰疹早期肋骨 肋軟骨炎 肋間神經(jīng)痛胸膜炎氣胸肺炎肺栓塞主動(dòng)脈夾層心包炎返流性食道炎 食道痙攣消化性潰瘍 膽囊炎 胰腺炎精神性疾病 抑郁癥 21 肋間神經(jīng)痛 疼痛常累及1 2個(gè)肋間 但并不一定局限在前胸 為刺痛或灼痛 多為持續(xù)性 而非發(fā)作性 用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇 沿神經(jīng)行徑有壓痛 手臂上舉活動(dòng)時(shí) 局部有牽涉痛 22 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛 疼痛一開始即達(dá)高峰 常放射至背 肋 腹 腰和下肢 兩上肢血壓和脈搏可有明顯差別或下肢暫時(shí)性癱瘓 可捫及腹部外向搏動(dòng)性包塊或便血 嘔血 心電圖無AMI或肺栓塞表現(xiàn) 含硝酸甘油不能緩解 23 24 ComputerizedanalysisofSpiralCTScanofAAA 25 26 消化道疾患 食道裂孔疝反流性胃炎 膽囊炎 27 心臟神經(jīng)官能癥 癥狀多樣性 除心