從ESC指南看ACS患者強(qiáng)化他汀治療策略

從ESC最新指南再看ACS他汀治療策略,XX教授,2016 ESC/EAS血脂異常管理指南危險(xiǎn)分層，ACS屬于極高危,2016年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）聯(lián)合歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）發(fā)布2016ESC/EAS血脂異常管理指南,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,ACS 屬于 極高危,危險(xiǎn)分層,LDL-C1.8 mmol/L（70mg/dL）或基線LDL-C 1.8-3.5mmol/L（70-135mg/dL）時(shí)，LDL-C降低50%,治療目標(biāo),2016 ESC/EAS血脂異常管理指南ACS及PCI術(shù)后降脂治療推薦,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,2016 ESC/EAS血脂異常管理指南ACS患者他汀治療“關(guān)鍵詞”,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,他汀仍然是ACS患者首選降脂藥物,盡早啟動(dòng),長(zhǎng)期治療,最大耐受劑量,ESC指南對(duì)中國(guó)ACS患者他汀治療策略有哪些借鑒,China PEACE研究：中國(guó)STEMI患者人數(shù)持續(xù)增加,Li J, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51.,STEMI住院率（每100,000）,STEMI住院患者人數(shù),年,年,China PEACE研究對(duì)2001-2011年間13815例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：2001-2011年因STEMI住院率逐年上升,趨勢(shì)P0.0001,2015中國(guó)心血管病報(bào)告我國(guó)AMI死亡率總體呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì),2017/11/1,2017/11/1,中國(guó)心血管病報(bào)告2015.,2002-2014年我國(guó)城鄉(xiāng)地區(qū)AMI死亡率變化趨勢(shì)（1/10萬(wàn)）,AMI死亡率（1/10萬(wàn)）,年,無(wú)論STE-ACS還是NSTE-ACS患者，5年再發(fā)MI事件超半數(shù)發(fā)生在1年內(nèi),入選2046例連續(xù)ACS住院患者，觀察其5年死亡率及MACE（主要不良心血管事件）發(fā)生率結(jié)果：無(wú)論STE-ACS還是NSTE-ACS患者，5年再發(fā)MI事件超半數(shù)發(fā)生在1年內(nèi),Vagnarelli F, et al. Am J Cardiol 2015;115:171-177.,再發(fā)MI（%）,2016年AHA統(tǒng)計(jì)報(bào)告：MI患者長(zhǎng)期存在高死亡風(fēng)險(xiǎn)，約50%發(fā)生于1年內(nèi),Mozaffarian D, et al. Circulation. 2016 Jan 26;133(4):e38-360.,2016年AHA心臟病及卒中統(tǒng)計(jì)報(bào)告：首次MI患者（45歲）發(fā)病5年內(nèi)死亡率：男性 36%，女性 47%發(fā)病后 第1年死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，約占5年總死亡的50%,ACS后1年內(nèi)是高危時(shí)期，應(yīng)加強(qiáng)管理,Fitchett DH, et al. Can J Cardiol. 2016 Jul;32(7 Suppl):S15-34.,ACS是動(dòng)脈粥樣硬化自然史的關(guān)鍵事件之一。首次罹患CAD時(shí)常表現(xiàn)為ACS，同時(shí)ACS也是二級(jí)預(yù)防策略的重點(diǎn)關(guān)注事件。ACS后，至少在未來(lái)的6-12個(gè)月內(nèi)，致死性和非致死性缺血性事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然大幅升高。因而，在此高危時(shí)期進(jìn)行有效的二級(jí)預(yù)防管理，為延長(zhǎng)患者生命、提高患者生活質(zhì)量提供了重要機(jī)會(huì)。,2017/11/1,ACS患者的他汀治療方案應(yīng)關(guān)注一年內(nèi)的心血管事件,他汀應(yīng)何時(shí)啟用，多大劑量，治療多久？,縱觀歐美ACS指南：“早期”“強(qiáng)化”他汀管理策略備受推薦,2016 ESC 血脂異常管理指南 3,2013 ACCF/AHASTEMI 指南 4,對(duì)于無(wú)禁忌證或他汀不耐受的ACS患者，無(wú)論基線LDL-C水平如何，入院后均推薦盡早啟動(dòng)或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（I，A）,所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者，應(yīng)開(kāi)始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（I，B）,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南 2,若無(wú)禁忌癥，所有NSTE-ACS患者應(yīng)開(kāi)始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（I，A）,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of printRoffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.OGara PT, et al. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425.,2015 ESC NSTE-ACS指南 1,若無(wú)禁忌癥，所有NSTE-ACS患者入院后均應(yīng)盡早開(kāi)始高強(qiáng)度他汀治療，并長(zhǎng)期堅(jiān)持（I，A）,強(qiáng)化他汀VS中等強(qiáng)度他汀對(duì)老年MI患者心血管事件的影響,2004-2010年間納入加拿大17080例65歲因MI住院的患者，觀察5年對(duì)比強(qiáng)化他汀（阿托伐他汀 40mg，瑞舒伐他汀20mg，辛伐他汀60mg）和中等強(qiáng)度他?。ò⑼蟹ニ?0mg，瑞舒伐他汀20mg, 辛伐他汀60mg，任一劑量的氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他?。?duì)心血管事件的影響,Ko DT, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2013May 1;6(3):315-22.,老年MI患者中，強(qiáng)化他汀較中等強(qiáng)度他汀明顯降低5年ACS的發(fā)生和死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),Ko DT, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2013May 1;6(3):315-22.,無(wú)ACS或死亡（%）,無(wú)ACS（%）,出院后時(shí)間（年）,5年內(nèi)，強(qiáng)化他汀組的ACS事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于中等強(qiáng)度他汀組P=0.044,5年內(nèi)，強(qiáng)化他汀組的ACS事件風(fēng)險(xiǎn)顯著低于中等強(qiáng)度他汀組P=0.039,PROVE IT研究：阿托伐他汀強(qiáng)化他汀治療較中等強(qiáng)度他汀治療顯著降低主要終點(diǎn)事件相對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),0,5,10,15,20,25,30,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,隨訪時(shí)間（月）,主要終點(diǎn)事件*發(fā)生率（%）,0,阿托伐他汀 80mg/d組22.4%,普伐他汀40mg/d組26.3%,*主要終點(diǎn)事件：死亡或主要心血管事件【心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運(yùn)重建（至少在隨機(jī)30天后發(fā)生）和卒中】,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低16%（P=0.005）,P=0.005,N Engl J Med. 2004;350:1495-1504,IDEAL研究：AMI患者阿托伐他汀強(qiáng)化他汀治療顯著降低5年主要終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),17,IDEAL研究事后分析，999例隨機(jī)分組前2個(gè)月首次MI的患者，隨機(jī)阿托伐他汀80mg（強(qiáng)化他?。┗蛐练ニ?0-40mg（標(biāo)準(zhǔn)他?。┲委?，約隨訪5年,辛伐他汀20-40mg,阿托伐他汀 80mg,Pedersen TR, et al. Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):354-9.,主要終點(diǎn)事件：全因死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運(yùn)重建和卒中,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低34%（P=0.02）,HR=0.66 P=0.02,MIRCAL研究：ACS患者早期強(qiáng)化他汀治療更早帶來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益,Schwartz GG, et al. Am J Cardiol. 2005 Sep 5;96(5A):45F-53F.,MIRACL：入院后24-96h內(nèi)啟動(dòng)阿托伐他汀 80mg，治療16周即獲得相似的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低（卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低0.8%）,CARE：入選AMI后3-20個(gè)月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個(gè)月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低1%,致死或非致死卒中（%）,隨訪時(shí)間（月）,MIRACL0.8%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)16%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.045,CARE和LIPID1.0%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.02,普伐他汀,安慰劑,安慰劑,阿托伐他汀,同為ACS患者，不同時(shí)間啟動(dòng)他汀獲益不同阿托伐他?。簱碛懈鐔?dòng)，4個(gè)月即可降低心血管事件證據(jù)的他汀,2017/11/1,ACS患者的他汀治療方案應(yīng)關(guān)注一年內(nèi)的心血管事件 “早期”“強(qiáng)化”他汀治療已被證實(shí),那么強(qiáng)化治療應(yīng)當(dāng)維持多長(zhǎng)時(shí)間？,ACS患者短期他汀治療，1-4個(gè)月獲益不明顯,1個(gè)月,4個(gè)月,Briel M, et al. JAMA.2006May 3;295(17):2046-56.,薈萃分析，入選12項(xiàng)因ACS住院后14天內(nèi)開(kāi)始他汀治療的RCT研究13024人，最少隨訪30天，評(píng)估早期他汀治療降低復(fù)合終點(diǎn)事件（死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）的效果,HR：0.93 95%CI：0.80-1.09P=0.39,HR：0.93 95%CI：0.81-1.07P=0.30,薈萃研究的分析結(jié)果顯示：ACS患者強(qiáng)化他汀6個(gè)月方可顯著降低CV事件,Hulten E, et al. Arch Intern Med.2006Sep 25;166(17):1814-21.,薈萃分析，入選13項(xiàng)因ACS住院后14天內(nèi)開(kāi)始他汀治療的RCT研究17963人，平均隨訪6個(gè)月。旨在明確早期強(qiáng)化他汀治療的效果,ACS患者早期強(qiáng)化他汀治療*前4個(gè)月未能降低心血管事件直至第6個(gè)月，方有顯著獲益該獲益持續(xù)至24個(gè)月,強(qiáng)化他汀治療*：定義為治療劑量超過(guò)美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）關(guān)于成人高膽固醇血癥診斷、評(píng)估及治療的第三次報(bào)告推薦的常規(guī)治療劑量。,PROVE IT 研究顯示ACS患者強(qiáng)化他汀6個(gè)月獲益明顯,HR（95%CI）,截尾時(shí)間,30天,90天,180天,隨訪終點(diǎn),有利于高強(qiáng)度阿托伐他汀,有利于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度普伐他汀,0.50,0.75,1,1.25,1.50,事件發(fā)生率*,危險(xiǎn)減少,阿托伐他汀,普伐他汀,17 1.9 2.2,18 6.3 7.7,14 12.2 14.1,16 22.4 26.3,高強(qiáng)度阿托伐他汀治療的獲益早在30天時(shí)就已出現(xiàn)，并持續(xù)到研究結(jié)束至6個(gè)月時(shí)，獲益已達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,主要終點(diǎn)事件：全因死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運(yùn)重建（至少在隨機(jī)30天后發(fā)生）、卒中,Cannon CP, et al. N Engl J Med.2004Apr 8;350(15):1495-504.,進(jìn)一步分析PROVE IT 獲益時(shí)間亞組：隨機(jī)分組30天時(shí)，阿托他汀即可顯著降低復(fù)合終點(diǎn)事件相對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Ray KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1405-10.,復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）,PROVE IT 獲益時(shí)間亞組：4162例PROVE IT研究入選的ACS患者,天,普伐他汀 40mg,阿托伐他汀 80mg,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低28%（P=0.046）,復(fù)合終點(diǎn)事件：死亡、心梗、復(fù)發(fā)ACS再次入院,最近發(fā)表：ACS/PCI患者長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療的療效及安全性,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,研究設(shè)計(jì),主要終點(diǎn)：1年的MACE發(fā)生率，定義為心血管死亡、自發(fā)性MI、計(jì)劃外血運(yùn)重建。自發(fā)性MI指心肌酶升高并伴有心肌缺血證據(jù),穩(wěn)定性心絞痛或ACS接受PCI治療患者*n=798,隨機(jī)分組,高強(qiáng)度他汀組：400例PCI術(shù)前阿托伐他汀80 mg，術(shù)后40mg/d，治療1年,中等強(qiáng)度他汀組：398例PCI術(shù)前無(wú)他汀治療，術(shù)后阿托伐他汀20mg/d，治療1年,1年后兩組均為20mg,* 穩(wěn)定型心絞痛占30%，STEMI占31%,阿托伐他汀80mg，于擇期PCI術(shù)前12小時(shí)服用，或于急診PCI術(shù)前與其它抗血小板藥同服,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,研究結(jié)果：與中等強(qiáng)度相比，高強(qiáng)度阿托伐他汀顯著降低ACS患者1年MACE事件,1年 MACE 發(fā)生率（%）,P=0.018,P=0.53,P=0.021,38%,40%,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,與中等強(qiáng)度相比，高強(qiáng)度阿托伐他汀顯著降低STEMI直接PCI患者1年MACE，改善LVEF,1年 MACE,1年 MACE 發(fā)生率（%）,P=0.044,1年 LVEF,LVEF（%）,P=0.047,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；MACE：主要不良心血管事件；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù),Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,研究結(jié)果：與中等強(qiáng)度相比，高強(qiáng)度阿托伐他汀顯著降低ACS患者30天 MACE 和圍術(shù)期MI,30天MACE發(fā)生率（%）,30天 MACE,圍術(shù)期MI發(fā)生率（%）,P=0.96,P=0.038,圍術(shù)期 MI*,P=0.93,P=0.042,#,* 圍術(shù)期MI定義為PCI術(shù)后心肌酶學(xué)3倍升高# 僅包括ACS擇期PCI患者,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,ACS+DM患者中，高強(qiáng)度vs中等強(qiáng)度阿托伐他汀治療比較,Liu Z, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:22-26.,ACS+DM患者高強(qiáng)度阿托伐他汀治療顯著提高LDL-C達(dá)標(biāo)率,LDL-C達(dá)標(biāo)*率（%）,*LDL-C達(dá)標(biāo)值：1.8mmol/L,Liu Z, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:22-26.,RCT研究，入選591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者，分為高強(qiáng)度他汀治療組（n=297，阿托伐他汀40mg/d）和中等強(qiáng)度他汀治療組（n=294，阿托伐他汀20mg/d）,P=0.006,P=0.003,兩組基線LDL-C（mmol/L）：3.2 VS 3.1（P=0.47）推薦所有患者進(jìn)行生活方式干預(yù)以改善致動(dòng)脈粥樣硬化血脂譜,ACS+DM患者高強(qiáng)度阿托伐他汀治療顯著降低MACE發(fā)生率,隨訪時(shí)間（月）,*MACE：包括心血管疾病相關(guān)死亡、自發(fā)性MI、計(jì)劃外血運(yùn)重建,Liu Z, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:22-26.,RCT研究，入選591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者，分為高強(qiáng)度他汀治療組（n=297，阿托伐他汀40mg/d）和中等強(qiáng)度他汀治療組（n=294，阿托伐他汀20mg/d）,ACS+DM患者，高強(qiáng)度和中等強(qiáng)度阿托伐他汀治療12個(gè)月HbA1c未升高，且兩組無(wú)顯著差異,HbA1c （%）,Liu Z, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:22-26.,RCT研究，入選591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者，分為高強(qiáng)度他汀治療組（n=297，阿托伐他汀40mg/d）和中等強(qiáng)度他汀治療組（n=294，阿托伐他汀20mg/d）,IMPROVE IT研究：針對(duì)穩(wěn)定后的ACS患者他汀+依折麥布治療1年無(wú)明顯獲益，7年絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅降低2%,IMPROVE IT研究：對(duì)于ACS患者而言，聯(lián)合治療較單藥治療，1年內(nèi)并未顯示出MACE事件的減少以及心梗再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的獲益，聯(lián)合應(yīng)用缺少對(duì)于ACS患者急性期獲益的有力支持證據(jù),IMPROVE IT,Cannon CP, et al. Engl J Med.2015 Jun 18;372(25):2387-97.,事件發(fā)生率（%）,隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,辛伐他汀單藥治療,辛伐他汀+依折麥布,HR：0.936 P=0.016,治療 7年絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅降低 2%,2016ESC-HIJ-PROPER研究：針對(duì)急性期的ACS患者他汀+依折麥布治療未帶來(lái)顯著獲益,HIJ-PROPER研究：1734例ACS患者隨機(jī)接受匹伐他汀+依折麥布或匹伐他汀單藥治療，平均隨訪3.9年，主要復(fù)合終點(diǎn)為總死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中、不穩(wěn)定性心絞痛與因缺血事件接受血運(yùn)重建。,ESC 2016,2016 ESC/EAS血脂異常管理指南他汀+依折麥布：限制重重,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,急性期ACS患者,不推薦使用,穩(wěn)定后的ACS患者,最大耐受劑量他汀治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo),阿托伐他汀強(qiáng)化治療被眾多研究證實(shí)降低ACS患者1年內(nèi)心血管事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),MIRCAL研究證實(shí)：早期強(qiáng)化阿托伐他汀治療4個(gè)月顯著降低ACS患者的主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2PROVE IT 研究顯示ACS患者強(qiáng)化阿托伐他汀治療6個(gè)月獲益明顯3,而這種獲益在研究進(jìn)行隨機(jī)分組30天時(shí)，就得以顯現(xiàn)1來(lái)自中國(guó)人群的最新研究證實(shí)ACS患者阿托伐他汀40mg強(qiáng)化治療顯著降低1年MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)40%4聯(lián)合應(yīng)用并未發(fā)現(xiàn)對(duì)ACS患者1年內(nèi)MACE事件降低的額外獲益5,Ray KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1405-10. Schwartz GG, et al. Am J Cardiol. 2005 Sep 5;96(5A):45F-53F. Cannon CP, et al. N Engl J Med.2004Apr 8;350(15):1495-504. Liu Z, et al. Ann Pharmac