內(nèi)毒素與真菌葡聚糖檢測的臨床意義

細菌內(nèi)毒素&真菌葡聚糖臨床應(yīng)用,介 紹 內(nèi) 容,細菌內(nèi)毒素真菌(1-3)-D-葡聚糖,血液感染的特點：主要是由革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和真菌的入侵導(dǎo)致的感染；感染發(fā)生率高，病原菌由外源性轉(zhuǎn)向內(nèi)源性，條件致病菌增多，多重耐藥和泛耐藥菌增多；發(fā)病急，病死率高，發(fā)病率從1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增長率為0.1%，病死率達21.0%48.0%；從SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）sepsis（膿毒癥）severe sepsisMODS（多器官功能障礙綜合癥）MOF（多器官功能衰竭）是一個連續(xù)，進行性發(fā)展的動態(tài)變化過程。,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,1、細菌內(nèi)毒素：是革蘭氏陰性菌細胞壁外膜的一個特有成分，是一種脂多糖（Lipopolysaccharides LPS）和微量蛋白（Protein）的復(fù)合物。 大腸桿菌（Escherichia coli） 沙門氏菌（Salmonella） 志賀氏桿菌 （Shigella） 銅綠假單胞菌（Pseudomonas） 奈瑟氏球菌屬 （Neisseria） 流感嗜血桿菌 （Haemophilus influenzae） 百日咳博德特氏菌（Bordetella pertussis） 霍亂弧菌（Vibrio cholerae）,一、基本概念細菌內(nèi)毒素,在醫(yī)院滅菌制劑檢驗中應(yīng)用；對注射器、輸液器等醫(yī)療器械的內(nèi)毒素檢測；在透析站和血站中的應(yīng)用；在臨床醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用,內(nèi)毒素檢測在醫(yī)院中的應(yīng)用,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,膿毒癥臨床特點,病原學(xué)：革蘭氏陰性桿菌最常見，革蘭氏陽性菌病情兇猛，真菌死亡率最高。過度炎癥反應(yīng)，符合SIRS臨床表現(xiàn)。二高一低：高代謝狀態(tài)，氧供需失平衡，糖代謝紊亂，蛋白分解增加，呈負氮平衡；高動力循環(huán)狀態(tài)(高排低阻)。臟器低灌注、低氧血癥。常導(dǎo)致頑固性休克，是MODS/MOF的主要病因。,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,（ 2001年，由五個學(xué)術(shù)團體在美國華盛頓聯(lián)合召開了國際膿毒癥會議）,膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng),一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,輸入了含有細菌的藥物、血液或者體液等。,有效的抗菌治療后，細菌崩解,二、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,（1）腸道微生物移位與內(nèi)毒素攝取增多腸粘膜屏障功能障礙，粘膜缺血、萎縮、破損、脫落造成腸內(nèi)微生物移位；機體免疫功能受損和腸粘膜免疫屏障的破壞，內(nèi)毒素移位，進入血循環(huán)；腸道微生態(tài)環(huán)境破壞，廣譜抗生素的長期應(yīng)用減少了對抗生素敏感的厭氧菌的數(shù)量，導(dǎo)致革蘭氏陰性菌大量繁殖。,（2）肝臟對內(nèi)毒素清除功能減退，大量內(nèi)毒素未經(jīng)解毒溢入體循環(huán)。（3）門體系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)門體分流，來自腸道的內(nèi)毒素繞過肝臟，進入體循環(huán)。（4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管-胸導(dǎo)管是內(nèi)毒素進入體循環(huán)的重要替代途徑。（5）外周血內(nèi)毒素滅活功能降低。,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,腸源性膿毒癥是內(nèi)外科危重患者常見的并發(fā)癥, 已成為危重患者的重要死亡原因之一,細菌被白細胞吞噬并消化，細菌死亡釋放內(nèi)毒素。Shen等人臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在10例革蘭氏陰性菌敗血癥患者中，有7例在抗生素治療后血中內(nèi)毒素明顯上升，其中2例死亡。值得注意的是，盡管死亡病例的菌血癥得到控制，但血中內(nèi)毒素則明顯升高。,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,內(nèi)毒素的釋放量：頭孢曲松頭孢他啶/環(huán)丙沙星亞胺培南阿米卡星內(nèi)毒素的釋放速率：亞胺培南頭孢他啶/環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢曲松,吳朝暉等。中國抗生素雜志，1999；24(3)：192,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素的釋放,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,在選擇抗生素時，應(yīng)考慮抗生素的作用模式和誘導(dǎo)膿毒癥休克的潛在可能性 。在數(shù)種抗生素可能具有相同抗菌活性的情況下，應(yīng)選擇較少內(nèi)毒素釋放的藥物。 如果已選擇誘導(dǎo)細絲樣細菌形成的內(nèi)酰胺類抗生素，對劑量的選擇應(yīng)慎重。病人本身狀況對藥物的選擇非常重要。除考慮抗菌藥物對病人的影響外,還應(yīng)考慮病人的免疫功能及對內(nèi)毒素的代謝能力。適時足量的使用亞胺培南是治療革蘭陰性桿菌感染的有力措施。,有效的抗菌治療后，細菌崩解,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,Sander等人的研究表明，鱟試驗法檢測結(jié)果預(yù)測膿毒血癥的敏感性為79，特異性為96。 膿毒癥血培養(yǎng)的預(yù)測值僅為15，因此用鱟試驗檢測內(nèi)毒素的方法對發(fā)燒病人是否發(fā)展成膿毒血癥的預(yù)測是一個非常有用的方法。,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,細菌性炎性疾病的鑒別診斷 ：在不明原因的炎性疾病中，內(nèi)毒素水平升高表明由細菌(尤其是革蘭氏陰性菌)引起的可能，在非細菌性疾病中，相對于臨床的嚴重程度， 內(nèi)毒素水平濃度是低的 ，在疾病的進一步發(fā)展中內(nèi)毒素水平濃度的升高可能是細菌重復(fù)感染或膿毒癥，而在嚴重的病毒性疾病中， 內(nèi)毒素水平也不會升高。監(jiān)控具有感染危險的患者：可以通過內(nèi)毒素水平監(jiān)控對有感染危險的重癥患者監(jiān)護，包括大手術(shù)后患者及器官移植，免疫抑制等患者，由于內(nèi)毒素只是在全身細菌性感染(尤其是革蘭氏陰性菌)或膿毒癥時釋放，所以內(nèi)毒素水平在監(jiān)控嚴重感染時是比CRP(C反應(yīng)蛋白)、PCT（降鈣素原）、 IL-6（白細胞介素6）、 體溫、 白細胞計數(shù)、紅細胞沉降率更好的工具。,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,G-所致膿毒癥早期鑒別診斷：早期診斷是多器官功能衰竭預(yù)防與救治的關(guān)鍵。實驗表明，血漿水平的陽性預(yù)測值頗高，有些學(xué)者提出內(nèi)毒素水平對多器官功能衰竭的監(jiān)測有預(yù)警意義，動態(tài)觀測其變化，有助于早期診斷與預(yù)防。指導(dǎo)抗生素正確使用：由G-菌導(dǎo)致的菌血癥更應(yīng)該慎重考慮如何正確合理使用抗生素，在數(shù)種抗生素可能具有相同抗菌活性的情況下，應(yīng)選擇較少內(nèi)毒素釋放的藥物。 （內(nèi)毒素釋放能力： 內(nèi)酰胺類氨基糖苷類 喹諾酮類 ）,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,病程監(jiān)控和預(yù)后： 在嚴重的細菌性感染疾病中如膿毒癥或MODS， 內(nèi)毒素水平升高的程度是炎癥活動的反映，如果炎性刺激不再存在，如在有成效的感染治療后， 內(nèi)毒素水平可在幾天內(nèi)恢復(fù)到正常參考范圍內(nèi)，可作為一種預(yù)后的良好跡象， 而對于膿毒癥或MODS患者， 內(nèi)毒素水平持續(xù)很長一段時間維持在不正常區(qū)間或持續(xù)升高，此時往往提示持續(xù)的炎癥性感染，同時也是預(yù)后不良的反映指標。,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,細菌內(nèi)毒素結(jié)果判斷,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,抗內(nèi)毒素治療,一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用,二、基本概念真菌(1-3)-D-葡聚糖,2、真菌(1-3)-D-葡聚糖 ：是大部分真菌（酵母菌和霉菌）細胞壁的主要成分；而其它微生物、動物及人的細胞都不含有這種成分。不可檢測： 隱球菌（genus Cryptococcus） 接合菌屬（Zygomycetes）：腐化米霉菌 （Absidia）、毛霉菌（Mucor）、根霉菌（Rhizopus）,生物標志物(G和GM試驗)分別被列入真菌診斷和治療的指南中國血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（第三次修訂討論稿）參照歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC/IFICG）和美國真菌病研究組（MSG）有關(guān)標準對我國原有侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則進行了再次修訂，繼續(xù)保留確診（proven）、臨床診斷（probable）及擬診（possible）的分層診斷體系，并新增加了G和GM試驗在診斷和抗真菌治療的療效判斷中的定位以及分層預(yù)防用藥標準,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用,侵襲性真菌感染（IFI）現(xiàn)狀,IFI發(fā)生率不斷增加；IFI感染病死率很高；IFI診斷困難及漏診情況嚴重。,美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用,中國感染與化療雜志2008 年7 月20 日第 8 卷第4 期,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用,美國四大醫(yī)療中心做的一項回顧性研究,死亡率(%),診斷延遲時間(d),Garey KW et al. Clin Infect Dis 2006, 43:2531 .,微生物學(xué)標準 :,（1）痰或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈霉菌（2）鼻竇抽取液直接鏡檢或細胞學(xué)檢查，或培養(yǎng)呈霉菌陽性；（3）痰或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢或細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)霉菌或隱球菌；（4）支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或2份以上的血液樣品呈曲霉菌抗原（半乳甘露聚糖檢測、GM試驗）陽性；（5）血液中(1,3)-D葡聚糖檢測（G試驗）陽性；（6）血中隱球菌抗原陽性；（7）無菌體液中經(jīng)直接鏡檢或細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)真菌；（8）未留置尿管的情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)均呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型；（9）血培養(yǎng)呈酵母菌陽性；（10）肺部異常，與下呼吸道感染相關(guān)的標本中（血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等）多次培養(yǎng)無任何致病細菌。,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用,真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床價值,早期診斷:先于臨床診斷平均4天敏感性和特異性:確診和高度疑似的感染病例單次陽性的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%、82%、40%和100%。兩次陽性的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為60%、93%、50%和95%。,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用,早期診斷：侵襲性真菌感染增多且復(fù)雜，早期癥狀無特異性，往往被原發(fā)病掩蓋，病程長，發(fā)現(xiàn)較晚，死亡率高。因此對深部真菌感染治療成敗的關(guān)鍵在于早期診斷。指導(dǎo)用藥：快速確定真菌感染后，選擇好治療方案,有針對性使用抗真菌類藥物。為臨床選用副作用小，療效高，價格適宜的藥物提供準確的依據(jù)。評價效果：應(yīng)用抗真菌藥物后，定期檢測血漿中葡聚糖濃度變化，評價選用藥物的有效性。監(jiān)護病程：監(jiān)護深部真菌感染易感人群的病發(fā)狀態(tài)。動態(tài)觀察：易感人群，監(jiān)測臨床療效。,真菌(1-3)- -D-葡聚糖結(jié)果判斷,二、真菌(1-3)-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用,細菌內(nèi)毒素測定試劑盒（動態(tài)濁度法）的臨床應(yīng)用,1、假陽性因素：污染：操作環(huán)境及操作過程中污染，可能造成假陽性；藥物：應(yīng)用某些抗生素如-酰胺內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等患者；多糖：葡聚糖（10pg,Tn1）能激活試劑旁路（G途徑），當葡聚糖含量過高，處理液不能全部處理時，常規(guī)的內(nèi)毒素實驗也呈陽性；蛋白質(zhì)：陽離子蛋白如溶菌酶、核糖核酸酶A及人免疫球蛋白G均能與內(nèi)毒素形成細菌內(nèi)毒素蛋白復(fù)合體，對細菌內(nèi)毒素有顯著的屏蔽作用而影響測定細菌內(nèi)毒素的結(jié)果。此外，血紅蛋白與LPS結(jié)合可改變LPS的一些物理特性，從而增加LPS的生物學(xué)活性及LPS與LAL的作用。人血紅蛋白、球蛋白、抗凝血酶均可以造成假陽性結(jié)果。2、假陰性因素：離子：離子對內(nèi)毒素測定結(jié)果影響很大。一方面，高濃度的離子會引起內(nèi)毒素的聚集，使內(nèi)毒素不易解聚；另一方面，試劑中的C因子必須在二價陽離子的參與下才能被激活形成活化C因子，當溶液中存在維生素、添加劑、右旋糖酐-40、抗凝血劑時，可能干擾試劑形成凝膠。,1、假陽性因素（G試驗）：污染（故試驗應(yīng)采用無熱原試管、槍頭和蒸餾水等）；利用纖維膜進行血液透析患者；紗布或其他醫(yī)療物品（外科手術(shù)）中含有葡聚糖；某些品牌的靜脈制劑（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白）；某些細菌敗血癥患者（尤其是鏈球菌敗血癥）；某些疾病導(dǎo)致病人自身丙種球蛋白增高；使用多糖類抗癌