癌痛教學(xué)查房

疼痛規(guī)范化治療護(hù)理查房,腫瘤內(nèi)科 徐夢(mèng)瑩,癌痛的現(xiàn)狀,癌癥疼痛的發(fā)生率為60%左右40%輕度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛 癌痛是最令人畏懼的癥狀癌癥在診斷時(shí)，50%的有疼痛癥狀在治療過程中，30%的有疼痛癥狀在癌癥終末期，90%的經(jīng)歷過疼痛,癌痛的特征,癌痛（Cancer Pain）的定義：由于癌癥本身及癌癥診療過程中所引起的疼痛癌痛是一種機(jī)制獨(dú)特而復(fù)雜的慢性疼痛患者常常表現(xiàn)為痛覺過敏或痛覺超敏在外界刺激下可能引發(fā)“爆發(fā)痛”,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1：疼痛的評(píng)估 2：WHO癌癥三階梯止痛 3：阿片類藥物的不良反應(yīng)及處理 4：癌痛患者規(guī)范化治療的護(hù)理,癌痛的評(píng)估,疼痛評(píng)估的原則,“金標(biāo)準(zhǔn)”-患者的主訴詢問詳盡的疼痛病史仔細(xì)的體檢精神狀態(tài)和有關(guān)社會(huì)心理因素量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估,疼痛,觀察評(píng)估： 心理狀態(tài) 疼痛,疼痛,疼痛的部位、性質(zhì)、程度,疼痛加重和減輕的因素,影響疼痛表達(dá)因素,疼痛對(duì)睡眠、進(jìn)食、活動(dòng)的影響,疼痛評(píng)估方法,數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（numerical rating scale，NRS）簡(jiǎn)易主訴描述量表（verbal rating scale，VRS)視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）臉譜法（Wong-Baker),疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估工具,周某某男66歲,小學(xué)文化農(nóng)民已婚,一般資料,不管我是今天死也好，明天死也好，你們要幫我把痛止住，我沒有其他要求。,現(xiàn)病史,患者因“大便習(xí)慣改變半年，伴肛門停止排便8天”在上海解放軍85醫(yī)院于2014-01-16行“乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)后病理示：乙狀結(jié)腸腺癌，潰瘍型，癌細(xì)胞浸潤(rùn)漿膜層，可見脈管癌栓，淋巴結(jié)2枚陰性，切緣陰性（病理號(hào)：140610）。術(shù)后患者前往嘉興二院行11周期全身化療，具體用藥是：艾恒145mg d1+5-Fu0.625 d1+CF0.6 d1+5-Fu0.625 3.75 civ（46h），化療過程順利，末次化療時(shí)間是2014年7月。之后患者門診定期復(fù)查，,現(xiàn)病史,2015年9月起發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，在嘉興二院行左鎖骨上淋巴結(jié)針吸：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，傾向鱗癌（病理號(hào)：L201500285）。患者自行放棄進(jìn)一步治療。2016年8月在家屬勸說下前往嘉興二院再次住院治療，予全身化療3周期（具體方案不詳）后評(píng)估，考慮疾病進(jìn)展，患者再次拒絕進(jìn)一步化療。3月前患者感左下肢疼，考慮結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移壓迫坐骨神經(jīng)所致，目前予氨酚羥考酮緩釋片330mg q6h po止痛，自述止痛效果不佳，為進(jìn)一步止痛治療，門診擬“結(jié)腸惡性腫瘤”收治入院。,其他,既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，50余年前有血吸蟲病治療史；否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)其他手術(shù)史家 族 史: 父母已故，死因不詳，有3位姐姐，2位姐姐有腸癌病史，現(xiàn)服藥治療?；?育 史: 24歲結(jié)婚，育有1子，兒子及配偶均健康。個(gè) 人 史: 出生并長(zhǎng)期居住予嘉善縣，農(nóng)民，小學(xué)文化，吸煙史：有吸煙史50余年，約5支/天，否認(rèn)飲酒史。,入院資料,2-25入院T37.1，P74次/分，R20次/分，BP134/88mmhg患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，精神好，情緒焦慮，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，檢：腹軟，無壓痛反跳痛及肌衛(wèi)，訴感左側(cè)大腿及腰部酸痛，評(píng)3分，予改用奧施康定片1片q12h口服，入院予完善相關(guān)檢查，抗焦慮補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)護(hù)肝中藥抑瘤等對(duì)癥治療。ADL75分，高危跌倒墜床5分，高危壓瘡評(píng)分19分,病情發(fā)展,3-1 予唑來膦酸針靜滴3-2 有2次感全身不適，予異丙嗪針25mg，im后好轉(zhuǎn)。,檢驗(yàn)檢查情況,B超示：左頸部、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大胸部CT示：左肺上葉纖維灶。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移瘤待排，請(qǐng)結(jié)合臨床。左側(cè)胸腔積液。 肝硬化；膽囊結(jié)石。腹膜后結(jié)構(gòu)不清伴多發(fā)淋巴結(jié)腫大；兩側(cè)腎周筋膜增厚。腰1椎體骨質(zhì)破壞，轉(zhuǎn)移瘤考慮。,體溫變化,患者爆發(fā)痛情況,鹽酸羥考酮緩釋片用藥情況,3-4情況,患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，精神軟，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，檢：腹軟，無壓痛反跳痛及肌衛(wèi)，訴感左側(cè)大腿及腰部酸痛，評(píng)2分，體溫仍偏高。ADL75分，高危跌倒墜床5分，高危壓瘡評(píng)分19分,護(hù)理診斷,疼痛：予腫瘤壓迫神經(jīng)有關(guān),焦慮：與疼痛有關(guān),潛在并發(fā)癥：阿片類藥物中毒,體溫過高：與腫瘤壞死物質(zhì)吸收有關(guān),知識(shí)缺乏：與文化程度低有關(guān),護(hù)理措施,疼痛：予腫瘤壓迫神經(jīng)有關(guān) 1：觀察患者疼痛發(fā)作的時(shí)間、頻率、部位、性質(zhì)、程度，觀察藥物的療效。2：按醫(yī)囑給予藥物止痛。3：做好疼痛相關(guān)宣教，告知藥物的作用、副作用。4：囑家屬陪伴，給予患者聽收音機(jī)等轉(zhuǎn)移患者注意力。5：醫(yī)護(hù)人員查房巡視病房時(shí)多關(guān)心病人。3-4患者疼痛評(píng)分2分，爆發(fā)痛沒有。,護(hù)理措施,焦慮：與疼痛發(fā)作有關(guān) 1：觀察患者情緒變化2：按醫(yī)囑給予抗焦慮藥物（口服奧氮平）。3：做好止痛治療。4：囑家屬陪伴。5：醫(yī)護(hù)人員查房巡視病房時(shí)多關(guān)心病人。3-4患者基本情緒穩(wěn)定，疼痛時(shí)有焦慮發(fā)作。,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：阿片類藥物中毒1：觀察患者神志、意識(shí)、呼吸、瞳孔變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理2：3：3-4患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。,護(hù)理措施,體溫過高：與腫瘤壞死物質(zhì)吸收有關(guān) 1：觀察體溫、血常規(guī)、CRP變化2：體溫高時(shí)按醫(yī)囑給予物理降溫3：出汗多時(shí)及時(shí)擦干，更換干凈衣被，防止受涼。3-4患者體溫仍偏高，血常規(guī)檢查均正常,護(hù)理措施,知識(shí)缺乏：與文化程度低有關(guān)1：介紹疾病及癌痛規(guī)范化治療相關(guān)知識(shí)2：告知阿片類藥物的用法及作用3：4：5：3-4患者對(duì)疾病及疼痛知識(shí)有一定了解，能按時(shí)服藥止痛藥，爆發(fā)痛時(shí)能及時(shí)告知醫(yī)生護(hù)士并配合服藥止痛,WHO癌癥三階梯止痛,世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則,口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),口服給藥,簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥WHO（世界衛(wèi)生組織）和EAPC（歐洲姑息治療學(xué)會(huì)）推薦口服給藥是癌痛治療的首選給藥途徑,按時(shí)給藥,疼痛 給藥 q12h給藥,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,按時(shí)給藥,PRN給藥方案,按需給藥,疼痛三階梯療法,疼痛護(hù)理措施,個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量，應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是恰當(dāng)?shù)膭┝亢线m的劑量既使疼痛得到很好的控制，又能避免許多藥物副作用從小劑量開始給藥，逐步增加劑量直到疼痛明顯得到有效緩解,注意具體細(xì)節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量,止痛效果的評(píng)價(jià),疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)一：睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無疼痛 站立活動(dòng)時(shí)無疼痛疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)二： “3個(gè)3的標(biāo)準(zhǔn)”，即依據(jù)0-10分?jǐn)?shù)字評(píng)分法，評(píng)估疼痛強(qiáng)度3分；24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)3次；24小時(shí)內(nèi)需要藥物解救的次數(shù)3次。,阿片類藥物的不良反應(yīng)及處理,阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防和處理,惡心嘔吐,發(fā)生率：30%特點(diǎn)：因服藥初期興奮嘔吐中樞所致，一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療：在處方阿片類藥物的同時(shí)給于止吐藥護(hù)理：指導(dǎo)、宣教、觀察,便秘,發(fā)生率：90%及以上特點(diǎn)：不隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而耐受預(yù)防及治療：維持足夠液體及足夠膳食纖維攝入適當(dāng)增加活動(dòng)量