機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,咸寧市中心醫(yī)院同濟(jì)咸寧醫(yī)院ICU 李星,概要,機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的需求機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥鎮(zhèn)靜的實(shí)施方法如何進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估應(yīng)注意的問(wèn)題,機(jī)械通氣的目的,以下原因使機(jī)械通氣達(dá)不到目的,1、疼痛2、焦慮3、躁動(dòng)4、譫妄5、睡眠剝奪6、人機(jī)對(duì)抗7、不配合治療,機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的,1、減輕患者焦慮、躁動(dòng)、甚至譫妄，改善睡眠，保持正常睡眠覺醒周期，并誘導(dǎo)遺忘，消除其對(duì)病痛的記憶2、消除或減輕患者的軀體不適感，使患者耐受氣管插管，預(yù)防患者自己拔管3、有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的,4、抑制呼吸中樞的呼吸驅(qū)動(dòng)力，使機(jī)械通氣與患者的自主呼吸同步5、降低代謝率，減少組織氧耗，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)6、減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害,睡眠障礙,睡眠是人體不可或缺的生理過(guò)程。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能睡眠障礙的類型包括1)失眠2)過(guò)度睡眠3)睡眠-覺醒節(jié)律障礙,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,焦慮,一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)50以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。,躁 動(dòng),是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài),躁 動(dòng),躁動(dòng)在ICU病人中非常普遍,46.1%,70.8%,躁動(dòng)明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率,躁 動(dòng),躁動(dòng)明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率,譫妄,是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀,有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng),機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的適應(yīng)征,鎮(zhèn)靜時(shí)的氧耗顯著降低,機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的目的,便于臨床治療易于呼吸機(jī)同步、減少意外(拔管),機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的目的,便于臨床治療易于呼吸機(jī)同步、減少意外(拔 管),46/(426)氣管插管意外拔除,意外拔管,鎮(zhèn)靜的方法,在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前應(yīng)盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動(dòng)等癥狀的原因.盡可能采用非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法）祛除或減輕一切可能的影響因素.在此基礎(chǔ)之上，開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療,靜脈麻醉藥的臨床應(yīng)用史,ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶芬太尼 舒芬太尼氟哌利多 安定咪唑安定 異丙酚右美托咪定使用最廣泛的藥物：苯二氮卓類藥物異丙酚,鎮(zhèn)靜治療,保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。目前尚無(wú)藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。,鎮(zhèn)靜治療,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,如何進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估,疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)：ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過(guò)度”與“不足”都可能給病人帶來(lái)?yè)p害。需要對(duì)重癥病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。,疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。,疼痛評(píng)估,語(yǔ)言評(píng)分法(VRS)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。,疼痛評(píng)估,面部表情評(píng)分法：（FPS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍,鎮(zhèn)靜評(píng)估,定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。,鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估,Ramsay評(píng)分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,Ramsay 評(píng)分,清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)示意圖,注意事項(xiàng),嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用藥制定鎮(zhèn)靜方案、鎮(zhèn)靜評(píng)估，避免過(guò)度用藥每日喚醒盡早脫機(jī)加強(qiáng)教育,ICU常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。缺點(diǎn)：呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱，部分病人還可引起幻覺、加重?zé)┰辍３Ｓ盟幬铮簡(jiǎn)岱?、芬太尼、舒芬、瑞芬?ICU常用鎮(zhèn)靜藥物,1.苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量 。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個(gè)體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢 。苯二氮卓類藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生 。ICU常用為咪唑安定、氯羥安定及安定。競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑氟馬西尼 。,機(jī)械通氣病人連續(xù)靜脈注射鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量,藥物.負(fù)荷量(mg/kg). .維持量(mg/kg/h）咪唑安定.0.02-0.2.0.02-0.1異丙酚.0.005-0.01.0.2