手術(shù)麻醉后精神障礙

手術(shù)麻醉后精神障礙,手術(shù)麻醉后患者出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙 (ND),表現(xiàn)形式發(fā)生的可能機(jī)制發(fā)生率與影響因素防治,術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)（postoperative acute confusional state） 術(shù)后譫妄（postoperative delirium） 術(shù)后認(rèn)知障礙（postoperative cognitive dysfunction） 術(shù)后急性腦衰竭（postoperative acute brain failure） 術(shù)后器質(zhì)性腦綜合征（postoperative organic brain syndrome） 術(shù)后毒性精神病（postoperative toxic psychosis）等 術(shù)后精神障礙（postoperative mental state changes）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運動行為等方面的紊亂。,術(shù)后急性精神障礙定義,表現(xiàn)形式,煩躁：手術(shù)麻醉后早期 (麻醉清醒至數(shù)小時)患者出現(xiàn)的嗜睡、躁 動、激越 、定向障礙，可能主要與麻醉藥、肌松藥的殘留作用以及術(shù)后疼痛、尿潴留、胃膨脹、引流管、體位、缺氧、低血壓及麻醉藥(如嗎啡)或其他藥物引起的瘙癢等有害刺激有關(guān) 譫 妄：多發(fā)生在術(shù)后27d 認(rèn)知功能障礙：屬麻醉完全清醒后所出現(xiàn)的神經(jīng)精神障礙，可發(fā)生在麻醉后3d1周或36個月) 反應(yīng)性精神?。喊l(fā)生在麻醉后數(shù)分鐘至1周發(fā)病,發(fā)生的可能機(jī)制,神經(jīng)、生理假說研究者認(rèn)為術(shù)后神經(jīng)精神改變是由于麻醉過程中一些單獨或復(fù)合因素(如過度通氣、低血壓、缺氧等對神經(jīng)生理產(chǎn)生不良影響的結(jié)果。,發(fā)生的可能機(jī)制,神經(jīng)遞質(zhì)假說：其主要觀點是因手術(shù)應(yīng)激、麻醉藥物改變了腦內(nèi)兒茶酚胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的合成、分泌、攝取諸過程，導(dǎo)致各遞質(zhì)效應(yīng)之間的平衡紊亂。,發(fā)生的可能機(jī)制,基因假說：載脂蛋白E基因的e4等位基因和淀粉樣前蛋白表達(dá)異常是老年性癡呆的危險因素，可加速正常年齡患者認(rèn)知功能下降。手 術(shù)麻醉后可引起載脂蛋白E基因的e4等位基因和淀粉樣前蛋 白也有異常表達(dá)，而這些基因表達(dá)的改變可能導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)精神改變。,發(fā)生的可能機(jī)制,其他：麻醉還可引起中樞血清素儲存短缺、褪黑素減少以及海馬糖皮質(zhì)激素受體減少等，這些改變亦可導(dǎo)致認(rèn)知功能受損。,發(fā)生率,手術(shù)麻醉后ND 的發(fā)生率各家報道不一，其發(fā)生率為8 78%，有的報道更高，如心臟手術(shù)后可高達(dá)100%。目前的觀點認(rèn)為，ND發(fā)生率的高低除了手術(shù)應(yīng)激、麻醉藥物引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能變化外，圍術(shù)期的許多因素和環(huán)節(jié)(如術(shù)前疾病、術(shù)后疼痛、術(shù)中使用物品、年齡、心理因素、缺氧、缺血、術(shù)前用藥以及環(huán)境改變等)都有影響。,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院SICU1999年11月至2002年3月期間年齡65歲術(shù)后老年病人380例，不包括神經(jīng)外科、肝硬化門脈高壓手術(shù)及老年性癡呆病人。,影響因素,麻醉因素：麻醉藥物常是人們關(guān)注的重點。 有人認(rèn)為，短效麻醉藥物的出現(xiàn)，使患者術(shù)后迅速清醒，疼痛的刺激環(huán)境的改變，使手術(shù)麻醉后ND發(fā)生率上升。有文獻(xiàn)報道，極低濃度的麻醉藥可引起手術(shù)麻醉后神經(jīng)精神變化等。,麻醉用藥可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，術(shù)前藥如抗膽堿藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷與術(shù)后精神障礙的發(fā)生有關(guān)。但也有一些研究發(fā)現(xiàn)，ND的發(fā)生與麻醉、鎮(zhèn)靜藥的血中濃度并無一致性。所以，麻醉藥物是否是ND發(fā)生的主要原因尚未定論。,影響因素,其次是麻醉方法，不少人認(rèn)為全身麻醉可能增加術(shù)后早期神經(jīng)精神異常的發(fā)生率。但在對一組年齡7O歲的股骨頸骨折術(shù)后4d ND的發(fā)生情況分析顯示，麻醉方法對其發(fā)生率并無明顯影響。再就是麻醉管理水平，術(shù)中長時間的過度通氣、低血壓、低血紅蛋白水平(或過度血液稀釋)，或麻醉過淺、過深等可影響ND的發(fā)生。,影響因素,影響因素,手術(shù)因素：通常來說，神經(jīng)外科患者術(shù)后 ND發(fā)生率最高，其次是心血管手術(shù)，非心臟手術(shù)相對較低。骨科手術(shù)患者高于其他非心血管外科手術(shù)，而腔鏡手術(shù)患者又高于常規(guī)手術(shù)。,心臟外科術(shù)后ND 是目前心臟外科的難點之一，體外循環(huán)CPB術(shù)后第1周 3O83%甚至100%的患者有神經(jīng)精神障礙，術(shù)后幾個月至幾年仍有 1O3O%的患者仍有可測量的認(rèn)知障礙，部分患者癥狀可持續(xù)1年以上。,影響因素,體外循環(huán)手術(shù)尤其是冠脈搭橋，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率非常高，與體外轉(zhuǎn)流時間，低溫、非搏動性血流擾亂血流代謝匹配，復(fù)溫速率，以及腦部氣栓有關(guān)。 骨科大手術(shù)術(shù)后精神障礙發(fā)生率也相當(dāng)高，可能與脂肪栓塞有關(guān)。,影響因素,腔鏡手術(shù)微創(chuàng)，可減輕患者的痛苦、縮短住院時間，但其除了具有開刀手術(shù)的并發(fā)癥以外，還增加了氣栓發(fā)生的危險性，微小的氣栓可導(dǎo)致術(shù)后ND。有學(xué)者用經(jīng)食道多普勒技術(shù)連續(xù)監(jiān)測腔鏡手術(shù)時氣栓的發(fā)生情況，以右心腔出現(xiàn)氣泡為診斷依據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腔鏡手術(shù)氣栓的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨床診斷率，在監(jiān)測的16例患者中有11例 出現(xiàn)氣栓，其中5例發(fā)生在氣腹注氣時，6例發(fā)生在膽囊切除時。,影響因素,影響因素,術(shù)前疾?。盒g(shù)前患者合并糖尿病、甲亢、冠心病、慢性心衰、中風(fēng)、慢性肝病、腎臟疾病、酒精過量(每天200m1)以及術(shù)前水電解質(zhì)紊亂等，將增加手術(shù)麻醉后 ND的發(fā)生率。,圍術(shù)期生理變化 術(shù)中因素：低氧血癥、低血壓、大量出血、輸血、過度通氣致PaCO2分壓過低、低溫體外循環(huán)等。 術(shù)后因素：術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、感染、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、以及營養(yǎng)不良等。,影響因素,影響因素,年齡因素：各科手術(shù)的對照觀察顯示，隨著年齡增加，ND的發(fā)生率呈增加趨勢。6O歲以上的心臟手術(shù)患者，術(shù)后ND的發(fā)生率是年輕人的4倍，兒童很少見。在非心臟手術(shù)也有類似的情況。,AGE65歲老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率是年輕病人的2-10倍。Seymour等研究顯示， AGE75歲的術(shù)后老年病人精神障礙的發(fā)生率比年齡在6575歲的病人高3倍。,影響因素,影響因素,心理因素：手術(shù)對患者是一種嚴(yán)重的心理應(yīng)激，絕大多數(shù)的患者對手術(shù)懷有恐懼感。有人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前73的患者有恐懼感，62害怕麻醉，45害怕手術(shù)，23害怕術(shù)后不能清醒，16害怕術(shù)中疼痛，5害怕術(shù)后疼痛?；颊咦≡汉螅捎谏瞽h(huán)境的改變和工作、家庭聯(lián)系的暫時中斷，特別是對自身疾病的種種猜疑，擔(dān)心手術(shù)后不能堅持工作和喪失勞動力，對腫瘤根治性手術(shù)的效果悲觀失望等。這些因素加重了患者的思想和心理負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致心理 障礙，也將增加 ND的發(fā)生率。,環(huán)境因素不良的術(shù)后環(huán)境可影響病人的睡眠質(zhì)量，甚至可造成病人的精神恐懼。Wilson報道，術(shù)后精神障礙發(fā)生率ICU病房比普通病房2-6倍。,影響因素,影響因素,其他因素：手術(shù)時間過長( 10h )、輸血4個單位或輸液超過5000ml、術(shù)后的高血糖以及鈉、鉀水平的改變和某些抗生素、H 一受體阻滯劑、受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥等，可以增加ND的發(fā)生率。,術(shù)后精神障礙通常發(fā)生在手術(shù)后4天之內(nèi)，夜間容易發(fā)作。主要表現(xiàn)在意識、認(rèn)知及精神運動異常等方面。病人意識障礙，思維進(jìn)行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差， 70%的病人可出現(xiàn)錯覺和幻覺。,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后精神障礙可分為： 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運動極度增強(qiáng)； 2. 抑郁型 表現(xiàn)為對刺激的反應(yīng)下降和退怯行為； 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動。,臨床表現(xiàn),精神量表測試對精神狀態(tài)的診斷非常有幫助。精神紊亂評估方法（Confusion Assessment Method，CAM）是基于DSM-R標(biāo)準(zhǔn)，廣泛用于術(shù)后精神障礙的研究。另外還有一些適用于ICU病人的精神量表，如ICU精神錯亂評估法（CAM-ICU）及ICU譫妄篩選檢查表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）等。,精神量表測試,CT、MRI、EEG、動態(tài)EEG實驗室檢查：血漿尿素、葡萄糖、電解質(zhì)、肝功能、動脈血氣分析、血常規(guī)，尿、血和痰液細(xì)菌培養(yǎng)。心電圖、胸片、腹部超聲等，以便排除重要臟器功能損害引起的精神異常。,輔助檢查,預(yù)防,ND的發(fā)生機(jī)制尚未闡明，治療亦缺乏特異性手段，而重在預(yù)防。 加強(qiáng)心理護(hù)理：心理護(hù)理可減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和恐懼感，減少患者的陌生感，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于減少ND的發(fā)生。,預(yù)防,術(shù)前疾病或病理生理紊亂(內(nèi)環(huán)境)的治療和糾正，如腎移植患者的透析、糖尿病患者血糖的控制、水電解質(zhì)紊亂的糾正等，可減少ND的發(fā)生。,預(yù)防,合理選擇：麻醉用藥術(shù)前用藥減少抗膽堿能藥物(如東莨菪堿)和安定類藥物的使用量，麻醉中減少神經(jīng)安定類的用量。采用不同麻醉方式的復(fù)合，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、適當(dāng)控制麻醉深度、保持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定以及麻醉結(jié)束后，盡量讓患者自然清醒等措施，可減少ND的發(fā)生。,預(yù)防,重視術(shù)前、術(shù)后早期的氧療和鎮(zhèn)靜：文獻(xiàn)報道，從術(shù)前日開始，每晚給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物，可明顯減少手術(shù)麻醉后ND 的發(fā)生率。,預(yù)防,術(shù)后保持居住房間安靜。盡快恢復(fù)定向力以及認(rèn)知功能。減少制動、早期活動，盡可能避免身體約束。應(yīng)避免應(yīng)用對意識、呼吸有影響的苯二氮卓類藥物和苯巴比妥類安眠藥物，對已用安定劑或巴比妥類藥物的患者，不要急速減量或驟停該類藥物，必須緩慢減量，否則可使譫妄加劇。使用眼鏡或助聽器改善患者視覺和聽覺障礙。避免剝奪患者睡眠。多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流。,預(yù)防,預(yù)防性藥物治療：在老年患者預(yù)防性使用褪黑素，可減少ND的發(fā)生，但效果不理想。,一般性治療：包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。,治療,藥物治療：如果患者經(jīng)非藥物治療措施不能控制其激動興奮癥狀，則選用藥物治療。藥物首選是氟哌啶醇（haloperidol)?？煽诜?、肌注和靜注。一般0.5mg-1.0mg im 或iv，觀察30分鐘60分鐘，如果需要還可以重復(fù)。一般到病人激動興奮明顯減輕或消失。雖然有最大劑量1000mg報道，但最大劑量沒有確定。副作用是心電圖QT間期延長。,防治,利培酮（維斯通）0.5mg bid po。苯二氮唑類和巴比妥類慎用。該藥要小心應(yīng)用，因為可以加重或延長譫妄癥狀。同時有反常興奮、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等副作用。做為二線藥物應(yīng)用。但是對由于鎮(zhèn)靜藥或酒精戒斷引起的譫妄可以選用。該類藥中可以用勞拉西泮（Lorazepam)，中效鎮(zhèn)靜催眠藥，0.5-1.0mg po，必要時每