臨床難愈創(chuàng)面處理

臨床難愈性創(chuàng)面的處理,報告人: 高前珍滁州市第一人民醫(yī)院普外三科2017.6.29,定義：無法通過正常有序而及時的修復過程達到解剖和功能上的完整狀態(tài)的傷口。臨床上各種原因的創(chuàng)面接受超過1個月治療未能愈合，也無愈合傾向者。病因復雜：靜脈功能不全、周圍血管性疾病、全身性疾病、外傷瘢痕、感染等。,臨床難愈性創(chuàng)面概況,滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無感染有無死腔或者竇道,選擇敷料時應考慮的因素,通過傷口的全面評估，可以局部判斷該傷口是否能夠如期愈合。如果預期傷口能夠順利愈合，這種傷口稱為簡單傷口。,傷口床的準備,如果預期有各種不確定因素影響傷口的愈合，這種傷口稱為復雜傷口。傷口處理的目的和過程：復雜傷口 簡單傷口 促進傷口愈合 這一過程稱為傷口床準備,傷口床的準備,傷口床的準備：為了加速自體愈合或增強其他治療手段療效而進行的傷口管理。這一概念是2000年由一位美國學者提出，它為難愈傷口提供了一種系統(tǒng)的、有步驟的治療方法。作為一個完整的傷口準備過程：清創(chuàng)、抗感染、滲液的管理和傷口邊緣的處理，即按照TIME原則來處理。,傷口床準備,T = 傷口組織的評價和組織壞死、組織缺損的處理。I = 控制感染或炎癥。M = 保持傷口的濕潤平衡。E = 促進傷口邊緣的上皮化進程。,傷口管理的原則（TIME）,在這一步驟中，需評估非存活組織和傷口特性，同時進行清創(chuàng)。傷口清創(chuàng)是基本的處理原則，只有將壞死組織和腐肉清除干凈，才能使肉芽組織順利生長。清創(chuàng)方法: 外科清創(chuàng)或銳利刀片、保守的外科清創(chuàng)、酶、自溶清創(chuàng)、機械清創(chuàng)（干或濕的敷料）、化學性清創(chuàng)（含碘產(chǎn)品等）、生物/寄生蟲清創(chuàng)（蟲卵）。,T = 軟組織的處理,傷口感染是影響傷口愈合的重要因素和障礙。根據(jù)傷口內(nèi)細菌數(shù)量，把細菌在傷口內(nèi)的侵襲的過程分為以下幾步：污染：有非復制細菌，不影響愈合。定植：有可復制微生物，沒有引起宿主反應。嚴重定植：愈合過程受影響。滲出增加等感染：紅、腫、熱、痛、膿性液、惡臭。,I = 感染/炎癥的控制,促進傷口愈合就要保持傷口適宜的濕潤環(huán)境，這是濕性愈合理論的重要核心內(nèi)容。處理的目標：促進傷口的濕潤平衡，選擇適合的敷料能對滲液進行有效管理，可以在傷口表面保持一定的濕度，還可控制水分的吸收和蒸發(fā)。,M = 濕潤平衡,傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。肉芽過度增生，也會影響上皮化。變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。,E = 傷口邊緣,3-4期壓力性損傷輸液外滲糖尿病足靜脈性下肢潰瘍動脈性下肢潰瘍其他傷口,臨床常見的難愈傷口,NPUAUEPUAN2014年出版國際壓瘡指南2016年04月13日更新壓瘡指南部分內(nèi)容,關(guān)于壓瘡指南,引言近年來，國內(nèi)外對壓瘡相關(guān)概念提出了許多新的理解和看法，2016年4月美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）對壓瘡的定義及分期進行了重新的界定。近期華西醫(yī)學發(fā)表了一篇2016NPUAP壓瘡指南更新的解讀，本文分享該指南解讀的主要內(nèi)容。,1 壓瘡指南的更新1.1NPUAP 將“壓瘡”這一術(shù)語改為“壓力性損傷”；1.2 在壓瘡分期系統(tǒng)中用阿拉伯數(shù)字（1、2、 3）代替羅馬數(shù)字（、）；1.3將“可疑深部組織損傷”中的“可疑”一詞去除；1.4將醫(yī)療設備相關(guān)壓力損傷和黏膜壓力性損傷納入壓力性損傷的范疇。,2 壓瘡的最新定義及更改原因 2016年最新壓瘡指南將壓瘡更名為壓力性損傷，指出其是發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織條件的影響。,NPUAP 在壓力性損傷（壓瘡）分期中，之所以將“壓瘡”這一術(shù)語改為“壓力性損傷”，是因為“壓力性損傷”這一術(shù)語能準確地描述完整、潰爛的皮膚損傷。先前的分期系統(tǒng)中，期壓瘡和深部組織損傷描述為局部組織損傷，表皮完整，而其他分期中卻描述為開放性潰瘍。若將壓瘡的每個階段損傷定為“壓瘡”會導致觀念混亂。,3壓瘡最新分期的定義1期壓力性損傷 指壓時紅斑不會消失，局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺、溫度和硬度變化可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。,2期壓力性損傷 部分真皮層缺損，傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。在不良的環(huán)境中，骶尾骨、足跟等處受剪切力的影響通常會導致 2 期壓力性損傷。該期應與潮濕相關(guān)性皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）鑒別。,3期壓力性損傷 皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在無皮下脂肪組織的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）則呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。,4 期壓力性損傷 全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)常可見。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。,不明確分期的壓力性損傷 全層組織被掩蓋和組織缺損。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或足跟存在不明確分期的壓力性損傷，當焦痂干燥、附著（貼壁）、完整、無紅斑或波動感時不應將其去除。,深部組織壓力性損傷 皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化。深膚色人群中變色可能會有不同。在骨隆突處強烈的壓力和（或）持續(xù)的壓力和剪切力會致使該損傷的出現(xiàn)。傷口可能會迅速發(fā)展，呈現(xiàn)真正的組織損傷，經(jīng)過處理后或可能無組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu)，表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）。,4 對壓瘡分期“ 可疑深部組織損傷”重新定義的原因分析 在臨床上當出現(xiàn)局部皮膚完整但顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或出現(xiàn)導致充血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷的癥狀，便診斷為可疑深部組織損傷，必須要在完成清創(chuàng)后才能準確分期。,但如果患者處于1期壓力性損傷階段，局部組織表皮完整，只出現(xiàn)紅斑，指壓紅斑不消失，與周圍組織比較，感覺、溫度和硬度發(fā)生變化，當淤血損傷進一步加重，顏色變深，出現(xiàn)紫色或褐紅色時表明發(fā)展為深部組織損傷。,黏膜壓力性損傷和設備相關(guān)壓力性損傷納入了壓力性損傷的范疇及原因分析5.1黏膜壓力性損傷 黏膜壓力性損傷是醫(yī)療設備使用在黏膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進行分期，所以將其統(tǒng)稱為黏膜壓力性損傷。,5.2設備相關(guān)壓力性損傷 設備相關(guān)壓力性損傷是醫(yī)療設備在使用過程中為達到治療效果在局部組織所造成的損傷。從臨床上所做的醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡預防的實驗結(jié)果看，采用集束化干預護理有利于器械相關(guān)性壓瘡的預防。集束化護理是指當患者在難以避免的風險下進行治療時，由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理干預集合。,這些護理措施有： A 建立網(wǎng)絡及流程改進： 設計壓瘡風險評估與圖像網(wǎng)絡上報系統(tǒng)，完整、真實、認真地評估患者，并由護理部及時進行核查、指導和監(jiān)控；,B 重視風險評估與危險因素識別 責任護士檢查患者全身皮膚，并根據(jù)患者不同病情識別危險因素，比如檢查患者管道在位情況及管道下皮膚情況；檢查三通或有棱角的導管下方是否有敷料保護等；,C 緩解與重分布壓力 國內(nèi)壓瘡預防指南推薦醫(yī)