腦卒中康復(fù)病例匯報(bào)精選版

病 例 討 論,匯 報(bào) 人：王登高安徽皖北康復(fù)醫(yī)院,一般情況,姓名： 陳某年齡： 43歲 性別： 男職業(yè)： 調(diào)度員文化程度： 初中入院日期：2013-12-11,2011-8-17,主訴,右側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)不利1月余。,2011-8-17,現(xiàn)病史,患者于2013.11.13入廁時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無力、嘔吐、意識(shí)障礙，摔倒在地，約2小時(shí)后被發(fā)現(xiàn)，急診至市人民醫(yī)院，查頭顱CT提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約25ml。給予止血脫水對(duì)癥處理后，復(fù)查頭顱CT示：出血量約60ml 。遂在全麻下行“開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。病情漸穩(wěn)定，意識(shí)恢復(fù)，言語(yǔ)不清，偶能簡(jiǎn)單說2-3個(gè)字的詞，交流困難。右側(cè)肢體不能活動(dòng)，大小便控制尚可。為求能言語(yǔ)簡(jiǎn)單交流、輔助下步行、生活基本自理，前來我科就診。門診擬“腦出血（恢復(fù)期）”收住入院。病程中無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，睡眠尚可，飲食正常，大、小便正常。,2011-8-17,既往史,有“原發(fā)性高血壓病”病史2年，血壓最高160/100mmhg，從未服用降壓藥。,2011-8-17,個(gè)人史、婚育史及家族史,個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無疫水、疫地接觸史，無煙酒嗜好?；橛罚阂鸦椋摅w健，育子女體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。,2011-8-17,體格檢查,T36.3、P70次/分、R18次/分、BP125/80mmHg；神清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。輪椅推入病房，被動(dòng)體位，查體欠合作。語(yǔ)言交流困難。認(rèn)知障礙，無偏側(cè)空間忽略。右側(cè)頂顳部約10*15CM大小顱骨缺損，頂顳處可見一約25CM手術(shù)疤痕，愈合良好，無增生。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。咽反射正常。頸軟，懸雍垂不偏。心、肺、腹部（-），肛門、外生殖器（-）。,2011-8-17,?？茩z查,神清，精神可，查體欠合作。情感評(píng)定：Zung焦慮自我評(píng)價(jià)量表（SAS）、Zung抑郁自我評(píng)價(jià)量表 （SDS）評(píng)定欠配合。聽理解、讀、寫差，表達(dá)不流暢、不清晰。偶有自發(fā)言語(yǔ)，尚清晰。信息量低，復(fù)述、命名差。 漢語(yǔ)失語(yǔ)癥評(píng)定表（ABC）法評(píng)定：完全性失語(yǔ)。 BADE失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)：1級(jí)。 交流困難。 認(rèn)知評(píng)估：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA)、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)定表(MMSE）評(píng)定欠配合。無偏側(cè)空間忽略。認(rèn)知障礙。吞咽評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)：1級(jí)，正常。,2011-8-17,步行能力：不能步行。平衡能力：坐位2級(jí)、立位1級(jí)；Berg平衡量表評(píng)定（總分56）：33分。綜合運(yùn)動(dòng)能力：Brunnstrom分級(jí)：（右）上肢-手-下肢：2013-12-11：- 2014-1-2：-,2011-8-17,被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）：正常,2011-8-17,?？撇轶w,肌張力（改良Ashworth）：右上肢肌張力低。,2011-8-17,?？撇轶w,下肢肌張力（改良Ashworth）:,2011-8-17,專科查體,肌力（MMT）；右 上肢肌力0級(jí)；下肢：未檢。（協(xié)同運(yùn)動(dòng)）感覺：未檢。（欠配合）,2011-8-17,腱反射：右側(cè) 肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)。陣攣： 右側(cè) 踝陣攣（+）。病理征：右側(cè) Hoffmann、Babinski（+）。,2011-8-17,Barthel指數(shù)：,2011-8-17,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,頭顱CT:2013-11-13 13:47,2011-8-17,2011-8-17,頭顱CT:2013-11-13 16:29,2011-8-17,頭顱CT:2013-11-13 16:29,2011-8-17,頭顱CT:2013-11-15 10:52,2011-8-17,頭顱CT:2013-11-15 10:52,2011-8-17,入院后檢查：三大常規(guī)正常、血生化正常。心電圖：T波改變。,2011-8-17,入院診斷,1、腦出血（恢復(fù)期） 右側(cè)偏癱 完全性失語(yǔ) 認(rèn)知障礙2、原發(fā)性高血壓（2級(jí) 極高危）,2011-8-17,臨床問題,血壓控制平穩(wěn),2011-8-17,康復(fù)問題,1. 右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。右上肢軟癱無運(yùn)動(dòng)；右下肢支撐力差，出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，易足下垂、內(nèi)翻，影響步態(tài)。2. 言語(yǔ)交流障礙、認(rèn)知障礙。3. ADL能力低。,2011-8-17,康復(fù)目標(biāo),改善功能,生活自理、獨(dú)立,回歸家庭、社會(huì),提高生存質(zhì)量,有意義的生活,2011-8-17,恢復(fù)早期治療目標(biāo),一、言語(yǔ)、認(rèn)知訓(xùn)練目標(biāo) ： 幫助下簡(jiǎn)單交流。二、預(yù)防并發(fā)癥，改善肢體功能，提高生活質(zhì)量： 1.防止偏癱側(cè)肢體肌肉攣縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)。 2.防止髖外旋、足內(nèi)翻等。 3.坐位平衡：3級(jí)、站位平衡；2級(jí)。 4.上肢近端能夠主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，下肢能夠輔助下家庭內(nèi)步行。 5.生活自理。改善ADL功能：評(píng)分 75分。,2011-8-17,Barthel指數(shù)：,2011-8-17,言語(yǔ)、認(rèn)知訓(xùn)練。 提高患者聽理解，閱讀理解、認(rèn)知能力。改善患者的發(fā)音.良姿位擺放。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍維持訓(xùn)練：主被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。誘發(fā)上肢運(yùn)動(dòng)：神經(jīng)發(fā)育療法。理療功能性電刺激。電針。抑制下肢痙攣肌張力，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)控制能力：楔形板站立，關(guān)節(jié)牽伸、神經(jīng)發(fā)育療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練、生物反饋療法，MoTo Med訓(xùn)練。降低肌張力藥物，如巴氯芬。肌力訓(xùn)練。,2011-8-17,坐站平衡訓(xùn)練。平衡訓(xùn)練儀。骨盆控制能力訓(xùn)練。減重步行訓(xùn)練。作業(yè)治療：滾筒訓(xùn)練、推磨砂板、日常生活能力訓(xùn)練。娛樂治療。輔助器具、矯形器：日常生活輔助具，語(yǔ)言交流板，肩吊帶。家居改造咨詢。,2011-8-17,康復(fù)護(hù)理,預(yù)防壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、肩手綜合征、關(guān)節(jié)攣縮、跌倒等等。翻身，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。良姿位擺放、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。健康宣教,心理護(hù)理。,2011-8-17,討論,1.該患者站立時(shí)重心偏向健側(cè)患側(cè)不敢負(fù)重，如果負(fù)重，出現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)后撤代償即膝過伸現(xiàn)象，請(qǐng)問訓(xùn)練時(shí)是否要求患者膝關(guān)節(jié)保持屈曲狀態(tài)以防止膝過伸？這樣對(duì)其以后步態(tài)的影響？如何加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練？2.肢體功能障礙評(píng)估結(jié)果、康復(fù)療效、預(yù)后與腦功能定位關(guān)系。Brunnstrom分級(jí)恢復(fù)的普遍規(guī)律適應(yīng)范圍?？祻?fù)臨床見到大量患者不適合該規(guī)律，請(qǐng)問能否根據(jù)腦功能定位、損傷病灶的病理轉(zhuǎn)歸如何制定更客觀的康復(fù)目標(biāo)、措施，以利患者盡快康復(fù)？,2011-8-17,康復(fù)恢復(fù)