白蛋白及臨床運(yùn)用

白蛋白與臨床運(yùn)用,白蛋白： Human Albumin人血漿白蛋白(albumin)是人血漿含量最多的蛋白質(zhì)，約45g/L，占血漿總蛋白的60%。肝臟每天合成12g白蛋白，占肝臟分泌蛋白的50%。人血漿白蛋白基因位于第4號(hào)染色體上，其初級(jí)翻譯產(chǎn)物為前白蛋白原(preproalbumin)。在分泌過(guò)程中切除信號(hào)肽，生成白蛋白原(proalbumis)。繼而在高爾基氏體經(jīng)組織蛋白酶B切除N末端的一個(gè)6肽片斷(精甘纈苯丙精精)，成為成熟的白蛋白。由585個(gè)氨基酸組成的一條多肽鏈，含17個(gè)二硫鍵，分子量約為69，000。,Page 2,基本信息,血漿蛋白質(zhì)絕大部分由肝臟合成。除球蛋白由漿細(xì)胞合成，內(nèi)皮細(xì)胞合成少量血漿蛋白質(zhì)外。,白蛋白的分子呈橢園形，其長(zhǎng)短軸分別為150m和38m。在血漿中屬于小分子蛋白。,Page 3,正常血內(nèi)值,新生兒2844gL； 14歲后3854gL； 成人 3550gL； 60歲后 3448gL。,Page 4,不含有糖的組分。除此而外只有視黃醇結(jié)合蛋白和C反應(yīng)蛋白等少數(shù)不含糖。在體液pH7.4的環(huán)境中，白蛋白為負(fù)離子，每分子可以帶有200個(gè)以上負(fù)電荷。受氫離子濃度或鹽類濃度的影響，以及在熱（凝固溫度6070）或酶等條件下可凝固和變性等,Page 5,理化性質(zhì),依據(jù)生理功能將血漿蛋白質(zhì)分類：,病理期合成抑制,白蛋白是一種負(fù)相的急性期蛋白。因此,在危重病情況下,白蛋白的合成減少。白蛋白的合成速度也會(huì)顯著改變。在急性期反應(yīng)中,白蛋白合成屬于“亞優(yōu)先級(jí)”而有所減少；細(xì)胞因子(白介素6) 和腫瘤壞死因子可以降低白蛋白基因的轉(zhuǎn)錄。此時(shí)更傾向于產(chǎn)生急性相反應(yīng)物，如纖維素原、補(bǔ)體等，以應(yīng)付即時(shí)生存之需。營(yíng)養(yǎng),尤其是蛋白質(zhì)的攝入不足可以使得問(wèn)題更為復(fù)雜。持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致白蛋白合成的長(zhǎng)期抑制。,Page 7,代謝,白蛋白在人體內(nèi)的天然半衰期為15-20天。每天白蛋白的降解量約占體內(nèi)白蛋白量的4，降解與血清白蛋白濃度直接相關(guān)。熱量和蛋白質(zhì)缺乏可加速白蛋白分解；在應(yīng)激、外傷活感染期間，血清白蛋白水平很快下降，可能與白蛋白在血管內(nèi)再分布、合成減少、分解增加等有關(guān)。,Page 8,重癥感染、手術(shù)等對(duì)機(jī)體代謝的影響,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變,糖原分解糖異生糖利用,血糖,蛋白質(zhì)分解,負(fù)氮平衡自身相食,脂肪分解,降解部位,1、血液吞噬細(xì)胞。（正常生理狀態(tài)）2、在白蛋白跨毛細(xì)血管流動(dòng)增加時(shí),還觀察到白蛋白的降解速度加快。盡管分解代謝的確切部位尚不明確,但血管內(nèi)皮似乎起著非常重要的作用。體內(nèi)各組織中廣泛分布有血管內(nèi)皮細(xì)胞表面膜清除劑受體,白蛋白與這些受體結(jié)合后,通過(guò)胞飲作用進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞并與溶酶體相融合。循環(huán)中的白蛋白發(fā)生化學(xué)修飾,可能是這種形式降解的信號(hào),因?yàn)橹挥邪椎鞍装l(fā)生改變或變性后上述受體的親和力才顯著增加。動(dòng)物試驗(yàn)表明,白蛋白分解代謝最為活躍的組織是通透性增加或不連續(xù)的毛細(xì)血管。這很可能是因?yàn)槊?xì)血管滲漏的情況下,組織暴露的增加導(dǎo)致白蛋白分解代謝的加速。激素也可能部分參與白蛋白的代謝調(diào)節(jié)。應(yīng)激反應(yīng)引起皮質(zhì)激素的動(dòng)員,導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝的增加。,Page 10,排出,白蛋白分解后產(chǎn)生的氨基酸重新利用。,Page 11,合成機(jī)體的組織蛋白,轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌袡C(jī)物,氧化分解產(chǎn)生能量,轉(zhuǎn)化為糖、脂肪,正常生理作用,血漿白蛋白主要有兩方面生理功能： 維持血漿膠體滲透壓。因血漿中白蛋白含量最高，且分子量較小，故血漿中它的分子數(shù)最多。因此在血漿膠體滲透壓中起主要作用，提供7580%的血漿總膠體滲透壓。 1g白蛋白可形成0.73kPa的膠體滲透壓，而1g球蛋白僅形成0.19kPa的膠體滲透壓。 與各種配體(ligands)結(jié)合，起運(yùn)輸功能。許多物質(zhì)如游離脂肪酸、膽紅素、性激素、甲狀腺素、腎上腺素、金屬離子、磺胺藥、青霉素G、雙香豆素、阿斯匹林等藥物都能與白蛋白結(jié)合，增加親水性而便于運(yùn)輸。,Page 12,1g白蛋白產(chǎn)生的滲透壓相當(dāng)于20ml液體血漿或40ml全血所得到的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，據(jù)此推算，100ml25的白蛋白溶液保留循環(huán)內(nèi)水分的能力相當(dāng)于500ml血漿或1 000ml全血。,Page 13,白蛋白水平與疾病的相關(guān)性,危重患者的血清白蛋白濃度似乎與死亡率呈負(fù)相關(guān)，據(jù)報(bào)道，急慢性疾病患者的血漿白蛋白水平與其死亡率呈負(fù)相關(guān)。 已證實(shí)低血清白蛋白伴隨著更差的疾病預(yù)后血清白蛋白水平20gL，患者的死亡率幾乎是100；而另一項(xiàng)有關(guān)特殊納人標(biāo)準(zhǔn)的隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，血漿白蛋白水平每下降25 L，死亡危險(xiǎn)性增加24-56，即使調(diào)整了危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾病以后，這種危險(xiǎn)依然存在。此外，Dziedzic等嗵過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，低白蛋白血癥常見(jiàn)于急性缺血性腦梗死患者，并且患者血清中更低的白蛋白水平預(yù)示著更為嚴(yán)重的病情。,Page 14,Page 15,營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展歷史,1887年 Handerer 將葡萄糖輸注入靜脈1935年 Hat 將棉子油乳劑輸注入靜脈1939年 Robert Elman 將酪蛋白水解產(chǎn)物輸注入靜脈1940年 Shohl 將結(jié)晶氨基酸注入靜脈1952年 Aubaniac 鎖骨下靜脈插管輸液1967年 Dudrick 提出TPN1987年 Cerra提出代謝支持1940 人血白蛋白的使用歷史由此開(kāi)始,Page 16,營(yíng)養(yǎng)價(jià)值的評(píng)價(jià)：氮的保留量占氮的吸收量的百分率。取決于必需氨基酸的種類和含量。Quinlan等通過(guò)氨基酸分析發(fā)現(xiàn)，白蛋白的584個(gè)氨基酸殘基中谷氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸及精氨酸較多，而人體必需的氨基酸，如色氨酸和異亮氨酸則缺乏，所含必需氨基酸的比例十分不均衡。,蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值,輸注外源性白蛋白若不能改善患者本身的營(yíng)養(yǎng)狀況,其原因可能為:外源性蛋白質(zhì)進(jìn)入人體后,首先水解為氨基酸,然后再被機(jī)體組織細(xì)胞所利用,合成所需的各種蛋白質(zhì)。由于各種組織細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)有其特殊性,是由組織細(xì)胞自身來(lái)合成的,因此外源無(wú)法提供。白蛋白的分解產(chǎn)物內(nèi)缺乏合成其他蛋白質(zhì)的色氨酸,故營(yíng)養(yǎng)價(jià)值低。從代謝的角度看,以白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充并不恰當(dāng),白蛋白的半衰期最多三周。人體僅能利用降解生成的氨基酸,而當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用。輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應(yīng)不足所致的各個(gè)組織器官蛋白質(zhì)合成不足的問(wèn)題。,Page 17,肝硬化、肝腹水時(shí)的運(yùn)用,Lafi等將1 26名住院的腹水患者分成2組，組1(n=63)接受利尿劑加白蛋白治療，組2(n=63)只用利尿劑治療，結(jié)果是組1患者較組2在反應(yīng)累積率方面更高而在住院時(shí)間則較短；同時(shí)發(fā)現(xiàn)在門診腹水患者中。應(yīng)用白蛋白治療的患者較未經(jīng)白蛋白治療的患者的腹水病情發(fā)展慢，其生活質(zhì)量也較高。Romanelli等研究了長(zhǎng)期輸注白蛋白對(duì)腹水患者存活時(shí)間、復(fù)發(fā)及其它并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，發(fā)現(xiàn)輸注白蛋白患者的累積存活時(shí)間顯著高于不輸注的患者，并且其復(fù)發(fā)率較不輸注的患者低，輸注白蛋白使患者的存活時(shí)間平均增加16個(gè)月，因而認(rèn)為首次發(fā)生腹水的患者長(zhǎng)期接受白蛋白治療可顯著提高患者的存活時(shí)間且降低復(fù)發(fā)率。另外，有學(xué)者把1 26例肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎隨機(jī)分成接受頭孢噻肟組與頭孢噻肟聯(lián)合白蛋白治療組，發(fā)現(xiàn)頭孢噻肟組的死亡率為41，聯(lián)合治療組的死亡率為22，具有顯著性差異(P005)，而聯(lián)合治療組患者腎損害的發(fā)生亦較頭孢噻肟組低。,Page 18,因此對(duì)于肝硬化患者，白蛋白+利尿劑的使用主要的益處是表現(xiàn)在在消除水腫的同時(shí)積極擴(kuò)血容可能在一定程度上保護(hù)了腎臟？而針對(duì)肝硬化疾病本身所導(dǎo)致的白蛋白水平低下，通過(guò)外源輸入沒(méi)有任何幫助，能從根本上糾正的唯一辦法是肝移植。使用白蛋白的同時(shí)也要注意它給門靜脈高壓帶來(lái)的更大負(fù)擔(dān)。,Page 19,循證醫(yī)學(xué)-正確使用指針,目前通過(guò)對(duì)照實(shí)驗(yàn)后國(guó)際公認(rèn)以下情況輸注白蛋白可起到一定治療作用: 嚴(yán)重感染、急性低血容量(如手術(shù)失血、創(chuàng)傷出血),或沒(méi)有其他膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經(jīng)用至最大量時(shí)。 燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克,一般燒傷后24 h以內(nèi)使用晶體液,而24 h后可應(yīng)用白蛋白。 肝功能嚴(yán)重受損(肝功能不全失代償期),重度的低白蛋白血癥(血清白蛋白15g/L),或由于嚴(yán)重低白蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時(shí)。 而曾經(jīng)被作為指針推薦的成人呼吸窘迫綜合征、透析中血壓支持都已經(jīng)被刪除。WHO已將HAS從基本藥物目錄中除去。,Page 20,藥品,目前醫(yī)用白蛋白的來(lái)源為獻(xiàn)血者的血漿經(jīng)血漿分離和滅菌處理后配置而成。白蛋白的生產(chǎn)工藝保證它在有穩(wěn)定劑時(shí)經(jīng)60C10小時(shí)加溫滅活病毒。沒(méi)有傳播HBV、HCV、HIV的危險(xiǎn)性。無(wú)抗原性，可反復(fù)輸注。即便如此。白蛋白本身也存在很多不良反應(yīng)。嚴(yán)重的過(guò)敏可致患者死亡。,Page 21,用法用量,為防止大量注射時(shí)機(jī)體組織脫水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液適當(dāng)稀釋作靜脈滴注（宜用備有濾網(wǎng)裝置的輸血器）。滴注速度應(yīng)以每分鐘不超過(guò)2ml為宜，但在開(kāi)始15分鐘內(nèi)，應(yīng)特別注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度；用量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮，一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘耍芍苯幼⑸浔酒?10g，隔46小時(shí)重復(fù)注射1次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺