消化系統(tǒng)疾病首發(fā)誘因之幽門螺桿菌的共識(shí)

幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展張萬岱教授南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化疾病研究所中國(guó) 廣州一、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病一、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病1 幽門螺桿菌（幽門螺桿菌（ Hp）與上消化道疾病關(guān)系密切）與上消化道疾病關(guān)系密切慢性胃炎慢性胃炎 的主要病因的主要病因消化性潰瘍消化性潰瘍 的重要致病因子的重要致病因子胃胃 MALT淋巴瘤淋巴瘤 的誘發(fā)因素之一的誘發(fā)因素之一胃癌胃癌 的起動(dòng)因子之一的起動(dòng)因子之一增生性息肉增生性息肉 的發(fā)病可能有關(guān)的發(fā)病可能有關(guān)2 根除幽門螺桿菌是防治上述疾病的重要措施根除幽門螺桿菌是防治上述疾病的重要措施3 對(duì)幽門螺桿菌感染必須及時(shí)診斷和治療對(duì)幽門螺桿菌感染必須及時(shí)診斷和治療(1)非侵入性檢查血清學(xué)方法、呼氣試驗(yàn)、胃液 PCR及糞便 Hp抗原檢測(cè)等。(2)侵入性檢查 (胃鏡依賴方法 )形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)。1. 微生物學(xué)方法2. 血清學(xué)方法3. 尿素酶依賴技術(shù)4. 形態(tài)學(xué)方法5. 基因診斷 原理與分類二、二、 Hp感染的診斷感染的診斷1. 檢測(cè)方法常用常用 Hp檢測(cè)方法的敏感性及特異性對(duì)比檢測(cè)方法的敏感性及特異性對(duì)比檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)項(xiàng)目 敏感性敏感性 (%) * 特異性特異性 (%) *現(xiàn)癥感染的診斷方法現(xiàn)癥感染的診斷方法 細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 70 92 100組織學(xué)檢查組織學(xué)檢查 (Warthin-Starry 93 99 95 99銀染或改良銀染或改良 Giemsa染色染色 )尿素呼氣試驗(yàn)?zāi)蛩睾魵庠囼?yàn) 90 98.9 89 99快速尿素酶試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn) 75 98 70 98糞便抗原檢測(cè)糞便抗原檢測(cè) 8996 8794曾經(jīng)感染的診斷方法曾經(jīng)感染的診斷方法 血清血清 Hp抗體抗體 88 99 86 99* 此為部分文獻(xiàn)資料報(bào)告的結(jié)果，臨床中可因技術(shù)方法不同有很大的差異此為部分文獻(xiàn)資料報(bào)告的結(jié)果，臨床中可因技術(shù)方法不同有很大的差異 兩者均兩者均為尿素酶依賴性試驗(yàn)為尿素酶依賴性試驗(yàn)2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)和根除標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)和根除標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷臨床診斷 任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽性任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為可診斷為 Hp陽性；陽性； 科研診斷科研診斷 細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項(xiàng)陽性細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項(xiàng)陽性血清學(xué)檢查單獨(dú)可用于大樣本的血清學(xué)檢查單獨(dú)可用于大樣本的 流行病學(xué)調(diào)查。流行病學(xué)調(diào)查。（ 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 2）根除）根除 Hp療效判斷療效判斷 用于明確是否根除時(shí)，建議選用非侵入性的尿素呼氣試用于明確是否根除時(shí)，建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗(yàn)、糞便抗原檢查或內(nèi)鏡下的快速尿素酶試驗(yàn)；驗(yàn)、糞便抗原檢查或內(nèi)鏡下的快速尿素酶試驗(yàn)； 復(fù)查應(yīng)在復(fù)查應(yīng)在 Hp根除治療結(jié)束至少根除治療結(jié)束至少 4周后進(jìn)行。周后進(jìn)行。 內(nèi)鏡下活檢最好同時(shí)取胃竇胃體各一塊粘膜。內(nèi)鏡下活檢最好同時(shí)取胃竇胃體各一塊粘膜。三、三、 HP的治療的治療原則：原則：(1) 確定根除治療的適應(yīng)癥；確定根除治療的適應(yīng)癥；(2) 選擇根除率高的治療方案，以免引起全國(guó)范選擇根除率高的治療方案，以免引起全國(guó)范 圍圍 Hp及其它細(xì)菌對(duì)抗生素的普遍耐藥性。及其它細(xì)菌對(duì)抗生素的普遍耐藥性。Hp的根除指征的根除指征 Hp陽性的下列疾病陽性的下列疾病 必須必須 支持支持 不明確不明確消化性潰瘍消化性潰瘍 * 早期胃癌術(shù)后早期胃癌術(shù)后 胃胃 MALT淋巴瘤淋巴瘤 明顯異常的慢性胃炎明顯異常的慢性胃炎 # 計(jì)劃使用計(jì)劃使用 NSAIDs 部分功能性消化不良（部分功能性消化不良（ FD） GERD 胃癌家族史胃癌家族史 個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者 胃腸道外疾病胃腸道外疾病 * PU（ GU或或 DU）：）： 無論活動(dòng)或非活動(dòng)，無論有無并發(fā)癥。無論活動(dòng)或非活動(dòng)，無論有無并發(fā)癥。# 明顯異常：明顯異常： 指合并糜爛，中指合并糜爛，中 -重度萎縮，中重度萎縮，中 -重度腸化生，輕重度腸化生，輕 -中度不典型增生。重度不典型中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變。增生應(yīng)考慮癌變。FD和和 GERD應(yīng)根除應(yīng)根除 HP的理由的理由 如前所述如前所述FD應(yīng)根除應(yīng)根除 Hp的理由的理由 根除根除 Hp可以使部分患者提高生活質(zhì)量可以使部分患者提高生活質(zhì)量 根除根除 Hp有利于胃粘膜炎癥的恢復(fù)有利于胃粘膜炎癥的恢復(fù) 根除根除 Hp可以降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的可以降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性 根除根除 Hp的效益與費(fèi)用相比顯然利大于弊的效益與費(fèi)用相比顯然利大于弊GERD應(yīng)根除應(yīng)根除 Hp的理由的理由 GERD患者長(zhǎng)期應(yīng)用患者長(zhǎng)期應(yīng)用 PPI導(dǎo)致胃體萎縮，增加胃癌發(fā)導(dǎo)致胃體萎縮，增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性生的危險(xiǎn)性 根除根除 Hp可以使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至可以使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至使部分萎縮逆轉(zhuǎn)使部分萎縮逆轉(zhuǎn) 根除根除 Hp可以延緩可以延緩 GERD復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 根除根除 Hp雖然會(huì)對(duì)某些雖然會(huì)對(duì)某些 GERD患者帶來一些負(fù)面影響患者帶來一些負(fù)面影響，但權(quán)衡利弊對(duì)需要長(zhǎng)期抑酸治療的，但權(quán)衡利弊對(duì)需要長(zhǎng)期抑酸治療的 GERD患者做患者做Hp根除顯然是最好的選擇根除顯然是最好的選擇 歐洲歐洲 Hp研究小組研究小組 Maastricht 3Hp感染診治指南感染診治指南 根除根除 Hp指征中增加了指征中增加了 2條：條：特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥缺鐵性貧血缺鐵性貧血 對(duì)這些患者應(yīng)檢測(cè)對(duì)這些患者應(yīng)檢測(cè) Hp，若為陽性應(yīng)予根除治療。，若為陽性應(yīng)予根除治療。Hp根除推薦的治療方案根除推薦的治療方案一線方案：一線方案： PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） + A（ 1.0） + C (0.5) Bid7天天 PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） + M（ 0.4） + C (0.5) Bid7天天 PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） + A（ 1.0） + F (0.1)/M (0.4) Bid7天天 B(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量 ) + F（ 0.1） /M (0.4) + C (0. 5) Bid7天天 B(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量 ) + M（ 0.4） + T (0.751.0) Bid14天天 B(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量 ) + M（ 0.4） + A (0.5) Bid14天天二線方案二線方案 : PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +M（ 0.4 Tid） +T（ 0.751.0） Bid714 天天 PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +F（ 0.1） +T（ 0.751.0） Bid714 天天 也可以也可以 H2受體阻斷劑（受體阻斷劑（ H2RA）替代）替代 PPI（如：西米替?。ㄈ纾何髅滋娑?400mg、雷、雷尼替丁尼替丁 150mg、法莫替丁、法莫替丁 20mg）。）。 但根除率可能會(huì)有所降低。但根除率可能會(huì)有所降低。 代號(hào)說明：代號(hào)說明： PPI (質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 ): 目前有埃索米拉唑目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷貝拉唑（、雷貝拉唑（ R） 10mg、蘭索拉唑（、蘭索拉唑（ L） 30mg、奧美拉唑（、奧美拉唑（ O） 20mg; RBC（枸（枸椽酸鉍雷尼替?。┐徙G雷尼替?。?350mg; A 阿莫西林；阿莫西林； C 克拉霉素；克拉霉素； M 甲硝甲硝唑；唑； T 四環(huán)素；四環(huán)素； B 鉍劑鉍劑 （枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）； F 呋喃呋喃唑酮。唑酮。 四、四、 Hp根除失敗的原因和對(duì)策根除失敗的原因和對(duì)策1. 失敗原因失敗原因 細(xì)菌因素細(xì)菌因素 宿主因素宿主因素 環(huán)境因素環(huán)境因素細(xì)菌因素細(xì)菌因素（ 1） Hp耐藥影響耐藥影響rdxA基因突變基因突變 對(duì)甲硝唑耐藥（對(duì)甲硝唑耐藥（ 30% 70% ）23srRNA基因突變基因突變 對(duì)克拉霉素耐藥（對(duì)克拉霉素耐藥（ 10% 15% ）青霉素青霉素 結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白 (PBP)-D表達(dá)表達(dá) 改變改變 對(duì)阿莫西林耐藥對(duì)阿莫西林耐藥靶酶靶酶 DNA旋轉(zhuǎn)酶改變，旋轉(zhuǎn)酶改變， gyrA基因突變基因突變 對(duì)喹諾酮耐藥對(duì)喹諾酮耐藥 細(xì)菌因素細(xì)菌因素（ 2） Hp毒力因子影響毒力因子影響感染感染 cagA/vacA s1菌株者菌株者 Hp根除率高。根除率高。（ 3） Hp定植部位影響定植部位影響胃竇和胃體交界處胃竇和胃體交界處 Hp因結(jié)構(gòu)不同致生物學(xué)行為不同，對(duì)抗生素不因結(jié)構(gòu)不同致生物學(xué)行為不同，對(duì)抗生素不敏感，故療效差。敏感，故療效差。PPI 胃竇胃竇 Hp 療效差療效差胃體胃體 Hp 宿主因素宿主因素（ 1）宿主基因型的影響）宿主基因型的影響細(xì)胞色素細(xì)胞色素 P450(CYP)ZC19基因型影響基因型影響 PPI方案療效；方案療效；因因 PPI通過此途徑代謝，故強(qiáng)代謝型者療效差。通過此途徑代謝，故強(qiáng)代謝型者療效差。（ 2）胃內(nèi)）胃內(nèi) pH的影響的影響某些抗生素在酸性環(huán)境下其抗菌活性降低；某些抗生素在酸性環(huán)境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、環(huán)丙沙星降低如阿莫西林、環(huán)丙沙星降低 10倍，頭孢氨芐降低倍，頭孢氨芐降低 16倍；倍；故加用抑酸劑故加用抑酸劑 胃內(nèi)胃內(nèi) pHMIC 、增強(qiáng)活性、增強(qiáng)活性 療效好。療效好。 宿主因素宿主因素（ 3）患者依從性的影響）患者依從性的影響經(jīng)濟(jì)條件經(jīng)濟(jì)條件 好者（根除率好者（根除率 97.4）就診條件就診條件 差者（根除率差者（根除率 58.8，易生，易生 Hp耐藥）耐藥）（ 4）機(jī)體免疫狀態(tài)的影響）機(jī)體免疫狀態(tài)的影響患者血清白介素患者血清白介素 4者療效差。者療效差。依從性 宿主因素宿主因素（ 5）性別）性別 年齡的影響年齡的影響對(duì)甲硝唑?qū)紫踹?克拉霉素耐藥率：女性克拉霉素耐藥率：女性 男性；老年男性；老年 中青年中青年（ 6）吸煙的影響）吸煙的影響Hp根除率：吸煙者根除率：吸煙者 33；不吸煙者；不吸煙者 88。 吸煙使甲硝唑生物活性吸煙使甲硝唑生物活性 生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化 ，耐藥增加，療效差。，耐藥增加，療效差。（ 7）不同疾病影響）不同疾病影響Hp根除率：根除率： DU FD, 全胃炎全胃炎 胃竇炎胃竇炎 ; Hp耐藥率：耐藥率： DU FD。環(huán)境因素環(huán)境因素（ 1）生活環(huán)境）生活環(huán)境經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況 文化程度文化程度 居住條件居住條件 衛(wèi)生習(xí)慣衛(wèi)生習(xí)慣 飲用水飲用水源等。源等。（ 2）治療方法）治療方法方案藥物選擇方案藥物選擇 藥物劑量藥物劑量 劑型劑型 服藥時(shí)間服藥時(shí)間 次數(shù)次數(shù) 療程療程 不良反應(yīng)等。不良反應(yīng)等。（ 1）嚴(yán)格掌握）嚴(yán)格掌握 Hp根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案；案；（ 2）聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥；）聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥；（ 3）加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)）加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì) Hp治療知識(shí)的普及與更新；治療知識(shí)的普及與更新；（ 4）對(duì)根除治療失敗的病人）對(duì)根除治療失敗的病人 , 有條件的單位再次治療前先做有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗(yàn)，避免使用對(duì)藥物敏感試驗(yàn)，避免使用對(duì) Hp耐藥的抗菌藥如不用克耐藥的抗菌藥如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞貝克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞貝克。2. 克服失敗的對(duì)策克服失敗的對(duì)策（ 5）方案不變，增加劑量或療程：如克拉霉素）方案不變，增加劑量或療程：如克拉霉素 250mg500mg bid，阿莫西林，阿莫西林 500mg1000mg bid 。療程。療程 1周周 2周。周。（ 6）用）用 RBC、鉍劑對(duì)抗耐藥、鉍劑對(duì)抗耐藥 RBC對(duì)抗耐藥對(duì)抗耐藥PPI三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率僅三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率僅 57；RBC三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率仍達(dá)三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率仍達(dá) 94% 。 鉍劑對(duì)抗耐藥鉍劑對(duì)抗耐藥PPI三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率由三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率由 90%30% ； 鉍三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率仍保持在鉍三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率仍保持在 90% ；加鉍劑可使耐藥變成敏感。加鉍劑可使耐藥變成敏感。（ 7）四聯(lián)療法或其他新方案）四聯(lián)療法或其他新方案 抑酸劑抑酸劑 +鉍三聯(lián)鉍三聯(lián) RBC+二種抗生素二種抗生素 PPI/RBC+三種抗生素三種抗生素 PPI（洛賽克（洛賽克 40mg qid） +阿莫西林阿莫西林 750mg qid, 療程療程 14天天（ 8）試用新抗生素）試用新抗生素 利福平類藥物利福平類藥物 :利福布丁利福布丁 (rifabutin)300mg/d+阿莫西林阿莫西林 2000mg/d+PPI（ 9）探索新抗菌藥）探索新抗菌藥 氨基乙酸是一種氨基酸、一些細(xì)菌代謝產(chǎn)物氨基乙酸是一種氨基酸、一些細(xì)菌代謝產(chǎn)物 有明顯抑有明顯抑 Hp作用作用 . 廣譜抗生素廣譜抗生素 rifaximin腸道內(nèi)濃聚腸道內(nèi)濃聚 ,體外試驗(yàn)表明具有抗體外試驗(yàn)表明具有抗 Hp活性?；钚浴＃?10）努力研究開發(fā)）努力研究開發(fā) Hp疫苗疫苗 ,讓讓 Hp感染的免疫防治變成現(xiàn)實(shí)。感染的免疫防治變成現(xiàn)實(shí)。五、中西醫(yī)結(jié)合研究五、中西醫(yī)結(jié)合研究1. Hp與中醫(yī)證型的關(guān)系與中醫(yī)證型的關(guān)系 Hp相關(guān)性胃病屬中醫(yī) “胃脘痛 ”范疇 ;王立等報(bào)告 Hp陽性率依次為：脾胃濕熱（ 86.7% ） 胃絡(luò)淤血(80.2%) 肝為胃不和 (74.2%) 脾胃虛弱 (63.2%) 胃陰不足 (47.9%)我們對(duì) 113例脾虛證患者研究：脾虛夾熱型 Hp感染率高于脾虛夾寒型、脾胃陰虛型和脾虛肝郁型慢性胃病實(shí)證、熱證患者的 Hp感染率要高于虛證、寒證患者。因此，健脾益氣、燥濕化痰、清熱利濕及扶正祛邪應(yīng)為治療 Hp陽性的慢性胃病的基本原則。2. 中草藥對(duì)中草藥對(duì) Hp的治療作用的治療作用（ 1）體外抑菌試驗(yàn)結(jié)果）體外抑菌試驗(yàn)結(jié)果研究者研究者 發(fā)現(xiàn)有殺抑發(fā)現(xiàn)有殺抑 Hp作用的中草藥作用的中草藥張張 琳等琳等 白芍、枸子、烏梅、北沙參、黃連、大黃、苦參、公丁白芍、枸子、烏梅、北沙參、黃連、大黃、苦參、公丁 香香、黃、黃 芪、芪、 厚樸、烏藥、萊服子、丹參、莪術(shù)、地榆等厚樸、烏藥、萊服子、丹參、莪術(shù)、地榆等張萬岱等張萬岱等 三七、大黃、桂枝、元胡、連翹、黨參、黃芩、白芍、烏藥三七、大黃、桂枝、元胡、連翹、黨參、黃芩、白芍、烏藥、黃連等、黃連等王緒林等王緒林等 黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、高良姜、烏梅、山楂等高良姜、烏梅、山楂等徐徐 州等州等 大黃、黃連、丹參、黃芩、甘草、生地大黃、黃連、丹參、黃芩、甘草、生地陳芝蕓等陳芝蕓等 黃芩、大黃、地榆、馬鞭草黃芩、大黃、地榆、馬鞭草上述結(jié)果表明：清熱、祛濕、溫中等中藥、尤其苦寒清熱的大黃、黃連和行濕化濁上述結(jié)果表明：清熱、祛濕、溫中等中藥、尤其苦寒清熱的大黃、黃連和行濕化濁 的檳榔等殺抑的檳榔等殺抑 Hp作用明顯。作用明顯。（ 2）中藥復(fù)方）中藥復(fù)方研究者研究者 方劑方劑 主要藥物組成主要藥物組成 清除率清除率 (%)徐建國(guó)等徐建國(guó)等 清幽湯清幽湯 半夏、川連、黃芩、吳萸、白術(shù)、半夏、川連、黃芩、吳萸、白術(shù)、 57.2%白芍、枳殼、當(dāng)歸、木香、砂仁等白芍、枳殼、當(dāng)歸、木香、砂仁等 戴建林等戴建林等 天幽靈天幽靈 白頭翁、黃連、黃柏、青黛、元胡、白頭翁、黃連、黃柏、青黛、元胡、 71.2%田三七、黨參、白芨、香附等田三七、黨參、白芨、香附等 狄永清等狄永清等 清胃腸清胃腸 紅藤、蒲公英、蛇舌草、川連、紅藤、蒲公英、蛇舌草、川連、 76.6%丹皮、川棟子、元胡、白芍等丹皮、川棟子、元胡、白芍等 張伯明等張伯明等 胃炎寧胃炎寧 蒲公英、地錦草、徐長(zhǎng)卿、莪術(shù)、木香、蒲公英、地錦草、徐長(zhǎng)卿、莪術(shù)、木香、 87.5%吳朱萸、甘草等吳朱萸、甘草等 王靜寧等王靜寧等