風寒感冒和風熱感冒的診斷與合理用藥

風寒感冒和風熱感冒的診斷與合理用藥,山東中醫(yī)藥大學王詩源,【感冒概述】,一、定義 感冒是因感受風邪或時行疫毒，引起肺衛(wèi)失和，出現鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、惡寒發(fā)熱、全身不適、脈浮為主要臨床表現的一種外感疾病。,二、源流（一）病名：1.感冒一詞首見于北宋仁齋直指方諸風：“感冒風邪，發(fā)熱頭痛、咳嗽聲重，涕唾稠粘”。但此感冒為感受之意。2.宋代以前無感冒病名，元代朱丹溪丹溪心法.頭痛開始把感冒作為病名。3.宋代陳無擇三因極一病證方論敘傷風論：對傷風按六經辨證的專題論述，后世較少采用，但其傷風之病名一直沿用至今。,（二）病因病機,1、內經無感冒病名，但已有外感風邪引起感冒的論述。如素問風論：“風之傷人也，或為寒熱?！?2、隋代巢元方諸病源候論提出“非時之邪”致病之說“非其時而有其氣，是以一歲之中，病無長少，率相似者，此則時行之氣也?！?（三）治療1、東漢張仲景傷寒論論述中風、傷寒的治療分別用桂枝湯、麻黃湯2、丹溪心法提出基本治法：風寒宜辛溫治療，風熱宜辛涼治療。3、北宋仁齋直指方諸風載參蘇飲治療感冒。,三、范圍 包括西醫(yī)指的普通感冒、流行性感冒以及其他病毒、細菌感染所引起的急性上呼吸道感染 。,【病因病機】,一、病因（一）外感六淫之邪：以風邪為主，邪從 口鼻及皮毛入侵人體。（二） 時行疫毒：天時疫癘之氣從口鼻而入。,（三）正氣不足：體虛、疲勞，抗病能力差，加之外感六淫之邪或時行疫毒入侵人體。,二、病機衛(wèi)表失和，肺失宣肅 肺失宣肅鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽外邪侵襲 衛(wèi)表不和惡寒發(fā)熱、頭痛、全身不適,【診斷與鑒別診斷 】,一、診斷依據1、病史：有寒溫失宜、生活失調、起居不當、過度勞累及其他原因導致抗病能力下降等病史。2、臨床表現： 初起可出現鼻竅和衛(wèi)表不和癥狀，表現為鼻咽部不適，惡風、惡寒、鼻塞、流涕、噴嚏等癥；繼而出現發(fā)熱、咳嗽、咽痛、肢體酸重等，或有胃腸道癥狀，納差、腹瀉、惡心嘔吐，但以表癥為主。,3、相關檢查血象：病毒性感冒可見白細胞計數正?；蚱?，淋巴細胞比例升高。細菌感染者有白細胞計數與中性粒細胞增多及核左移現象。胸部X線檢查：胸片X線顯示血管陰影增多，但無肺浸潤陰影（急性病毒性支氣管炎），或雙肺彌漫性、結節(jié)性陰影（流感病毒肺炎）。病毒和病毒抗原的測定。,二、鑒別診斷普通感冒與時行感冒相鑒別1、普通感冒多因外感六淫，以風邪為主，冬春季發(fā)病, 病情較輕,一般呈散發(fā)性，全身癥狀不重，多無傳變；2、時行感冒因感受時行疫毒而發(fā)病，四季皆可發(fā)生,有傳染性和流行性，病情較重,全身癥狀明顯，?？蓚髯內肜铮^發(fā)或合并它病。,實行疫毒,MERS的全稱是中東呼吸癥候群冠狀病毒感染癥 甲型H1N1豬流感 H7N9禽流感重癥急性呼吸綜合征（SARS）,H7N9禽流感，潛伏期一般為7天以內。患者一般表現為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展出現急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。重癥急性呼吸綜合征（SARS）潛伏期116天，常見為35天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，可有畏寒，體溫常超過38，呈不規(guī)則熱或弛張熱，稽留熱等，熱程多為12周；伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹瀉。起病37天后出現干咳、少痰，偶有血絲痰，肺部體征不明顯。病情于1014天達到高峰，發(fā)熱、乏力等感染中毒癥狀加重，并出現頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，略有活動則氣喘、心悸，被迫臥床休息。這個時期易發(fā)生呼吸道的繼發(fā)感染。媒體經常把MERS稱為新SARS，中東呼吸綜合征最常見的臨床表現是發(fā)熱、發(fā)熱伴畏寒寒戰(zhàn)、咳嗽、氣短、肌肉酸痛。腹瀉、惡心嘔吐、腹痛等胃腸道表現也較為常見。,【辨證論治】,一、辨證要點1辨虛實：實證：形體壯實，正氣未衰，病程短；虛證：多素體虛弱，年老或大病后、病程長，纏綿難愈。,2、辨風寒感冒與風熱感冒 風寒感冒： 惡寒重，發(fā)熱輕，流清涕，吐痰清稀色白，無汗，舌苔薄白，脈浮緊。 風熱感冒： 發(fā)熱重，微惡風，咽痛，鼻流黃涕，痰稠色黃，有汗，舌苔薄黃，邊尖紅，脈浮數。,（二）治療原則 治療總則：解表達邪。 風寒辛溫解表 風熱辛涼解表 時行感冒多屬風熱重證，除辛涼解 表外，清熱解毒至為重要。,（三）分型論治,1.風寒束表【臨床表現】 主癥：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼。兼癥：鼻塞流涕，咽癢咳嗽痰薄色白舌脈：舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊,證機概要：風寒束表，衛(wèi)陽被郁，腠理閉塞，肺 氣失宣。 治療原則：辛溫解表，宣肺散寒。 代表方：荊防敗毒散,加減運用： 風寒重證，惡寒甚者，加麻黃，桂枝 挾濕者，身熱不揚，身重苔膩者，加 厚樸、陳皮、法夏、蒼術或用羌活勝 濕湯加減，以祛風除濕。 兼氣滯，癥見胸悶嘔惡者，用香蘇散， 以理氣疏肝。,2、風熱犯表 臨床表現主癥：身熱，微惡風，汗出不暢，頭昏 脹痛，目脹面赤兼癥：咳痰粘黃，咽痛口干，鼻流濁涕舌脈：舌苔薄白微黃，脈浮數,證機概要：風熱犯表，熱郁肌腠，衛(wèi)表 失和，肺失清肅。 治療原則：辛涼解表，清肺透邪。代表方：銀翹散加減,加減運用： 發(fā)熱甚者，加黃芩、石膏、知母以加強清熱。 頭痛重者，加桑葉、菊花清利頭目。 咽喉紅腫疼痛酌配板藍根、土牛膝、元參解毒利咽； 口渴重者，重用蘆根，加花粉。 時行熱毒癥狀明顯，配大青葉、蒲公英、蚤休等清熱解毒；,3、暑濕感冒 臨床表現主癥：夏令發(fā)病，身熱汗少，微惡風， 肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛。兼癥：心煩口渴，小便短赤，口粘，渴 不多飲，胸悶脘痞，泛惡。舌脈：舌苔薄黃而膩，脈濡數。,證機概要：暑濕傷表，表衛(wèi)不和，肺氣不清。 治療原則：清暑祛濕解表。代表方：新加香薷飲 加減運用： 暑熱偏盛，煩渴者，加黃連、黃芩、山梔、荷葉、蘆根以清暑泄熱。 里濕偏重，口粘、胸悶泛惡、腹脹、便溏者，加藿香、蒼術、法夏、陳皮和中化濕。 便短赤，加六一散、赤茯苓以清熱利濕。,4、秋燥感冒臨床表現主癥：發(fā)熱惡寒，頭痛，鼻咽干燥，干咳無痰或 少痰。兼癥：惡寒發(fā)熱，無汗，不渴，咳嗽少痰-涼燥 發(fā)熱微惡風寒，少汗，咽干疼，干咳無痰溫燥涼燥舌質正常，脈浮不數溫燥舌邊尖紅， 脈浮數。,證機概要：燥邪襲表，衛(wèi)表不和。 治療原則：辛潤祛燥。代表方：涼燥杏蘇散 溫燥桑杏湯加減運用： 涼燥若腠理閉塞較重，無汗身疼者，可加防風、蔥白增強透表之功。 溫燥腠理閉塞較重，可加薄荷透表；咽喉紅腫干疼者，可加玄參、射干清利咽喉。,5、氣虛感冒臨床表現主癥：惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身 楚，咳嗽，痰白。兼癥：咯痰無力，平素神疲體弱，氣短懶 言，反復易感。舌象：舌質淡，苔薄白。脈象：脈浮無力。,治療原則：益氣解表。代表方：參蘇飲。加減運用： 凡氣虛易感冒者，可常服玉屏風散，以增強肌表衛(wèi)外功能。 表虛自汗出者，加黃芪、防風、浮小麥以益氣固表。 若氣虛較甚者，可加黃芪或用補中益氣湯以益氣升陽解表。,6、陰虛感冒臨床表現：主癥：身熱，微惡風寒，少汗，干咳少痰；兼癥：口干咽燥，五心煩熱。舌脈：舌紅少苔，脈細數。,治療原則：滋陰解表。代表方：加減葳蕤湯,加減運用 表證較重，加荊芥、防風以祛風解表。 陰虛明顯，心煩口渴甚者，加竹葉、天 花粉 以清熱除煩，生津止渴。,【轉歸預后】,（一）感冒屬輕淺之證，用藥恰當即可全愈。（二）風寒感冒，若治療不當，可化熱入里，出 現里熱證。（三）反復感冒，正氣虧損，可由實轉虛。,診療病例記錄,2014年12月26日9：50姓名：劉某 出生地：山東濟南性別：女 職業(yè):學生年齡：15歲 民族：漢族 婚況：未婚 主訴：惡寒發(fā)熱2天現病史：患者2天前因受涼，出現惡寒發(fā)熱癥狀，體溫38.5-39.4，晚上服用布洛芬退熱后，體溫將至正常，并服用三九感冒沖劑等藥物治療，至夜間12點，體溫回升至38度，又服用布洛芬膠囊退熱，并加服阿莫西林片，第二天上午體溫正常，但鼻塞，咳嗽，頭疼等癥狀仍在，下午體溫又升至38.4，為求進一步系統(tǒng)治療，入我院病區(qū)?，F癥見：發(fā)熱，咳嗽，咳痰，痰白質稀量可，不易咯出，咽干咽痛，納眠差，二便調。,入院體格檢查：T 39.4，P 75次/min，R 23次/min，BP102/72mmHg。患者青年女性。神志清，精神可，發(fā)育正常。營養(yǎng)良好，自主體檢，檢查合作。全身皮膚及黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未及腫大。透露五官端正，雙眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等，對光反射靈敏。耳鼻通暢無異常分泌物，口唇無紫，咽部充血，扁桃體不大，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，觸覺語顫正常，雙側對稱，扣診清音。聽診雙肺可聞及哮鳴音。心率75次/分。律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜合，腹軟，未及包塊，無壓痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝腎區(qū)無叩痛，墨菲氏癥（一），移動性（一）。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)示：血紅蛋白126g/L、紅細胞4.021012/L,白細胞11.6109/L，中性粒細胞0.86109/L，淋巴細胞0.14109/L。胸片示：兩肺紋理增多。ECG：正常。入院診斷:西醫(yī)診斷：上呼吸道感染 中醫(yī)診斷：感冒（風寒感冒）,本病例臨床特點：（1）有明顯的外感風寒病因（2）患者2天前因受涼，出現惡寒發(fā)熱癥狀，體溫38.5-39.4，晚上服用布洛芬退熱后，體溫將至正常，并服用三九感冒沖劑等藥物治療，至夜間12點，體溫回升至38度，又服用布洛芬膠囊退熱，并加服阿莫西林片，第二天上午體溫正常，但鼻塞，咳嗽，頭疼等癥狀仍在，下午體溫又升至38.4，前來就診。現癥見：發(fā)熱，咳嗽，咳痰，痰白質稀量可，不易咯出，咽干咽痛，納眠差，二便調。（3）體溫39.4；血常規(guī)示：血紅蛋白126g/L、紅細胞4.021012/L,白細胞11.6109/L，中性粒細胞0.8