腎實質(zhì)性高血壓的臨床用藥及注意事項-2012..8.

,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注意事項,北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科章友康2012.8.,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實質(zhì)性高血壓的概念,概念：由各種腎實質(zhì)性疾病，如急、慢性GN，糖尿病腎病，多囊腎等多種腎臟疾病引起的高血壓統(tǒng)稱為腎實質(zhì)性高血壓。一般規(guī)律：雖然不同腎實質(zhì)疾病高血壓的發(fā)生率不同，但仍有相同的規(guī)律，即腎功能損害越重，高血壓發(fā)生率越高，當疾病進入ESRD時，8090患者有高血壓。發(fā)展快、預(yù)后差，應(yīng)充分重視：在繼發(fā)性高血壓中第一位，與同等水平原發(fā)性高血壓相比, 而且其危害性也大： 眼底病變更重，更易進展為惡性高血壓; 心、腦血管合并癥更多; 加速腎實質(zhì)性疾病進展：慢性腎小球疾病時入球小A呈舒張狀態(tài)(自我調(diào)節(jié)功能損傷)，系統(tǒng)高血壓可以直接引起腎小球的“三高”，加速腎小球硬化；長期高血壓又能導(dǎo)致腎臟小A硬化，小A內(nèi)膜增厚管腔變窄，腎小球缺血，最終發(fā)展為腎小球缺血性硬化。故而，腎實質(zhì)性高血壓患者病情常較重、預(yù)后差。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實質(zhì)性高血壓與腎功能的關(guān)系,必需強調(diào)的是：多種腎臟疾病可導(dǎo)致腎實質(zhì)性高血壓，腎實質(zhì)性高血壓可進一步加重腎臟損傷。兩者可為互為因果，形成惡性循環(huán)。 腎實質(zhì)性高血壓必須積極治療！,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響,0-2-4-6-8-10-12-14,9598101104107110113116 119,r,=0.69; P0.05,130/85,140/90,GFR(mL/min/year),平均動脈壓MAP(mm Hg),未治療的高血壓,Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45-66.,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,高血壓加速腎功能進展,KI, 2000: 57: S44,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,高血壓顯著增加慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生,心血管事件發(fā)生率（%）,2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注意事項,腎實質(zhì)性高血壓的概念腎實質(zhì)性高血壓與腎功能關(guān)系腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理腎實質(zhì)性高血壓的治療原則腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理,水鈉潴留：大量腎單位的丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加。血管活性物質(zhì)失衡RAAS激活、交感神經(jīng)活性、前列腺素/緩激肽活性、內(nèi)源性洋地黃樣因子（Na/K-ATPase抑制物）、促紅素應(yīng)用、甲旁亢/細胞內(nèi)鈣增多。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注意事項,腎實質(zhì)性高血壓的概念腎實質(zhì)性高血壓與腎功能的關(guān)系腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理腎實質(zhì)性高血壓的治療原則（目的、目標、開始時間）腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則1.治療目的,阻止、延緩或改善靶器官受損程度腎臟病進展、腎功能惡化左心室肥厚動脈粥樣硬化減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,JNC 7美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告原發(fā)性高血壓：BP 140/90mmHg慢性腎臟病或糖尿?。?BP 130/80mmHg JAMA 2003；289（19)MDRDThe Modification of Diet in Renal Disease study慢性腎臟病蛋白尿 1.0g/d的， BP 1.0g/d的慢性腎臟病， BP 125/75mmH Ann Intern Med 1995;123:754ADA(美國糖尿病協(xié)會) 糖尿病 BP130/80mmHg Diabetes Care 2006;29:S1*但下述病人的血壓控制標準可根據(jù)病情適當放寬，以免血壓驟降引起臟器灌注不足。老年人、心腦血管血栓栓塞性疾病、終末期腎衰病人(包括透析病人),腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則 2.降壓目標,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則 3.開始治療時間2007ESC/ESH指南：高血壓的治療需前移：在靶器官損害出現(xiàn)之前，應(yīng)該開始藥物治療,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,評價亞臨床器官損傷的指標,腎小球濾過率成為亞臨床靶器官損害的指標微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性22mg/g Cr，女性31 mg/g Cr ）已成為評估靶器官損害的基本項目之一,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實質(zhì)性高血壓的藥物治療和注意事項,腎實質(zhì)性高血壓的概念腎實質(zhì)性高血壓與腎功能關(guān)系腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理腎實質(zhì)性高血壓的治療原則腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項 一、一般治療,低鈉飲食（3g/d）控制或清除其它危險因素控制高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)根除不良習(xí)慣吸煙、酗酒適當運動、合理飲食、減少焦慮和應(yīng)激,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項,二.藥物治療與分類利尿劑、 ACEI、ARB、鈣離子拮抗劑、阻滯劑1受體阻滯劑,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,利尿劑,噻嗪類：氫氯噻嗪(雙克)，氯噻酮等袢利尿劑：呋噻米(速尿)，布美他尼(丁尿胺)， 托拉塞米(伊邁格)， 依他尼酸(利尿酸)等保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯(安體舒通)，氨苯蝶啶， 阿米洛利等 其它：磺胺類利尿劑(吲噠帕胺-壽比山)，磺胺 的衍生物(乙酰唑胺)等,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要作用和適應(yīng)證,降壓作用的主要機理：降壓作用主要通過排 鈉、 減少細胞外容量，降低外周血管阻力。適應(yīng)證： 降壓平穩(wěn)、緩慢，作用持久；適用輕、中 度高血壓。 能增強其他降壓藥物的療效。 水鈉潴留、體液容積擴張 充血性心力衰竭,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要副作用,長期使用非保鉀利尿劑可引起低血鉀糖耐量下降(多發(fā)生于較大劑量時)胰島素敏感性下降(多發(fā)生于較大劑量時)血清膽固醇升高(多發(fā)生于較大劑量時)高尿酸血癥(多發(fā)生于較大劑量時)乏力、尿量增多,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,評價和注意點,可單獨使用或與其它降壓藥物合用作用緩和，2-3周達作用高峰，用于輕到中度高血壓，尤其是老人、收縮期高血壓或心力衰竭伴高血壓等。痛風(fēng)禁用，糖尿病、高脂血癥慎用。GFR95%），透析后不用補充。關(guān)于ARB：與ACEI作用類似，但無抑制激肽酶的作用，無干咳副作用。ARB均為肝臟排泄，蛋白結(jié)合率高，不用根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，透析后不用補充藥物。,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,服用ACEI或ARB的注意事項,1. 服用ACEI或ARB期間應(yīng)密切監(jiān)測SCr及血鉀變化。用藥頭兩月，宜12周檢測一次；若無變化，以后酌情延長監(jiān)測時間2. 孕婦及(哺乳婦女?)禁用ACEI或ARB ，以免影響胎兒及嬰兒的生長發(fā)育3. ACEI或ARB與細胞生成素（EPO）并用，有可能影響EPO療效；非固醇類抗炎藥與ACEI或ARB 并用，可能影響ACEI或ARB 降壓療效，并導(dǎo)致SCr異常升高,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,鈣離子拮抗劑(CCB),分類,二氫吡啶類硝苯地平，硝苯地平控釋片,非洛地平緩釋劑，氨氯地平(長效)，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、樂卡地平(薄膜衣片)等非二氫吡啶類維拉帕米(異博定)緩釋片硫氮唑酮(地爾硫)緩釋片,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要作用和適應(yīng)證,二氫吡啶類的主要作用機制是阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴性L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內(nèi)，有較強的舒張血管作用。降壓療效和幅度均較強。非二氫吡啶類除有一定上述作用外，還能抑制心肌的自律性、傳導(dǎo)性和心肌收縮力，適用于缺血性心臟病療效個體差異較小，與其它降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯增強降壓效果。除心力衰竭外較少有治療禁忌證。對血脂、血糖代謝無明顯影響，依從性和長期控制血壓能力較好。對老年單純性SBP療效較好。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要副作用,二氫吡啶類血管擴張后引起頭痛、下肢水腫和面部充血，還可以引起反射性交感活性增強，心跳加快，增加心臟缺血危險，多見于短作用制劑。緩釋、控釋、長效制劑的上述副作用可減少。非二氫吡啶類則不宜用于心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能低下病人,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,評價和注意點,二氫吡啶類作用迅速穩(wěn)定，適用于各種、尤其中重度高血壓, 老年人收縮期高血壓。CCB均為肝臟清除，且蛋白結(jié)合率高，腎衰竭和透析病人不用調(diào)整劑量。短作用CCB對減少尿蛋白和延緩腎功能進展效果較差，甚至相反作用。長效二氫吡啶類和非二氫吡啶類有某種程度的減少尿蛋白和延緩腎功能進展的作用。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,阻滯劑,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,常用制劑,心臟選擇性的1受體阻滯劑* -阿替洛爾(氨酰心安):選擇性的1阻滯劑美托洛爾(倍他樂克):選擇性的1阻滯劑比索洛爾*(康可，博蘇)：強度1：2為100:1卡維洛爾(達利全，金絡(luò)):強度：1為10:1鹽酸阿羅洛爾（阿爾馬爾）：強度 :1為8：1拉貝洛爾（柳胺芐心安）：強度：1為4-16：1 *雖為選擇性阻滯 1 受體，但選擇畢竟相對的，大劑量的選擇性阻滯劑仍可阻滯受體，故支氣管哮喘(系指有支氣管痙攣)是所有阻滯劑的禁忌癥。*有人把比索洛爾歸類 1 于阻滯劑臨床上治療高血壓宜使用選擇性1阻滯劑或者兼有受體阻滯劑作用的阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對較高劑量。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要作用,阻斷1受體，心跳減慢、CO減少、抑制RAAS系統(tǒng)，使血壓下降以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機制適用于不同嚴重程度高血壓，尤其是心跳快的中青年患者、或合并缺血性心臟病的高血壓患者。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要副作用,對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)和竇性心律有抑制。可引起血脂升高、末梢循環(huán)障礙、加重支氣管痙攣、乏力。雖然糖尿病并非禁忌癥，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中低血糖癥，使用時應(yīng)加以注意。主要不良反應(yīng) 心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷，增加氣道阻力。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,評價和注意點,ESRD合并缺血性心臟病者首選拉貝洛爾為妊娠高血壓可作為首選急性心力衰竭、支氣管哮喘、外周血管病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。上述情況下受體阻滯劑更不宜與非二氫吡啶類合用水溶性制劑（氨酰心安）經(jīng)腎排泄、可被透析，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量、透析后補充。脂溶性制劑（倍他樂克）雖經(jīng)肝代謝，但其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄，故仍應(yīng)根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,受體阻斷劑,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,制劑,非選擇性(1/2)受體阻滯劑酚妥拉明(phetolamine，Regitine)妥拉唑啉（Tolazoline）選擇性1受體阻滯劑哌唑嗪(prazosin)特拉唑嗪(terazosin),慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要作用和適應(yīng)證,阻斷突觸后1受體，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，擴張容量血管和阻力血管，減輕心臟前后負荷，達到降低血壓的目的。適用于不同程度的原發(fā)性高血壓和腎性高血壓老年男性前列腺肥大患者,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要副作用,體位性低血壓反射性心動過速,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,評價和注意點,對血脂代謝有利降低TG、T-CHOL提高HDL不影響糖代謝、不影響腎臟血流和GFR長期使用可產(chǎn)生耐藥性特別注意首次使用引起體位性低血壓主要肝臟代謝，不用根據(jù)腎功能調(diào)整劑量蛋白結(jié)合率高（90%），透析后無需補充。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,降壓藥物的代謝,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項三.藥物的選擇與聯(lián)合1.選擇,下列病情應(yīng)可優(yōu)先考慮的高血壓藥物：合并心衰：ACEI或ARB、利尿劑和阻滯劑聯(lián)合治療(急性心力衰竭和外周血管病禁用 阻滯劑)老人收縮期高血壓：長效CCB 、利尿劑合并糖尿?。篈CEI或ARB，長效CCB，小劑量利尿劑合并心肌梗死：ACEI或ARB和阻滯劑合并脂代謝異常：1阻斷劑,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,三.藥物的選擇與聯(lián)合2.選擇,下列病情應(yīng)慎用或禁用的抗血壓藥物：合并脂代謝異常：不宜阻滯劑或利尿劑合并妊娠：不宜用ACEI或ARB,可首選拉貝洛爾。合并支氣管哮喘、糖尿?。翰灰擞米铚┖喜⑼达L(fēng)：不宜用利尿劑合并心臟起博和傳導(dǎo)異常：不宜用阻滯劑和非二氫吡啶類CCB,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制劑,受體阻滯劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,受體阻滯劑,ARB,ACE抑制劑,受體阻滯劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,受體阻滯劑,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化,三.藥物的選擇與聯(lián)合 3. 聯(lián)合用藥,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,三.藥物的選擇與聯(lián)合 3. 腎實質(zhì)性高血壓治療的藥物選擇與聯(lián)合用藥,CKD高血壓仍應(yīng)首選ACEI或ARB2007年的歐洲高血壓指南指出：高血壓合并心血管高危因素（包括合并慢性腎臟病時），降壓一開始就應(yīng)聯(lián)合用藥，所以CKD高血壓患者往往需要ACEI/ARB與小劑量利尿劑和/或雙氫吡啶CCB合用,兩者有互補作用一般三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案應(yīng)該包含利尿劑高質(zhì)量降壓，將系統(tǒng)高血壓降至目標值：選擇作用強、降壓平穩(wěn)（由平滑指數(shù)及谷峰比值來判斷）及生物半衰期長的藥物（如拜心同，硝苯地平控釋片），保證高質(zhì)量降壓,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,幾種常用降壓藥物T/P比率的比較,拜新同1氨氯地平2非洛地平緩釋片3貝那普利3,0,20,40,60,80,100,120,30-45%,40%,56%,56%,109.3%,98.6%,40%,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7.European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1.American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).,FDA對T/P比的最低要求,Parat et al, J Hypertension 1998, BP (mmHg), H / SD = 3.7, H =8.6,SD = 2.3,h 均值,服藥后時間（小時）,平滑指數(shù)(smoothness index, SI) ：降壓藥物治療后24小時每小時血壓下降的均值（H）與其標準差（SD：每小時降壓幅度與H差值的均值）的比值。,平滑指數(shù)（SI）是評價藥物療效平穩(wěn)的另一項重要指標SI 越高,藥物24 小時降壓效果越平穩(wěn),慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,幾種常用降壓藥物SI（平滑指數(shù)）比較藥物治療后24h每小時血壓下降的均數(shù)與其標準差比值(SI),拜新同1,纈沙坦2,氨氯地平3,非洛地平4,3.74,3.77,1.22,1.15,1.12,0.92,0.8,0.7,0,1,2,3,4,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13).Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40).Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,謝謝大家！,腎功不全患者用藥原則,1.明確診斷，合理選藥. 2.避免或減少使用腎毒性大的藥物.3.注意藥物相互作用，應(yīng)特別避免與有腎毒性藥物合用.4.腎功能不全而肝功正常者可選用雙通道或經(jīng)肝臟代謝和 排泄的藥物.5.必要時進行血藥濃度監(jiān)測，設(shè)計個體化方案.6.定期檢查腎功能(Scr，Ccr)，調(diào)整治療方案.7.依據(jù)藥物代謝途徑、排泄途徑，半衰期，藥物與蛋白結(jié) 合率及其患者腎功能 的情況(正常，輕、中、重度受損) 來制定合理治療方案。,其它類降壓藥及交感神經(jīng)(中樞性)抑制劑,其它類降壓藥:除上述五類降壓藥物外，在降壓藥物歷史中還有一些藥物，包括交感神經(jīng)抑制劑，如利血平、可樂定、甲基多巴；直接血管擴張劑，如肼屈嗪；a1受體阻滯劑，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，曾多年用于臨床并用一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨應(yīng)用，但在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時仍還在應(yīng)用。 內(nèi)科學(xué)(第七版)，2008.1.P260.,其它類降壓藥及交感神經(jīng)(中樞性)抑制劑,可樂定(中樞性)：為中樞性a2受體激動劑，通過抑制血管運動中樞，降低交感神經(jīng)活性，使外周血管阻力降低而降壓。對外周血管a2受體也有激動作用，由此引起負反饋，使未梢釋放去甲腎上腺減少起到降壓作用。甲基多巴(中樞性)：作用與可樂定相似，進入中樞后，轉(zhuǎn)變?yōu)榧谆ゼ啄I上腺素，激動血管運動中樞的a受體，引起外周交感神經(jīng)功能抑制而降壓。降壓的同時，心跳減慢，心輸出量減少，小動脈舒張，外周血管阻力減少。開始劑量0.25，bid；每日不超過2克。利血平(腎上腺能神經(jīng)阻斷劑)：本品能妨礙腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)末梢內(nèi)的儲存，使囊泡內(nèi)交感遞質(zhì)耗竭，從而阻斷交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，使血管擴張，外周阻力下降，心率減慢，血壓下降。,2002