支氣管哮喘-臨床藥物治療學(xué)

支氣管哮喘（bronchial asthma）,呼吸系統(tǒng)疾病,1、病因與發(fā)病機(jī)制2、臨床表現(xiàn)3、治療原則4、藥物治療,講授主要內(nèi)容,概 述,由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納,貝多芬1770-1827,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。,什么是支氣管哮喘,遺傳 存在家族聚集現(xiàn)象，多基因遺傳病。 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物吲哚美辛、阿司匹林、普萘洛爾 氣候變化、運(yùn)動(dòng),病因和發(fā)病機(jī)制,一、病因,二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚 多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān),變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）,T淋巴細(xì)胞,抗原,肥大細(xì)胞,嗜堿粒細(xì)胞,IgE,IgE受體（FcR1）,IgE受體（FcR1）,IgE,IgE,釋放多種活性物質(zhì),平滑肌收縮,粘液分泌增加,血管通透性增高,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),氣道炎癥,表現(xiàn)為多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等在氣道的浸潤(rùn)和聚集可分泌50多種炎癥介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子，關(guān)系十分復(fù)雜,氣道高反應(yīng)（AHR),氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)常有家族傾向，受遺傳因素的影響為哮喘患者的共同病理生理特征長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出現(xiàn)AHR,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥發(fā)作,激素療效反應(yīng),時(shí)間,哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程,Barnes PJ,一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 大多數(shù)有季節(jié)性，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人,臨床表現(xiàn),二、體征,胸部呈過(guò)度通氣狀態(tài)廣泛哮鳴音寂靜胸（silent chest）嚴(yán)重哮喘： 心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)，發(fā)紺,(一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。,(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí) 哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分。見表1,表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí),治療前的臨床表現(xiàn),癥狀,夜間癥狀,PEF,STEP 4重度持續(xù),STEP 3中度持續(xù),STEP 2輕度持續(xù),STEP 1間歇發(fā)作,連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng),每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng),1 次/周但1次/天,1 次/周,2 次/月,2 次/月,30%,60% - 30%,80% 預(yù)計(jì)值變異率 20-30%,80% 預(yù)計(jì)值變異率 20%,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年),治療原則,一、一般治療原則遠(yuǎn)離過(guò)敏原，避免誘因，必要時(shí)藥物預(yù)防。二、藥物治療原則控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、鞏固療效,二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無(wú)需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑5沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6PEF晝夜變異率207PEF正常或接近正常8最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng),常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)、藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少、全身性不良反應(yīng)較少常用吸入：布地奈德、倍氯米松,2.口服給藥： 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘 吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者 一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍,3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（3001000mgd）或甲潑尼龍琥珀酸鈉（100300mgd）無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,(二) 2受體激動(dòng)劑,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受體激動(dòng)劑的分類,受體激動(dòng)劑的分類,近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑治療哮喘,舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg,(三)茶堿,2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的病人 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕,(四)抗膽堿能藥物,吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)效如噻托溴銨等藥物特點(diǎn)：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱起效慢，長(zhǎng)用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好,1色甘酸鈉 2抗組胺藥物酮替芬 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥,(五)其他治療哮喘藥物,急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥,根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療 1.輕度 吸入2受體激動(dòng)劑效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動(dòng)劑控釋片每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥,2.中度 吸入2受體激動(dòng)劑+糖皮質(zhì)激素為加強(qiáng)控制，需加口服2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇，丙卡特羅）加吸入抗膽堿藥（異丙托溴銨）,3.重度至危重度 靜滴氨茶堿 靜