2016年手足口病培訓(xùn)

,手足口病臨床救治及若干問題,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科2016.2.23,若干問題,診斷問題收治簡單流程救治團(tuán)隊組成主要表現(xiàn)及治療方案的選擇呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整,指南演變過程,2008年4月30日:腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008 年版） 。2008年11月19日:手足口病診療指南（2008年版）。2010年4月21日:手足口病診療指南（2010年版）(增 加了臨床分型)。2011年4月29日:腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨 床救治專家共識（2011年版）,第2期,第3期,第1期,死亡,痊愈或后遺癥,根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)分為5期,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神經(jīng)系統(tǒng)受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能衰竭期,恢復(fù)期,普通型,重型,危重型,危重型,診斷方面注意問題,手、足、口、臀皮疹,注意問題,極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合 病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病皰疹性咽峽炎病毒性腦炎或腦干腦炎（腸道病毒.),注意問題,臨床診斷：流行病學(xué)史+典型表現(xiàn)確診診斷：臨床診斷+病原學(xué)檢測手足口?。炕蛞墒鞘肿憧诓?手足口病診斷中問題,1.皰疹性咽峽炎及進(jìn)展快腦炎，不用報疫情，但觀察、治療同典型的手足口病。2.診斷手足口病時要同時注明那一期 2期：手足口?。ㄖ匕Y）、病毒性腦炎 3、4期：手足口?。ㄎＶ匕Y）、病毒性腦干 腦炎。,診治流程中注意問題,1期：門診治療，家庭隔離（2周）。 注意：1.報疫情（1期或普通型） 2.口頭及書面告知（如高熱不退、精神差、 嗜睡或特別煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動、 抽搐、肢體活動障礙等表現(xiàn)之一隨診） 3.化驗(yàn)：血常規(guī)、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3、4期：收住院（重癥監(jiān)護(hù)病房）,第1期（手足口出疹期）,主要表現(xiàn)：發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。門診治療：抗病毒（利巴韋林）+ 對癥家庭隔離：口頭及書面告知家長注意發(fā)展到重癥的早期表現(xiàn)及時就診。,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,少數(shù)病例在病程1-5天內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常,腦干MRI改變,第2期治療要點(diǎn),1期治療基礎(chǔ)上 + 脫水劑1、20甘露醇：0.5-1.0 g/kg次，q4-8h2、10甘油果糖：0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h3、速尿：1-2 mg/kg持續(xù)高熱、脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。,第3期（心肺功能衰竭前期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)。臨床表現(xiàn)：心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢 發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞 （WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。及時發(fā)現(xiàn)及正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,危重癥型搶救團(tuán)隊組成,ICU和兒科高年資醫(yī)生（ICU醫(yī)生側(cè)重病情及生命征的觀察，搶救方案制定及具體實(shí)施，呼吸機(jī)使用及氣道管理。兒科醫(yī)生側(cè)重和ICU醫(yī)生一起查房，按指南制定基本治療方案-具體用藥、輸注液體量及速度）。,第3期治療要點(diǎn),第2期治療基礎(chǔ)上（脫水、利巴韋林、限液等）阻斷交感神經(jīng)興奮：米力農(nóng)氧療，必要時呼吸輔助通氣應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素,第3期治療關(guān)鍵點(diǎn),20甘露醇：0.25-0.5g/kg次，間隔時間更短，必要 時用5%白蛋白交替米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75g /kg，維持量 0.25-0.75g /kgmin。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/kgmin），或硝普鈉0.5-5g/kgmin。（經(jīng)驗(yàn)提示：血壓高不用積極處理）,靜脈丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)用,IVIG：1.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天）。糖皮質(zhì)激素：（第3期和第4期） 甲基潑尼松龍1-2mg/kgd，氫化可的松3-5mg/kgd，地塞米松0.2-0.5 mg/kgd）；病情穩(wěn)定后，盡早停用；是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。,第4期（心肺功能衰竭期）,心肺功能衰竭，神經(jīng)源性肺水腫及出血。心率由快逐漸或突然減慢,血壓降低或休克，呼吸急 促或慢，口唇紫紺，氣道咳粉紅色泡沫痰或血性液體。有的病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明 顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、深昏迷狀態(tài)。病死率較高。,第4期治療要點(diǎn),3期治療基礎(chǔ)上 + 呼吸機(jī)輔助通氣應(yīng)用升壓多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、 去甲腎上腺素等。,升壓藥具體用法,多巴胺：5-15g/kgmin多巴酚丁胺：2-20g/kgmin腎上腺素：0.05-2g/kgmin去甲腎上腺素：0.05-2g/kgmin血管加壓素：每4小時靜脈緩慢注射20g/kg，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定,機(jī)械通氣模式及初選參數(shù),選擇壓力控制模式氧濃度： 80 %-100 %（病情穩(wěn)定后小于60%） PIP： 20-30cmH2O PEEP： 4-8cmH2O f： 20-40次/分 VT： 6-8ml/kg根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。,氧濃度： 80 %-100 %（病情穩(wěn)定后小于60%） PIP： 25-30cmH2O PEEP： 10-15cmH2O f： 20-40次/分 VT： 6-8ml/kg 不宜頻繁吸痰，及減輕呼吸道壓力的護(hù)理操作,神經(jīng)源性肺水腫、肺出血機(jī)械通氣,手足口病撤機(jī)指征,1、胸片好轉(zhuǎn)(有效1-2天，維持1-2天)2、自主節(jié)律恢復(fù)3、腦水腫減輕，GCS上升4、其他重要臟器功能好轉(zhuǎn)5、血?dú)饣謴?fù)6、能咳痰,手足口病撤機(jī)困難,1、自主呼吸未恢復(fù)2、咳嗽反射弱或無3、合并嚴(yán)重的肺部感染4、呼吸肌麻痹,診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別2、3期,2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治的關(guān)鍵。不能及時發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。,重癥病例早期識別,持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不 穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過 30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/ 分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（2 秒）。血WBC升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,毛細(xì)血管再充盈時間,溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時間應(yīng)小于2秒,熟記重癥病例早期識別要點(diǎn),1. 持續(xù)高熱不退。2. 精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。3. 呼吸、心率增快。4. 出冷汗、末梢循環(huán)不良。5. 高血壓。6. 外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。7. 高血糖。,病房巡查要求,巡查主要項目包括：體溫、意識、呼吸、心率、 血壓、四肢末端循環(huán)情況等，做好記錄。普通病例：病房巡查每2-4小時一次，發(fā)現(xiàn)重癥 病例早期表現(xiàn)，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到重癥病例病房 處理及觀察。重癥病例：病房每30-60分鐘一次，發(fā)現(xiàn)危重癥 表現(xiàn)，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到ICU病房搶救及上呼吸機(jī)。,1期：發(fā)熱+皮疹或皰疹性咽峽炎,門診治療：對癥+抗病毒,ICU治療2期+米力