診斷學(xué)常見(jiàn)癥狀

癥狀學(xué)symptomatology,【嘔血的學(xué)習(xí)要求 】 一、掌握嘔血的概念 二、掌握嘔血的常見(jiàn)病因 三、熟悉嘔血的問(wèn)診要點(diǎn),【嘔血的學(xué)習(xí)要求 】 四、熟悉嘔血與咯血的鑒別診斷 五、了解嘔血的伴隨癥狀,概念：嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。,嘔血的病因,1、食管源疾病，如：靜脈曲張破裂出血；食管賁門(mén)粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）,食道靜脈曲張,2、胃十二指腸疾病，如：消化性潰瘍；急性胃粘膜病變；胃癌；Dieulafoy潰瘍等,胃潰瘍,急性胃粘膜病變出血,cancer,Dieulafoy潰瘍出血,hemorrhagic gastritis,3、肝膽胰腺疾病出血，通過(guò)膽道或胰管進(jìn)入腸道，如：膽道癌、胰腺癌等4、消化道臨近器官出血破入消化道5、全身性疾病 血液疾病 感染 結(jié)締組織 其他,嘔血的常見(jiàn)病因,1、消化性潰瘍；2、食管胃底靜脈曲張破裂出血；3、急性胃粘膜病變； 4、胃癌,嘔血的問(wèn)診要點(diǎn),1、確定是否嘔血，與咯血、鼻咽部出血鑒別2、 嘔血的誘因，不潔飲食史、大量飲酒史、毒物及藥物接觸史 3、 嘔血的顏色，鮮紅色說(shuō)明未與胃酸作用或作用時(shí)間短，咖啡色系與胃酸作用的結(jié)果4、 嘔血量 5、 伴隨癥狀。,癥狀(symptom)，是指患者主觀感覺(jué)到不適或痛苦的異常感覺(jué)或疾病狀態(tài)。體征(sign)，是醫(yī)師或他人能客觀檢查到的改變。 疾病的癥狀很多，同一種疾病可以有不同的癥狀，不同的疾病可以有相同或相似的癥狀。醫(yī)生通過(guò)對(duì)癥狀的詳細(xì)詢問(wèn)進(jìn)行診斷、鑒別診斷，從而治療疾病。,常見(jiàn)癥狀-發(fā)熱,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，通過(guò)神經(jīng)、體液因素使機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過(guò)程動(dòng)態(tài)平衡，體溫保持在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)（3637）。機(jī)體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。,發(fā) 熱fever,發(fā)熱,臨床分類：感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱,感染性發(fā)熱,引起發(fā)熱的最常見(jiàn)原因，各種病原體如細(xì)菌、病毒、支原體等均可引起,常見(jiàn)癥狀-發(fā)熱,無(wú)菌性組織損傷或壞死：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷和外傷、內(nèi)出血、各種惡性腫瘤等。抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病、血清病，體溫37.538之間。內(nèi)分泌代謝障礙；甲亢、重度脫水。皮膚散熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常自主神經(jīng)功能紊亂，低熱為主。,常見(jiàn)癥狀-發(fā)熱,臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱的分度：低熱 37.338 中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41以上 發(fā)熱的特點(diǎn)： T上升期：畏寒、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛、乏力。 高熱期：皮膚發(fā)紅灼熱、呼吸深快、出汗。 T 下降期：出汗多、皮膚潮濕。,常見(jiàn)癥狀-發(fā)熱,熱型及臨床意義： 測(cè)量的體溫值記錄在體溫單上連成曲線，曲線的不同形態(tài)稱為熱型。 不同的病因所致的熱型不同 ，根據(jù)典型的熱型有助于疾病的診斷和鑒別診斷。,常見(jiàn)癥狀-發(fā)熱,稽留熱（continued fever），體溫恒定維持在3940數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1。常見(jiàn)于傷寒、肺炎球菌性肺炎高熱期。,常見(jiàn)癥狀-發(fā)熱,弛張熱（remittent fever）,體溫在39以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)2。常見(jiàn)于敗血癥、重癥肺結(jié)核及風(fēng)濕熱等。,常見(jiàn)癥狀-發(fā)熱,間歇熱（intermittent fever），體溫驟升后，持續(xù)數(shù)小時(shí)，驟降至正常水平，間歇期持續(xù)1到數(shù)天。常見(jiàn)與瘧疾、急性腎盂腎炎。,常見(jiàn)癥狀-發(fā)熱,波狀熱（undulant fever），體溫逐漸上升39以上，又逐漸下降至正常。常見(jiàn)于布魯菌病?；貧w熱（recurrent fever），體溫驟升大39以上，持續(xù)數(shù)天，驟降至正常水平，高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。不規(guī)則熱（irregular fever），發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定的規(guī)律。,常見(jiàn)癥狀-發(fā)熱,問(wèn)診要點(diǎn)：起病情況：時(shí)間、誘因、程度等伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)發(fā)病后一般情況傳染病接觸史、服藥史等,常見(jiàn)癥狀-發(fā)熱,發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰呼吸系統(tǒng)疾??；發(fā)熱伴有尿急、尿頻、尿痛泌尿系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉消化系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、皮膚粘膜出血急性白血病。發(fā)熱伴有昏迷 見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血、巴比妥類中毒。,治療發(fā)熱的非處方藥（OTC）,對(duì)乙酰胺基酚解熱作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用較弱，作用緩和而持久，對(duì)胃腸道刺激小，較為安全有效?？勺鳛橥藷崴幍氖走x，尤其適宜老年人和兒童服用。 成人一次0.30.6g，一日劑量不宜超過(guò)2g。 阿司匹林解熱鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)。 布洛芬具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用。其鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，比阿司匹林強(qiáng)1632倍。 貝諾酯為對(duì)乙酰胺基酚與阿司匹林的酯化物。對(duì)胃腸道的刺激小于阿司匹林。療效與阿司匹林相似，作用時(shí)間較阿司匹林及對(duì)乙酰氨基酚長(zhǎng)。,用藥注意事項(xiàng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥可能掩蓋病情解熱鎮(zhèn)痛藥用于解熱一般不超過(guò)3日不宜同時(shí)使用兩種以上的解熱鎮(zhèn)痛藥應(yīng)嚴(yán)格掌握用量，避免濫用老年人應(yīng)適當(dāng)減量，并注意兩次用藥間隔一定時(shí)間（46小時(shí)），同時(shí)在解熱時(shí)，須多次飲水和及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。 多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥（腸溶劑除外）宜在餐后服用 使用解熱鎮(zhèn)痛藥時(shí)，不宜飲酒或飲用含酒精的飲料避開(kāi)禁用（孕婦在整個(gè)妊娠期應(yīng)禁用阿司匹林 ）,咯 血,臨床癥狀,咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要仔細(xì)鑒別。,鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無(wú)出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時(shí)由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進(jìn)行鑒別。,嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見(jiàn)于食管、胃及十二指腸。,對(duì)于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別,【病因與發(fā)生機(jī)制】 咯血原因很多，主要見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。,支氣管疾病,心血管疾病,其他,1、支氣管疾病,其發(fā)生機(jī)制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管粘膜或毛細(xì)血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。 常見(jiàn)有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和慢性支氣管炎等；少見(jiàn)的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。,2、肺部疾病,常見(jiàn)有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見(jiàn)于肺瘀血、肺梗死、肺寄生蟲(chóng)病、肺真菌病肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血腎炎綜合征等。 肺炎出現(xiàn)的咯血，常見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、金黃色色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團(tuán)菌肺炎，支原體肺炎有時(shí)也可出現(xiàn)痰中帶血。,在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤(rùn)型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。,3、心血管疾病,其發(fā)生機(jī)制多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。 較常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和粘稠暗紅色血痰。,4、其他,血液?。喝绨籽?、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等某些急性傳染?。喝缌餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體病等風(fēng)濕性疾病：如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等,【臨床表現(xiàn)】,1、年齡 2、咯血量 3、顏色和性狀,1.年齡,青壯年咯血常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史(紙煙20支日20以上年)者應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性c兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。,2.咯血量,每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量1 00500ml為中等量500ml以上或一次咯血l00500ml為大量。大量咯血主要見(jiàn)于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。,3.顏色和性狀,顏色為鮮紅色： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫和出血性疾病鐵誘色血痰：典型的肺炎球菌肺炎，也可見(jiàn)于肺吸蟲(chóng)病和肺泡出血磚紅色膠凍樣痰：典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫痰：左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死,【伴隨癥狀】,1、咯血伴發(fā)熱 多見(jiàn)于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2、咯血伴胸痛 見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。 3、咯血伴嗆咳 見(jiàn)于支氣管肺癌、支原體肺炎。4、咯血伴膿痰 見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張癥則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無(wú)膿痰。,5、咯血伴皮膚粘膜出血 可見(jiàn)于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。 6、咯血伴杵狀指 見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等。 7、咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,【問(wèn)診要點(diǎn)】,1、確定是否咯血 2、發(fā)病年齡及咯血性狀 3、伴隨癥狀 4、個(gè)人史,檢查,3.支氣管鏡檢查,2.X線檢查,1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、瘤細(xì)胞、肺吸早卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對(duì)明確咯血的病因幫助很大。,治 療,咯血急診治療的目的是：制止出血；預(yù)防氣道阻塞；維持患者的生命功能。,一般療法,1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。 2、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。,大咯血的緊急處理,1、保證氣道開(kāi)放 2、安排實(shí)驗(yàn)室檢查 3、配血：在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。 4、適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑 5、應(yīng)用靜脈注射藥物：如止血藥，抗生素,止血藥物,1、垂體后葉素 含縮宮素和加壓素兩種不同的激素 加壓素可收縮小血管平滑肌，并有抗利尿作用，劑量加大時(shí)也有升血壓作用，能使肺血管收縮和肺循環(huán)血壓降低，肺血管破裂處得以血栓形成。 用于大量肺咯血、嘔血及尿崩癥。也可用于產(chǎn)后出血、產(chǎn)后復(fù)舊不全，能促進(jìn)宮縮、引產(chǎn)。禁 忌 癥：(1)對(duì)本藥過(guò)敏 (2)妊娠高血壓綜合癥 (3)高血壓 (4)冠狀動(dòng)脈疾病。 (5)心力衰竭 (6)肺源性心臟病。 (7)有骨盆過(guò)窄、胎位不正、產(chǎn)道阻礙及剖宮產(chǎn)史者禁用本藥引產(chǎn)。,2、白眉蛇毒凝血酶,本品是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒凝血酶，其中含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X(jué)。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果顯示，本品小劑量時(shí)表現(xiàn)為促凝作用，大劑量時(shí)表現(xiàn)為抗凝作用。 有血栓病史者禁用。,卡絡(luò)磺鈉,本品能降低毛細(xì)管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作用，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，常用于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血。,【適應(yīng)癥】用于泌尿系統(tǒng)、上消化道、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾病。對(duì)泌尿系統(tǒng)療效較顯著，亦可用于手術(shù)出血的預(yù)防及治療等。,【不良反應(yīng)】個(gè)別患者出現(xiàn)惡心、眩暈及注射部位紅、痛，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。,疼痛,各種損傷性刺激（如化學(xué)、機(jī)械、溫度、生物等因素）作用于痛覺(jué)感受器，有感覺(jué)神經(jīng)傳入中樞而引起的痛苦感受。,概述,疼痛是臨床常見(jiàn)癥狀疼痛具有保護(hù)作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克,發(fā)生機(jī)制：,各種刺激（物理或化學(xué)性） 致痛物 游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)區(qū) 疼痛,致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物,包括: 乙酰膽堿、5-羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等,胸痛,胸痛的病因：,1.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛2.心臟與大血管疾病3.呼吸系統(tǒng)疾病4.縱隔疾病5.其他:如痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等,發(fā)生機(jī)制：,各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤(rùn)、組織壞死以及物理、化學(xué)因子均可產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，引起胸痛。,胸痛的臨床表現(xiàn):,1.發(fā)病年齡: 青壯年胸痛多見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等； 中老年人胸痛則應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗死和肺癌等。,2.胸痛部位: 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位。 皮膚炎癥性病變，局部常有紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)； 食管及縱隔疾病所致疼痛多在胸骨后； 肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹所致胸痛多沿肋間神經(jīng)的走行分布； 心絞痛和心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前區(qū)，范圍約手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射，有的放射至小指和無(wú)名指，有時(shí)也可放射到咽部、牙齦、面頰、下頜等處，常誤認(rèn)為牙痛；若為下壁心肌梗死，還可向上腹部放射。,3.胸痛性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間:胸膜病變所致者多為刺痛、鈍痛或隱痛；心絞痛呈壓榨性伴有窒息感，一般不超過(guò)15分鐘；若持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，疼痛劇烈伴有恐懼感或?yàn)l死感，休息或含服硝酸甘油后不能緩解者，應(yīng)考慮急性心肌梗死；夾層主動(dòng)脈瘤多為突然發(fā)生的胸背部難以忍受的撕裂樣疼痛；肺梗死為突然發(fā)作的劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難、紫紺和咯血；帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣疼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；食管炎多為燒灼痛。,4.影響胸痛因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物時(shí)加??；胸膜病變常于呼吸或咳嗽時(shí)加重；胸壁病變?cè)谛乩\(yùn)動(dòng)時(shí)加重；心絞痛于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，休息、含服硝酸甘油后多能迅速緩解；心肌梗死于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息、含服硝酸甘油后均不能緩解。,伴隨癥狀,1.吞咽困難：食管疾病等；2.咳嗽、咳痰：氣管、支氣管、肺部疾病等；3.咯血：肺栓塞等；4.呼吸困難：自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺栓塞等；5.蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、大面積肺栓塞等。,腹痛(abodominal pain),多有腹部各臟器疾病引起，但腹腔外及全身性疾病也可引起。 腹痛的性質(zhì)及程度，既受病變性質(zhì)和刺激程度的影響，也受神經(jīng)和心理因素的影響。,腹痛急性腹痛慢性腹痛,急性腹痛,1. 腹腔器官急性炎癥 急性胃炎、 急性腸炎、 急性胰腺炎 、 急性出血性壞死性腸炎、 急性膽囊炎等。,急性腹痛,2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 腸梗阻 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲(chóng)癥 泌尿系結(jié)石梗阻等。,急性腹痛,3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腸扭轉(zhuǎn) 腸絞窄 腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 肝破裂、脾破裂 卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等,急性腹痛,4.腹膜炎癥：胃腸穿孔 、自發(fā)性腹膜炎5.腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病， 夾層腹主動(dòng)脈瘤,急性腹痛,6.腹壁疾病 腹壁挫傷 腹壁膿腫 腹壁帶狀皰疹,急性腹痛,7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心絞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂孔疝,急性腹痛,8.全身性疾病所致的腹痛 腹型過(guò)敏性紫癜 尿毒癥 鉛中毒等。,慢性腹痛,1.腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。,慢性腹痛,2.消化道運(yùn)動(dòng)功能障礙：功能性消化不良、腸易激綜合征等3.消化性潰瘍。4.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn),慢性腹痛,5.臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。6.中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。,慢性腹痛,7.腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長(zhǎng)大，壓迫與浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。8.胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)癥。,腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制,內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛,發(fā)病機(jī)制,內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。疼痛特點(diǎn) 疼痛部位不確切，位于中線附近 疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、灼痛 常伴惡心、嘔吐、出汗等。,發(fā)病機(jī)制,軀體性腹痛 是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。疼痛特點(diǎn)： 定位準(zhǔn)確 痛的程度強(qiáng)烈而持續(xù) 可有局部腹肌強(qiáng)直 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重,內(nèi)臟性痛與軀體性痛的轉(zhuǎn)化,闌尾炎早期疼痛在臍周（內(nèi)臟性痛），當(dāng)炎癥波及壁層腹膜時(shí)疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（軀體性痛）。,發(fā)病機(jī)制,牽涉痛(referred pain) 是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛,可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺(jué)過(guò)敏區(qū).,發(fā)病機(jī)制,牽涉痛（referred pain）： 是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。,牽涉痛的臨床意義： 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對(duì)病變部位的判斷有一定幫助。 如：膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛；心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè),臨床表現(xiàn),1.腹痛部位 region2.腹痛性質(zhì)和程度 quality & severity3.影響腹痛的因素 provocative-palliative factors4.發(fā)作時(shí)間和體位的關(guān)系 temporal characteristics,臨床表現(xiàn),1.腹痛部位 region,中上腹部；如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎， 右上腹： 膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點(diǎn)： 急性闌尾炎痛在臍部或臍周：小腸疾病左下腹部： 結(jié)腸疾病下腹部： 膀胱炎、盆腔炎異位妊娠破裂,臨床表現(xiàn),腹痛部位 region 彌漫性或部位不定的疼痛見(jiàn)于： 急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等,臨床表現(xiàn),2腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛， 多為消化道潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。 胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。,臨床表現(xiàn),2腹痛性質(zhì)和程度 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。,臨床表現(xiàn),2腹痛性質(zhì)和程度 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。 脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。,臨床表現(xiàn),3影響腹痛的因素 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物的病史， 急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。,臨床表現(xiàn),4發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致； 饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性明顯者見(jiàn)于十二指腸潰瘍； 胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕；,臨床表現(xiàn),4發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系 十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解； 子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。,臨床表現(xiàn),4發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系 胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕； 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。,常見(jiàn)腹痛疾病,伴隨癥狀,1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見(jiàn)于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見(jiàn)于腹腔外疾病。2.腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。3.急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。,伴隨癥狀,4.腹痛伴休克，同時(shí)伴貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）5.腹痛伴休克，無(wú)貧血者可能是胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。,伴隨癥狀,6.腹腔外疾?。盒募」Ｈ?、肺炎（也可伴有腹痛與休克）,伴隨癥狀,7.腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。8.腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。9.腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。10.腹痛伴血尿。,問(wèn)診要點(diǎn),1.腹痛的起病情況2.腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度3.腹痛的部位。4.腹痛的時(shí)間5.腹痛的伴隨癥狀,小結(jié),腹痛的分類腹痛的發(fā)病機(jī)制腹痛的臨床表現(xiàn),思考題,腹痛的分類及常見(jiàn)原因有哪些？腹痛及常見(jiàn)腹痛疾病的臨床特點(diǎn)有哪些？,呼吸困難 dyspnea,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,患者主觀感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)呼吸費(fèi)力,并有呼吸頻率、節(jié)律及深度的改變。 健康人在重體力負(fù)荷時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。 常被描述為氣短、氣促，呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重的呼吸困難伴鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,病因：呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑拦Ｗ瑁褐夤芟⒙宰枞苑螝饽[、 喉頭水腫、氣管內(nèi)異物、腫瘤等肺部疾病：肺實(shí)質(zhì)病變、肺不張、肺淤血等胸壁、胸廓和胸腔疾病：胸廓外傷、氣胸、大量胸腔 積液等神經(jīng)肌肉疾病：重癥肌無(wú)力膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、大量腹水循環(huán)系統(tǒng)疾?。鹤笮幕蛴倚乃ソ叩绕渌褐卸尽⒀翰?、神經(jīng)精神性疾病,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,肺源性呼吸困難： 由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,吸氣性呼吸困難：原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征” 。常見(jiàn)疾?。簹夤?、主支氣管梗阻或狹窄,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,呼氣性呼吸困難：原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、緩慢。常見(jiàn)疾病：支氣管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染、細(xì)小支氣管痙攣,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,混合性呼吸困難：原因：呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點(diǎn)：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。常見(jiàn)疾病：重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，廣泛胸膜增厚者伴有運(yùn)動(dòng)受限，通氣障礙,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,心源性呼吸困難： 左心或右心衰竭引起。 左心衰竭呼吸困難： 機(jī)制：肺淤血，肺泡彈性降 低，肺順應(yīng)性下降 引起。勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心源性哮喘,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,勞力性呼吸困難：呼吸困難的程度與體力負(fù)荷有關(guān)。機(jī)制：活動(dòng)時(shí)機(jī)體耗氧量增加，加重心臟負(fù) 荷。特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。見(jiàn)于心功能不全的早期。,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡12小時(shí)發(fā)生。機(jī)制：迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低小支氣管收縮，肺泡通氣減少肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧明顯時(shí)才刺激呼吸中樞特點(diǎn)：熟睡發(fā)生，咳嗽、坐起后 1030min癥狀消失，伴有喘鳴。,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,急性肺水腫：急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫導(dǎo)致。面色蒼白、紫紺、四肢濕冷、奔馬律、大量白色或粉紅色泡沫痰從口鼻涌出，需緊急搶救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困難發(fā)作生時(shí)，高度氣喘、哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律。常見(jiàn)于高心、冠心、風(fēng)心、心肌炎和心肌病等。,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,右心衰竭呼吸困難：由于右心功能不全，體循環(huán)瘀血所致。機(jī)制：右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞血氧含量低，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞淤血肝、胸腹水、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，氣體交換面積減少常見(jiàn)疾?。郝苑涡牟?、滲出性或縮窄性心包炎,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,中毒性呼吸困難：（1）血中酸性代謝產(chǎn)物增多引起，常見(jiàn)于急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒。 特點(diǎn)：呼吸深長(zhǎng)規(guī)則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒引起，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥物和有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等。 特點(diǎn)：呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢、節(jié)律異常。,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,（3）神經(jīng)精神性呼吸困難，如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等。 特點(diǎn)：顱內(nèi)壓增高，呼吸變慢變深，呼吸節(jié)律的異常。 （4）精神或心理因素引起，如癔癥。 特點(diǎn)：呼吸淺快，1分鐘可達(dá)60100次，常因通氣過(guò)度發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐溺，嚴(yán)重時(shí)可有意識(shí)障礙。,（5）血源性呼吸困難貧血 呼吸淺 心率快,常見(jiàn)癥狀-呼吸困難,伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難急性喉頭水腫、氣管異物、氣胸伴胸痛胸膜炎、氣胸、急性心肌梗死、肺癌伴發(fā)熱肺炎、肺膿腫、急性心包炎伴大量漿液性泡沫樣痰急性左心衰、有機(jī)磷中毒伴咳嗽、大量膿痰肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥并感染伴昏迷腦血管病、尿毒癥、糖尿病酮癥、肺性腦病,發(fā)紺（cyanosis),發(fā)紺： HbO2 呈鮮紅色，去氧后呈紫藍(lán)色。 發(fā)紺是血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色，稱為發(fā)紺，亦稱紫紺。,發(fā)生機(jī)制,1、缺氧導(dǎo)致血中還原血紅蛋白增多，超過(guò) 50g/L。發(fā)紺長(zhǎng)提示缺氧，但缺氧不一定 發(fā)紫紺。2、異常血紅蛋白衍生物增多，入高鐵血紅蛋 白、硫化血紅蛋白。,1、血液中還原血紅蛋白增多（1）中心性發(fā)紺（2）周圍性發(fā)紺（3）混合性發(fā)紺2、血液中異常血紅蛋白增多（1）高鐵血紅蛋白血癥（2） 硫化血紅蛋白血癥,伴隨癥狀,1、發(fā)紺伴呼吸困難2、發(fā)紺伴杵壯指3、發(fā)紺伴有意識(shí)障礙及衰竭,水腫,人體組織積聚過(guò)多液體使組織腫脹。水腫是等滲液體的積聚，一般不伴有細(xì)胞水腫。當(dāng)細(xì)胞外間隙積液在5L以上時(shí)，可見(jiàn)顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷），之前常有隱性水腫（少尿、體重增加24Kg）。水腫既是癥狀又是體征。,常見(jiàn)癥狀-水腫,發(fā)生機(jī)制：鈉、水潴留毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高毛細(xì)血管通透性增高血漿膠體滲透壓降低淋巴回流受阻,水腫,水腫分類部位：全身性和局部性病因：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性