肺氣腫危害性

肺氣腫危害性,定義,肺氣腫：肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞，而無(wú)明顯的肺纖維化。,病因,吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染因素其他因素：免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)性、年齡增大。,發(fā)病機(jī)制,炎癥機(jī)制蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制氧化應(yīng)激機(jī)制自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等。,持續(xù)氣流受限發(fā)病機(jī)制,小氣道病變：小氣道炎癥、小氣道纖維組織形成、小氣道管腔粘液栓等，導(dǎo)致氣道阻力增大肺氣腫病變：導(dǎo)致肺泡對(duì)小氣道的牽拉力減少，并導(dǎo)致肺泡彈性回縮力減少,病理改變,慢性支氣管炎：上皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、支氣管結(jié)構(gòu)重塑肺氣腫：肉眼、鏡下 小葉中央型肺氣腫 全小葉型肺氣腫,病理生理,特征性改變：持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙。肺組織彈性減退、肺泡、血管損害 通氣血流比例失調(diào)、彌散障礙 呼吸衰竭,癥狀,慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶其他：體重下降、食欲減退,體征,視診：桶狀胸觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱叩診：過(guò)清音聽(tīng)診：呼吸音低,輔助檢查,肺功能影像學(xué)檢查血?dú)夥治銎渌?診斷,高危因素癥狀體征肺功能,分期,穩(wěn)定期急性加重期,穩(wěn)定期綜合評(píng)估,癥狀評(píng)估肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）,mMRC分級(jí) 呼吸困難癥狀0級(jí) 劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí) 平地快步行走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級(jí) 由于呼吸困難，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下了休息 3級(jí) 平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4級(jí) 因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家，或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難,肺功能評(píng)估,肺功能分級(jí) 患者肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%pred）GOLD1：輕度 FEV1%pred80%GOLD2：中度 50% FEV1%pred80%GOLD3：重度 30% FEV1%pred50%GOLD4：極重度 FEV1%pred30%,急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或FEV1%pred50%提示風(fēng)險(xiǎn)增加。,綜合評(píng)估,癥狀評(píng)估：mMRC分級(jí)2表明癥狀較重AECOPD風(fēng)險(xiǎn)：1、GOLD的肺功能分級(jí)： GOLD3或4級(jí)表明高風(fēng)險(xiǎn)2、上一年發(fā)生2次或以上的急性加重次數(shù)，表明高風(fēng)險(xiǎn),COPD的綜合評(píng)估,分組 特征 肺功能分級(jí) 每年急性 mMRC 首先藥物 加重次數(shù)A組 低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少 GOLD1-2 1 0-1 SAMA或 SABA，必要時(shí)B組 低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多 GOLD1-2 1 2 LAMA或 LABAC組 高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少 GOLD3-4 2 0-1 ICS加LABA或 LAMAD組 高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多 GOLD3-4 2 2 ICS加 LABA， 或LAMA,鑒別診斷,哮喘其他導(dǎo)致慢性咳嗽、咳痰的疾病其他導(dǎo)致呼吸困難的疾病其他導(dǎo)致呼吸氣腔擴(kuò)大,并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病,穩(wěn)定期治療,（一）戒煙、脫離污染環(huán)境（二）支氣管擴(kuò)張劑2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林抗膽堿能藥：異丙托溴銨、噻托溴銨茶堿類（三）糖皮質(zhì)激素C、D組,（四）祛痰藥（五）長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）指征：氧分壓55mmHg或血氧飽和度88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。氧分壓55-60mmHg，或血氧飽和度89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容0.55）方法：鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，10-15h/d。目的：靜息狀態(tài)氧分壓60mmHg和（或）血氧飽和度升至90%以上。,急性加重期,（一）確定病因及分級(jí)治療1普通病房住院治療指證：癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；重度慢阻肺；出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）；有嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；初始藥物治療急性加重失敗；高齡患者；診斷不明確 ；院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。 2入住ICU的指證：嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差；意識(shí)狀態(tài)改變（如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等）；經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）后，低氧血癥（PaO240 mm Hg）仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）；需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-需要使用升壓藥。,急性加重期藥物治療,1.控制性氧療2.支氣管舒張劑（1）短效支氣管舒張劑霧化溶液： 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：5 mg/mL，采用呼吸機(jī)或噴霧器給藥。間歇性用法每日4次。成人每次0.51.0 mL。 異丙托溴銨霧化吸入溶液：每次吸入500 g/2 mL。 吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液：2.5 mL內(nèi)含有異丙托溴銨0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg（相當(dāng)于沙丁胺醇?jí)A2.5 mg）。每天34次，每次使用2.5 mL。,（2）靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）：該類藥物為二線用藥，適用于對(duì)短效支氣管舒張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴(yán)重的AECOPD。,3.糖皮質(zhì)激素：推薦使用潑尼松3040 mg/d，療程1014 d。與靜脈給藥比較，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。 臨床上也可單獨(dú)霧化吸入布地奈德替代口服激素治療。霧化吸入布地奈德8 mg治療AECOPD與全身應(yīng)用潑尼松龍40 mg療效相當(dāng)。,4.抗菌藥物的應(yīng)用 （1）抗菌藥物的應(yīng)用指證：在AECOPD時(shí)，以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿；患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀；嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。3種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)2種加重但無(wú)痰液變膿或者只有1種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。,（2）抗菌藥物的類型：臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。（3）抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：抗菌藥物的推薦治療療程為510 d，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。,（4）初始抗菌治療的建議：A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素近期住院史經(jīng)常（4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史病情嚴(yán)重（FEV1%pred30%）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松10 mg/d）無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星750 mg/24 h或500 mg，每日2次（注：2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南推薦劑量）。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物。,5.經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療的問(wèn)題 （1）目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD。（2）對(duì)疑有流感的AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療時(shí)，需注意發(fā)病時(shí)間?，F(xiàn)在不推薦對(duì)于懷疑流感感染的AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療?？共《局委焹H適用于出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時(shí)間小于2 d、并且正處于流感爆發(fā)時(shí)期的高?；颊?。,機(jī)械通氣,臨床應(yīng)用目的糾正嚴(yán)重的低氧血癥，增加PaO2，使SaO290%，改善重要臟器的氧供應(yīng)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍緩解呼吸窘迫，當(dāng)