帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2016版

安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所,王共強(qiáng),中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn) （2016版）,帕金森?。≒arkinsons disease）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，在我國65歲以上人群的患病率為1700/10萬，并隨年齡增長(zhǎng)而升高，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。該病的主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元丟失和路易小體形成，其主要生化改變?yōu)榧y狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低。臨床癥狀包括靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)平衡障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀及嗅覺減退、快動(dòng)眼期睡眠行為異常、便秘和抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀。,近10年來，國內(nèi)外對(duì)帕金森病的病理和病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷技術(shù)等方面有了更深入、全面的認(rèn)識(shí)。為了更好地規(guī)范我國臨床醫(yī)師對(duì)帕金森病的診斷和鑒別診斷，我們?cè)谟鳸K腦庫帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，參考了國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）2015年推出的帕金森病臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國的實(shí)際，對(duì)我國2006年版的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新。,一、帕金森綜合征（Parkinsonism）的診斷標(biāo)準(zhǔn),帕金森綜合征診斷的確立是診斷帕金森病的先決條件。診斷帕金森綜合征基于3個(gè)核心運(yùn)動(dòng)癥狀，即必備運(yùn)動(dòng)遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強(qiáng)直2項(xiàng)癥狀的1項(xiàng)，上述癥狀必須是顯而易見的，且與其他干擾因素?zé)o關(guān)。對(duì)所有核心運(yùn)動(dòng)癥狀的檢査必須按照統(tǒng)一帕金森病評(píng)估量表（UPDRS）中所描述的方法進(jìn)行。值得注意的是，MDS-UPDRS僅能作為評(píng)估病情的手段，不能單純地通過該量表中各項(xiàng)的分值來界定帕金森綜合征。,二、帕金森綜合征的核心運(yùn)動(dòng)癥狀,1.運(yùn)動(dòng)遲緩：即運(yùn)動(dòng)緩慢和在持續(xù)運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)幅度或速度的下降（或者逐漸出現(xiàn)遲疑、猶豫或暫停）。該項(xiàng)可通過MDS-UPDRS中手指敲擊（3.4）、手部運(yùn)動(dòng)（3.5）、旋前-旋后運(yùn)動(dòng)（3.6）、腳趾敲擊（3.7）和足部拍打（3.8）來評(píng)定。在可以出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀的各個(gè)部位（包括發(fā)聲、面部、步態(tài)、中軸、四肢）中，肢體運(yùn)動(dòng)遲緩是確立帕金森綜合征診斷所必需的。,二、帕金森綜合征的核心運(yùn)動(dòng)癥狀,2.肌強(qiáng)直：即當(dāng)患者處于放松體位時(shí)，四肢及頸部主要關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)緩慢。強(qiáng)直特指“鉛管樣”抵抗，不伴有“鉛管樣”抵抗而單獨(dú)出現(xiàn)的“齒輪樣”強(qiáng)直是不滿足強(qiáng)直的最低判定標(biāo)準(zhǔn)的。,二、帕金森綜合征的核心運(yùn)動(dòng)癥狀,3.靜止性震顫：即肢體處于完全靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)出現(xiàn)46Hz震顫（運(yùn)動(dòng)起始后被抑制）。可在問診和體檢中以MDS-UPDRS中3.17和3.18為標(biāo)準(zhǔn)判斷。單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)性和姿勢(shì)性震顫（MDS-UPDRS中3.15和3.16）不滿足帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,三、帕金森病的診斷,一旦患者被明確診斷存在帕金森綜合征表現(xiàn)，可按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷：（一）臨床確診的帕金森病需要具備：（1）不存在絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)（absolute exclusion criteria）；（2）至少存在2條支持標(biāo)準(zhǔn)（supportive criteria）；（3）沒有警示征象（red flags）。,三、帕金森病的診斷,（二）臨床很可能的帕金森病需要具備：（1）不符合絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)；（2）如果出現(xiàn)警示征象則需要通過支持標(biāo)準(zhǔn)來抵消：如果出現(xiàn)1條警示征象，必須需要至少1條支持標(biāo)準(zhǔn)抵消；如果出現(xiàn)2條警示征象，必須需要至少2條支持標(biāo)準(zhǔn)抵消；如果出現(xiàn)2條以上警示征象，則診斷不能成立。,四、支持標(biāo)準(zhǔn)、絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)和警示征象,（一）支持標(biāo)準(zhǔn)1.患者對(duì)多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效。在初始治療期間，患者的功能可恢復(fù)或接近至正常水平。在沒有明確記錄的情況下，初始治療的顯著應(yīng)答可定義為以下兩種情況：（1）藥物劑量增加時(shí)癥狀顯著改善，劑量減少時(shí)癥狀顯著加重。以上改變可通過客觀評(píng)分（治療后UPDRS-III評(píng)分改善超過30%）或主觀描述（由患者或看護(hù)者提供的可靠而顯著的病情改變）來確定；（2）存在明確且顯著的開/關(guān)期癥狀波動(dòng)，并在某種程度上包括可預(yù)測(cè)的劑末現(xiàn)象。,四、支持標(biāo)準(zhǔn)、絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)和警示征象,（一）支持標(biāo)準(zhǔn)2.出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥。3.臨床體檢觀察到單個(gè)肢體的靜止性震顫（既往或本次檢査）。4.以下輔助檢測(cè)陽性有助于鑒別帕金森病與非典型性帕金森綜合征：存在嗅覺減退或喪失，或頭顱超聲顯示黑質(zhì)異常高回聲（20mm2），或心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配。,四、支持標(biāo)準(zhǔn)、絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)和警示征象,（二）絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)下列任何1項(xiàng)即可排除帕金森病的診斷（但不應(yīng)將有明確其他原因引起的癥狀算入其中，如外傷等）：1.存在明確的小腦性共濟(jì)失調(diào)，或者小腦性眼動(dòng)異常（持續(xù)的凝視誘發(fā)的眼震、巨大方波跳動(dòng)、超節(jié)律掃視）。2.出現(xiàn)向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者向下的垂直性掃視選擇性減慢。3.在發(fā)病后5年內(nèi)，患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語。4.發(fā)病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。,四、支持標(biāo)準(zhǔn)、絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)和警示征象,（二）絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)5.多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導(dǎo)的帕金森綜合征，其劑量和時(shí)程與藥物性帕金森綜合征相一致。6.盡管病情為中等嚴(yán)重程度（即根據(jù)MDS-UPDRS，評(píng)定肌強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)遲緩的計(jì)分大于2分），但患者對(duì)高劑量（不少于600mg/d）左旋多巴治療缺乏顯著的治療應(yīng)答。7.存在明確的皮質(zhì)復(fù)合感覺喪失（如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實(shí)體辨別覺損害），以及存在明確的肢體觀念運(yùn)動(dòng)性失用或進(jìn)行性失語。8.分子神經(jīng)影像學(xué)檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。9.存在明確可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者基于全面診斷評(píng)估，由專業(yè)醫(yī)師判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病。,四、支持標(biāo)準(zhǔn)、絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)和警示征象,（三）警示征象1.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，以至于需要經(jīng)常使用輪椅。2.運(yùn)動(dòng)癥狀或體征在發(fā)病后5年內(nèi)或5年以上完全不進(jìn)展，除非這種病情的穩(wěn)定是與治療相關(guān)。3.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)球麻搏癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重的發(fā)音困難、構(gòu)音障礙或吞咽困難（需進(jìn)食較軟的食物，或通過鼻胃管、胃造瘺進(jìn)食）。4.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現(xiàn)吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。,四、支持標(biāo)準(zhǔn)、絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)和警示征象,（三）警示征象5.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，包括：（1）體位性低血壓，即在站起后3min內(nèi)，收縮壓下降至少30mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓下降至少20mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾??；（2）發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁（不包括女性長(zhǎng)期存在的低容量壓力性尿失禁），且不是簡(jiǎn)單的功能性尿失禁（如不能及時(shí)如廁）。對(duì)于男性患者，尿浦留必須不是由前列腺疾病所致，且伴發(fā)勃起障礙。6.發(fā)病后3年內(nèi)由于平衡障礙導(dǎo)致反復(fù)（1次/年）跌倒。7.發(fā)病后10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例的頸部前傾或手足攣縮。,四、支持標(biāo)準(zhǔn)、絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)和警示征象,（三）警示征象8.發(fā)病后5年內(nèi)不出現(xiàn)任何一種常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括嗅覺減退、睡眠障礙（睡眠維持性失眠、日間過度嗜睡、快動(dòng)眼期睡眠行為障礙）、自主神經(jīng)功能障礙（便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓）、精神障礙（抑郁、焦慮、幻覺）。9.出現(xiàn)其他原因不能解釋的錐體束征。10.起病或病程中表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性的帕金森綜合征癥狀，沒有任何側(cè)別優(yōu)勢(shì)，且客觀體檢亦未觀察到明顯的側(cè)別性。,附：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用流程：,1.根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，該患者可診斷為帕金森綜合征嗎？如果答案為否，則既不能診斷為很可能的帕金森病，也不能診斷為臨床確診的帕金森??；如果答案為是，進(jìn)入下一步評(píng)測(cè)。2.存在任何的絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)嗎？如果答案為是，則既不能診斷為很可能的帕金森病，也不能診斷為臨床確診的帕金森病；如果答案為否，則進(jìn)入下一步評(píng)測(cè)。,3.對(duì)出現(xiàn)的警示征象和支持標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)測(cè)，方法如下：（1）記錄出現(xiàn)警示征象的數(shù)目。（2）記錄支持標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)目。（3）至少有2條支持標(biāo)準(zhǔn)且沒有警示征象嗎？如果答案為是，則患者符合臨床確診的帕金森病的診斷；如果答案為否，進(jìn)入下一