icu膿胸病例匯報(bào)

病例匯報(bào),匯報(bào)人：張奕穎指導(dǎo)老師：李緒言,患者：朱清山，男，52歲，以 “咳嗽、發(fā)熱、氣喘1周”為主訴，于2016年10月22日入住我院呼吸三區(qū)。因呼吸困難于2016年10月23日轉(zhuǎn)入RICU,于2016年11月14日病愈出院。,病例簡(jiǎn)介,1周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘痰，伴左側(cè)胸痛，伴氣喘、心慌、胸悶、畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5。在家自行含服速效救心丸（具體不詳),療效差。5天前來(lái)我院急診，查血常規(guī)：白細(xì)胞 14.85 109/L ；中性粒細(xì)胞78.0%；胸片示左肺下野炎癥可能；右肺下野條索影；左肺中下野可疑結(jié)節(jié)；左側(cè)胸腔積液。給予“頭孢呋辛、阿奇霉素”輸注3天?；颊邭獯?、胸痛加重，仍高熱，體溫?zé)o下降。,現(xiàn)病史,急診查胸部CT（2016-10-21）示：雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)及磨玻璃灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤不除外，左側(cè)胸腔積液，左側(cè)葉間包裹性積液。查血?dú)夥治觯盒Ｕ核釅A度 7.412；校正氧分壓 59.7(mmHg)；校正二氧化碳分壓 24.5(mmHg)給予“莫西沙星、頭孢唑肟、合心爽”輸注2天，上述癥狀無(wú)改善。為求進(jìn)一步診治，月日急診以“肺部陰影”收入我院呼吸三區(qū)。,肺部陰影 肺炎 胸腔積液 型呼吸衰竭 竇性心律失常,入院診斷,10月22日（即入院當(dāng)日）給予頭孢唑肟針，聯(lián)合莫西沙星，應(yīng)用,呼吸三區(qū)治療過(guò)程,1月日上午患者呼吸困難加重，呼吸急促，R 43次/分，端坐位，左肺呼吸音低，可聞及濕羅音，右肺可聞及哮鳴音，心率123次/分，律齊。給予文丘里面罩吸氧，氧濃度50%，氧流量10L/分，呼吸困難不能緩解。后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（ST模式，IPAP 15 cmH2O,EPAP 6cmH2O）, 效差，遂轉(zhuǎn)入RICU。,10月23日轉(zhuǎn)入RICU癥見(jiàn)：患者神志清，呼吸急促，端坐位，鼻導(dǎo)管吸氧，由平車推入病房。查體：，心率：次分，呼吸頻率：次分， 血壓：，:（鼻導(dǎo)管吸氧下）?？诖阶辖C，呼吸急促，聽(tīng)診右肺呼吸音粗，左肺未聞及呼吸音。腹部膨隆，腸鳴音弱。四肢無(wú)水腫。,轉(zhuǎn)入RICU診療過(guò)程,動(dòng)脈血?dú)猓ń?jīng)鼻高流量吸氧）：血液酸堿度 7.45；二氧化碳分壓 35(mmHg)；氧分壓 77(mmHg)；乳酸 1.8(mmol/L)；血常規(guī)：白細(xì)胞 32.67 109/L ；中性粒細(xì)胞% 90.2(%)；中性粒細(xì)胞 29.50 109/L ；血紅蛋白 125.00(g/L)；血小板 369 109/L ；：,轉(zhuǎn)入檢查,生化腎功：谷草轉(zhuǎn)氨酶 26(U/L)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 17(U/L)；肌酸激酶 163.0(U/L)；CKMB質(zhì)量 0.8(ng/ml)；心肌肌鈣蛋白I 0.02(ng/ml)；尿素氮 4.87(mmol/L)；肌酐 61.8(umol/L)；鈣 1.96(mmol/L)；磷 0.88(mmol/L)；鎂 0.89(mmol/L)；鈉 126.9(mmol/L)；鉀 4.6(mmol/L)；氯 95.2(mmol/L),描述：雙側(cè)胸廓對(duì)稱，右肺肺紋理增重紊亂，右下肺野可見(jiàn)多發(fā)條索影，左肺野透過(guò)度減低；左側(cè)肺門(mén)顯示不清，右肺門(mén)及縱隔明顯右移，氣管向右偏曲，心影大小、形態(tài)顯示不清；側(cè)膈面光滑，左側(cè)膈面及雙側(cè)肋膈角顯示不清。印象：左側(cè)大量胸腔積液； 縱隔移位； 右肺紋理增重,胸片,重癥肺炎 胸腔積液 型呼吸衰竭 竇性心律失常肺部陰影 肺部腫瘤？,轉(zhuǎn)入診斷,結(jié)核性胸膜炎：多見(jiàn)于青壯年，伴有胸痛及結(jié)核中毒癥狀；胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主，蛋白多40g/L，ADA增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽(yáng)性惡性胸腔積液：以45歲以上中老年人多見(jiàn)，有胸痛、血痰、消瘦癥狀；胸水血性、量大、增長(zhǎng)迅速，CEA增高；胸水脫落細(xì)胞檢查及胸膜活檢等可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞,胸腔積液的鑒別,類肺炎性胸腔積液：指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸；先有炎癥癥狀、體征后有胸腔積液；外觀呈草黃色或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低,10月23日轉(zhuǎn)入后立即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，模式（S/T,IPAP:10cmH2O，EPAP:5cmH2O, f:12次/分，吸氧濃度：65%），因患者喘憋較重，更換為經(jīng)鼻高流量吸氧（吸氧濃度：65%，吸氧流速：50L/min）,并以左側(cè)肩胛下腳線第9肋間為穿刺點(diǎn)給予置管，引流出黃色膿性胸水并送檢。 藥物給予頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）針，莫西沙星針，,治療經(jīng)過(guò),胸水常規(guī)：外觀 黃色渾濁 李凡他（+） 細(xì)胞數(shù)28403.00/ul，白細(xì)胞數(shù)25840.00/ul，單個(gè)核細(xì)胞25%，多個(gè)核細(xì)胞75%胸水生化：總蛋白 64.40(g/L)；氯 89.8(mmol/L)；血糖 0.10(mmol/L)； 胸水：乳酸脫氫酶 3773(U/L)；腺苷脫氨酶 75(U/L)；胸水細(xì)菌涂片及染色:未見(jiàn)細(xì)菌; 胸水抗酸染色：萋-尼氏抗酸桿菌陰性。 胸水真菌涂片及染色：未見(jiàn)真菌孢子及假絲。 胸水CEA：1.41。,10月24日，患者訴呼吸困難明顯減輕,咳嗽時(shí)左胸疼痛。查體：BP 104/65 mmHg,SPO2 98%,R 23次/分，聽(tīng)診右肺呼吸音粗，背段可聞及少量濕啰音，未聞及干啰音，左肺呼吸音明顯減弱。因考慮膿胸為肺內(nèi)感染病灶突破所致胸腔感染,病原菌考慮可能為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌或厭氧菌等病原菌，故更換抗感染藥物為亞胺培南西司他丁（泰能）0.5g q6h聯(lián)合萬(wàn)古霉素 1.0g q12h。呼吸支持方面繼續(xù)經(jīng)鼻高流量吸氧，并于當(dāng)日于左側(cè)腋前線第三肋間穿刺置管，持續(xù)生理鹽水沖洗引流,血?dú)夥治觯貉核釅A度 7.45；二氧化碳分壓 39(mmHg)；氧分壓 73(mmHg)；乳酸 1.0(mmol/L)；血常規(guī)：白細(xì)胞 24.95 109/L ；中性粒細(xì)胞% 92.9(%)；血紅蛋白 106.00(g/L)；血小板 355 109/LPCT：5.11ng/ml。,10月24日檢查,巨細(xì)胞病毒抗體檢測(cè)IgG 陽(yáng)性，巨細(xì)胞病毒抗體檢測(cè)IgM 陰性。肺炎支原體抗體IgG 103.03陽(yáng)性；肺炎支原體抗體IgM 陰性；衣原體抗體測(cè)定IgM 陰性血G試驗(yàn)48.67pg/ml（-）GM試驗(yàn)：0.16（-）,肺CT：雙肺可見(jiàn)多發(fā)類圓形結(jié)節(jié),及磨玻璃影,左側(cè)胸腔積液,左側(cè)葉間包裹性積液,10月25日，患者未訴胸痛，活動(dòng)后仍有喘憋。查體：T 37.3，P102次/分，R37次/分，BP140/85mmHg，經(jīng)鼻高流量吸氧（吸氧濃度：40%，吸氧流速：50L/min），左側(cè)呼吸音低，右肺中下肺野可聞及濕啰音，心率102次/分。肺CT雙肺結(jié)節(jié)考慮為感染，不考慮為轉(zhuǎn)移瘤。繼續(xù)給予泰能0.5g，ivgtt，q6h聯(lián)合萬(wàn)古霉素 1.0g，ivgtt，q12h抗感染治療，持續(xù)左側(cè)胸腔沖洗治療,血?dú)夥治觯貉核釅A度 7.46；二氧化碳分壓 34(mmHg)；氧分壓 78(mmHg)；乳酸 0.8(mmol/L)；實(shí)際碳酸氫根 3.1(mmol/L)，剩余堿：0.4（mmol/L)；血常規(guī)：白細(xì)胞 17.68109/L ；中性粒細(xì)胞% 85.6(%)；血紅蛋白 108.0(g/L)；血小板 372109/LPCT：3.00ng/ml,10月25日檢查,10月26日，結(jié)合CT考慮患者左側(cè)胸腔已出現(xiàn)粘連，為防止患者左側(cè)胸腔出現(xiàn)更加嚴(yán)重的粘連影響肺功能，故經(jīng)患者及家屬同意，于當(dāng)日12時(shí)50分全麻下行“VSTA左側(cè)膿胸廓清，纖維板剝脫術(shù)”，術(shù)中探查見(jiàn)“左側(cè)胸腔廣泛粘連，局部包裹性膿性積液，左肺順應(yīng)性差，左肺萎陷，臟、壁層胸膜表面早期廣泛纖維板形成，并附著大量黃白色膿苔。手術(shù)結(jié)束返回病房，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式PSV，繼續(xù)給予泰能0.5，ivgtt，q6h聯(lián)合萬(wàn)古霉素 1.0，ivgtt，q12h抗感染治療，術(shù)后留置左側(cè)胸腔上、下各一根引流管, 給予生理鹽水沖洗。,血?dú)夥治觯貉核釅A度 7.49；二氧化碳分壓 30(mmHg)；氧分壓 81(mmHg)；乳酸 0.8(mmol/L)；實(shí)際碳酸氫根 22.9(mmol/L)，剩余堿：-0.4（mmol/L)；血常規(guī)：白細(xì)胞 18.79 109/L ；中性粒細(xì)胞 81.9%；血紅蛋白 120.0g/L；血小板 389 109/L ； 降鈣素原：1.13ng/ml。,10月26日檢查,T-SPOT：淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素（A+B）結(jié)果：患者經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性RDI基因編碼抗原肽段庫(kù)A和B刺激后，未檢測(cè)到釋放干擾素-r的特異性淋巴細(xì)胞。胸水細(xì)菌培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)痰細(xì)菌涂片及染色：白細(xì)胞25/低倍視野，上皮細(xì)胞10/低倍視野，G+球菌成對(duì)偶見(jiàn)，G-桿菌偶見(jiàn)，G-球菌腎形成對(duì)偶見(jiàn)。,10月27日，患者膿胸清除術(shù)后第1天，晨拔除氣管插管,改為經(jīng)鼻高流量吸氧（FiO2 0.3， 流速45L/min）, 查體：T 37，P100次/分，R18次/分，BP121/65mmHg，SPO2 97%,左側(cè)胸壁留置上下兩個(gè)胸腔引流管，持續(xù)行胸腔沖洗引流，引流液為血性液體，左側(cè)呼吸音低，右肺下肺野可聞及少量濕啰音，心率100次/分，律齊。,血?dú)夥治觯貉核釅A度 7.46；二氧化碳分壓 36(mmHg)；氧分壓 97(mmHg)；乳酸 1.0(mmol/L)；實(shí)際碳酸氫根 25.6(mmol/L)，剩余堿：1.9（mmol/L)血常規(guī)：白細(xì)胞 19.70 109/L ，中性粒細(xì)胞 16.89 109/L ，血紅蛋白 113.00g/L，血小板 377 109/L降鈣素原監(jiān)測(cè)：0.63ng/ml,10月27日檢查,描述：左側(cè)胸腔閉式引流狀態(tài)；雙側(cè)胸廓對(duì)稱，縱隔居中；雙肺肺紋理增重，左肺野透過(guò)度減低，左肺中野可見(jiàn)片狀陰影；雙側(cè)肺門(mén)未見(jiàn)明顯增大，縱隔不寬，心影飽滿，主動(dòng)脈弓內(nèi)可見(jiàn)鈣化影；右側(cè)膈面光滑，肋膈角銳利，左側(cè)膈面及肋膈角顯示不清。印象：左側(cè)胸腔閉式引流狀態(tài)；左肺陰影，請(qǐng)結(jié)合臨床；左側(cè)胸腔積液,胸片,10月28日，患者膿胸清除術(shù)后第2天，改為鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量2L/分 。查體：T 36.7，P88次/分，R28次/分，BP107/76mmHg，SPO2 96%, 左側(cè)胸壁留置上下兩個(gè)胸腔引流管，持續(xù)行胸腔沖洗引流，引流液為淡血性液體，左側(cè)呼吸音弱，右肺下肺野可聞及少量濕啰音，心率88次/分，律齊。,血?dú)夥治觯貉核釅A度 7.42；二氧化碳分壓 41(mmHg)；氧分壓 89(mmHg)；乳酸 0.7(mmol/L)；實(shí)際碳酸氫根 26.6(mmol/L)，剩余堿：1.9（mmol/L)； 血常規(guī)：白細(xì)胞 13.36 109/L ；中性粒細(xì)胞% 71.1%；血紅蛋白 106.0(g/L)；血小板 404 109/L ；降鈣素原監(jiān)測(cè)：0.34ng/ml,10月28日檢查,患者病情好轉(zhuǎn)，于10月28日轉(zhuǎn)出至呼吸三區(qū)繼續(xù)治療?；颊咝厍灰鞴芤饕褐饾u減少，體溫正常，咳嗽、咳痰、胸痛癥狀顯著好轉(zhuǎn)，給