糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享

病 例 分 享,攀枝花市第二人民醫(yī)院 代 莉,病例一資料,體格檢查,實 驗 室 檢 查,輔 助 檢 查,入院診斷,治 療 經(jīng) 過,治 療 經(jīng) 過,治 療 結(jié) 果,體會,一、糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準 明確的糖尿病病史； 在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變； 臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符； 以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；振動覺異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導速度(NCV)有2項或2項以上減慢。-排除其它病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林-巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。,體會,二、糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見的分型如下： 遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 局灶性單神經(jīng)病變 非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變 多發(fā)神經(jīng)根病變 自主神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。,體會,三、DPN的篩查方法和神經(jīng)電生理檢查：臨床評分系統(tǒng)：神經(jīng)癥狀神經(jīng)缺陷評分（）、密歇根神經(jīng)病變篩選法（）和多倫多臨床評分系統(tǒng)（）等。神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導功能檢查(NCV)形態(tài)學檢查皮膚活檢、神經(jīng)活檢其他診斷和評估方法：定量感覺檢查( QST)、振動覺閾值測定( VPT)等。,體會,三、DPN的管理和治療基于三個原則:強化血糖控制(即使該證據(jù)的益處對2型糖尿病患者具有爭議)對因治療（改善循環(huán)、抗氧化應(yīng)激、神經(jīng)修復、改善代謝等）對癥治療 (Saad Javed, Uazman Alam， Rayaz A Malik，et al. Burning through the pain: treatments for diabetic neuropathy.Diabetes, Obesity and Metabolism)唯一有明確證據(jù)支持的策略是嚴格的血糖控制，可預防或延緩1型糖尿病患者DPN和CAN的發(fā)展，以及減慢某些2型糖尿病患者神經(jīng)病變的進展。（2015年ADA新推薦）通常采用以下順序治療DPN患者的疼痛癥狀：甲鈷胺和-硫辛酸、傳統(tǒng)抗驚厥藥、新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環(huán)類抗憂郁藥物、阿片類止痛藥、物理治療等。,體會,四、二甲雙胍與DPN的關(guān)系國內(nèi)外學者觀點有爭議國內(nèi)、外學者認為二甲雙胍可能減少消化道對葉酸和VitB12的吸收，進而引起或加重DPN 的發(fā)生。尹苓 二甲雙胍對血清維生素B12水平及糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響D 山東大學，2010ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Role of metforminin the initiation of pharmacotherapy for type 2diabetes: an Asian Pacific perspective .DiabetesResClinPract,2007, 75(3):255-266. 最近， Russo GT等人發(fā)現(xiàn)在服用二甲雙胍的2型糖尿病病人中，糖尿病神經(jīng)病變與同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12水平和MTHFR C677T基因突變無明顯關(guān)系。二甲雙胍治療與輕度維生素B12水平降低有關(guān),與DPN無關(guān)。Diabetic neuropathy is not associated with homocysteine, folate, vitamin B12 levels, and MTHFR C677T mutation in type 2 diabetic outpatients taking metformin. J Endocrinol Invest. 2015 Aug 2. Epub ahead of print,體會,五、DPN治療新進展紅細胞生成素類似物血管緊張2型II受體拮抗劑鞘內(nèi)藥物注射新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。,治 療 結(jié) 果 評 價,該患者診斷DPN明確，屬于遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型。MNSI與神經(jīng)傳導速度NCV有較高的一致性，MNSI2.5分時，診斷價值較好，且診斷價值相當，NCV操作相對繁瑣，耗時較長，患者不易配合,MNSI操作相對簡單、耗時短.（鮑娟.唐彥.談躍等，糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診斷方法的價值評估，中國糖尿病雜志, 2014,22(2),122