醫(yī)院感染控制概況及進(jìn)展

感染控制科龍 巖,醫(yī)院感染控制概況及進(jìn)展,醫(yī)院感染控制系列培訓(xùn)之七,醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。自從有了醫(yī)院就存在著醫(yī)院感染問題，但是，科學(xué)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防醫(yī)院感染是在近代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的過程中逐步深入和解決的。,第一部分 醫(yī)院感染控制概況, 醫(yī)院感染 （hospital infections） 亦稱院內(nèi)感染 (nosocomialinfections) 或醫(yī)院獲得性感染 (hospital infections)。,醫(yī)院感染控制概況,病人在入院時(shí)尚未發(fā)生，亦不處于潛伏期，而在住進(jìn)醫(yī)院后發(fā)生的感染，它也包括病人在醫(yī)院獲得而于出院后才顯示的感染和醫(yī)院工作人員的職業(yè)性感染。（入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染）。,醫(yī)院感染的定義,醫(yī)院感染既關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和安全，也關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康，近年來歐美等國引入了衛(wèi)生保健相關(guān)感染（healthcare associated infections）的概念，使范疇進(jìn)一步擴(kuò)大至感染前90天內(nèi)曾住院2天或以上的所有患者；,護(hù)理院或療養(yǎng)院長期居住者；本次感染前的30天內(nèi)接受過靜脈抗菌藥治療、化療或傷口處理，或進(jìn)行透析的患者。,（一）發(fā)病率 歐美等發(fā)達(dá)國家醫(yī)院感染發(fā)病率為5%10%。歐美以尿路感染、肺部感染、手術(shù)部位感染和血流感染最為常見。,流行病學(xué),我國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.77%5. 22%，以呼吸道感染、尿路感染、手術(shù)部位感染和胃腸道感染最為常見。,流行病學(xué),（二）傳染源外源性 病原體來自患者體外。內(nèi)源性 病原菌來自患者。,流行病學(xué),接觸傳播 直接接觸傳播、間接接觸（手）經(jīng)血傳播空氣傳播 飛沫傳播、氣溶膠傳播、塵埃傳播。經(jīng)胃腸道傳播 經(jīng)水傳播、經(jīng)食物傳播。,（三）傳播方式,手衛(wèi)生不當(dāng)直接引起醫(yī)院感染,（四）誘發(fā)院內(nèi)感染的因素易感人群創(chuàng)傷性診療措施,流行病學(xué),復(fù)雜性、多樣性及新的演變趨勢(shì)給醫(yī)院感染管理的臨床工作提出了許多新的課題，引起醫(yī)院感染的病原絕大多數(shù)為細(xì)菌，其中革蘭陰性桿菌略占優(yōu)勢(shì)。,病原學(xué),（一）細(xì)菌 約占90%以上的醫(yī)院感染為細(xì)菌所致，其中約為60%為革蘭陰性桿菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬。,病原學(xué),近年來革蘭陽性菌顯著上升趨勢(shì)，金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球?？咕幬锏哪退幮匀遮厙?yán)重，MRSA,金黃色葡萄球菌,鮑曼不動(dòng)桿菌（Ab）,銅綠假單胞菌,（二）真菌 隨著腫瘤化療、器官移植、超廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，醫(yī)用裝置、院內(nèi)真菌感染的發(fā)病率明顯增加。（三）病毒（四）分枝桿菌屬,病原學(xué),（一）尿路感染（urinary tract infections,UTI）國外報(bào)道約占醫(yī)院感染的30%。其中約90%的患者有尿路器械檢查史（其中75%80%患者的感染由導(dǎo)尿引起的）。,臨床表現(xiàn),（二）肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）住院患者發(fā)病率約為515，接受氣管插管和機(jī)械通氣者發(fā)病率增加620倍。HAP可占有ICU感染的25%。所有氣管插管的患者中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率為9%27%。,臨床表現(xiàn),（三）手術(shù)部位感染（surgical site infections,SSI）,新生兒、老年人和肥胖患者容易發(fā)生傷口感染，糖尿病、激素治療、免疫抑制劑的應(yīng)用。術(shù)前長期住院、長期臥床、低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)間長、失血量多使感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多。,臨床表現(xiàn),（四）血流感染（bloodstream infections,BSI）約90%的血管內(nèi)裝置相關(guān)感染與靜脈導(dǎo)管有關(guān)，約占50%BSI發(fā)生于住院24日之后。,臨床表現(xiàn),（五）消化系統(tǒng)感染 主要表現(xiàn)為假膜性腸炎、病毒型肝炎，胃腸炎。,臨床表現(xiàn),（六）皮膚軟組織感染（skin and soft tissue infections,SSTI）(七)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（central nervous system infections）,臨床表現(xiàn),醫(yī)院感染監(jiān)測和防治機(jī)構(gòu) 預(yù)防 醫(yī)院感染的診治,醫(yī)院感染的防治,組織機(jī)構(gòu) 醫(yī)院感染的監(jiān)測,醫(yī)院感染監(jiān)測和防治機(jī)構(gòu),目前尚無法完全避免醫(yī)院感染尤其是內(nèi)源性醫(yī)院感染，表明有效的預(yù)防措施可以減少約20%35%的醫(yī)院感染。,預(yù) 防,預(yù) 防,基本原則 針對(duì)性預(yù)防措施,控制感染源 切斷傳播途徑 減少易患因素,基本原則,控制感染源,治療感染患者 環(huán)境消毒 工作人員進(jìn)行全面體檢 多重耐藥,切斷傳播途徑,醫(yī)院布局合理 隔離措施 無菌操作 洗手 器械消毒 抗菌藥應(yīng)用,減少易患因素,縮短患者住院時(shí)間和入住ICU時(shí)間；避免不必要侵襲性操作；避免應(yīng)用機(jī)械通氣、各類導(dǎo)管，或縮短應(yīng)用時(shí)間；用廣譜抗菌藥物，糾正或改善患者免疫缺陷。,針對(duì)性預(yù)防措施,尿路感染 手術(shù)部位感染 肺炎 血流感染,尿路感染,盡可能避免導(dǎo)尿，嚴(yán)格無菌技術(shù)。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物溶液沖洗對(duì)預(yù)防尿路感染基本無效。,手術(shù)部位感染,縮短住院時(shí)間，精細(xì)操作，空氣層流，抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用。,肺炎,盡可能避免插管和機(jī)械通氣,血流感染,洗手和掌握無菌操作。導(dǎo)管插入部位應(yīng)覆蓋無菌敷料。,醫(yī)院感染的診治,盡早采取各種診斷措施以便及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染；細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查，以保證用藥具有針對(duì)性；及早選用殺菌作用強(qiáng)、療效高的抗菌藥物；免疫缺陷疾病盡量糾正低蛋白血癥、粒細(xì)胞缺乏。,第二部分 醫(yī)院感染控制進(jìn)展,美國走在該項(xiàng)工作的前列，他們?cè)谘C醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上總結(jié)出了的一套防控醫(yī)院感染的綜合（Bundle）措施。,醫(yī)院感染控制進(jìn)展,醫(yī)院感染新的防控理論與技術(shù)包括“零寬容”、“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”、新的消毒滅菌方法、綜合性（Bundle）。,預(yù)防手術(shù)切口感染的綜合 “指南”預(yù)防性使用抗菌藥物、正確采取脫毛方法、圍術(shù)期給患者保暖、控制血糖在正常水平、縮短術(shù)前住院時(shí)間和強(qiáng)制行向公眾報(bào)告手術(shù)切口感染率等。,預(yù)防與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的綜合措施包括床頭抬高至少30角，每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)、停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物、采用氯已定（洗必泰）定期（每26h）進(jìn)行口腔護(hù)理、深靜脈血栓的產(chǎn)生、及時(shí)吸出氣管插管氣囊上方的分泌物等 。,中心靜脈插管綜合措施包括留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾、采用氯已定進(jìn)行皮膚消毒、盡量選擇鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則、使用抗菌導(dǎo)管、加強(qiáng)插管后護(hù)理和每天評(píng)估是否需要留置導(dǎo)管等。,國家法律法規(guī),六個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)： 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 管理規(guī)范 清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測規(guī)范,六個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,國家法律法規(guī),國家法律法規(guī),依法管理中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法,加強(qiáng)多學(xué)科合作從病人入院到出院，任一環(huán)節(jié)發(fā)生問題，如臨床、醫(yī)技、后勤、行政等部門，醫(yī)師、護(hù)士、工勤人員等。,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行力和依從性，就需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳與培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理的重要性的認(rèn)識(shí)和醫(yī)院感染防控的知識(shí)與能力。,加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測正朝著檢測目的更加明確、監(jiān)測范圍擴(kuò)大、監(jiān)測方法更加科學(xué)、監(jiān)測工作更加高效的方向發(fā)展。,推進(jìn)“零寬容”理念以“零感染”作為目標(biāo)，對(duì)每一起發(fā)生的醫(yī)院感染病例均進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查與分析期感染的原因，采取有效的措施進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。,“零寬容”是我們醫(yī)院感染管理領(lǐng)域推進(jìn)的一種病人安全文化，是醫(yī)院感染防護(hù)工作努力奮斗的一個(gè)理想和目標(biāo)?！傲銓捜荨?