醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)與心肺復(fù)蘇

第九章 重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇Intensive Care and Resuscitation,第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療,概述,危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)(Critical Care Medicine)的定義是最大限度地確保病人的生存及隨后生命的質(zhì)量而采取及時(shí)的高質(zhì)量的和大量的一種醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)模式。 已發(fā)展成為一門新的學(xué)科。擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設(shè)備；有熟練地掌握這些現(xiàn)代儀器設(shè)備的專門醫(yī)療技術(shù)人員隊(duì)伍。其任務(wù)是救治極危重的患者。,ICU收治對(duì)象,ICU收治范圍包括臨床各科室的危重病人 危重病人是指病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的病人。危重病人大都由于急性病變或慢性病變急性惡化造成的。危重病人經(jīng)過(guò)集中強(qiáng)化治療和護(hù)理，度過(guò)危險(xiǎn)階段，有望恢復(fù)健康。,具體收治對(duì)象,創(chuàng)傷、休克、感染引起多系統(tǒng)器官功能衰竭病人。心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需要對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)護(hù)者。嚴(yán)重的多發(fā)復(fù)合傷病人。理化因素導(dǎo)致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蛇蟲咬傷以及中暑的病人。有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心力衰竭病人。各種術(shù)后重癥病人或者年齡較大，術(shù)后有可能發(fā)生意外的高危病人。,總之,危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)界最新學(xué)科，重癥監(jiān)護(hù)病房已成為醫(yī)院中不可缺少的治療單位?！氨O(jiān)護(hù)”是重癥監(jiān)護(hù)病房工作的精髓，集中處理危重患者的任務(wù)，決定了它的多專業(yè)性。規(guī)范化管理對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)展有十分重要意義。,ICU的分類,常見(jiàn)的重癥監(jiān)護(hù)病房分類有呼吸監(jiān)護(hù)病房(RICU)、冠心監(jiān)護(hù)病房或心臟監(jiān)護(hù)病房(CCU)、外科監(jiān)護(hù)病房(SICU)和內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房(MICU)。外科按專業(yè)需要分有神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房、心臟外科監(jiān)護(hù)病房、外傷監(jiān)護(hù)病房、小兒兒科監(jiān)護(hù)病房和器官移植監(jiān)護(hù)病房等等。在少于200張病床的小型醫(yī)院中，一般只有中心性的重癥監(jiān)護(hù)病房,重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）,一般綜合ICU醫(yī)生與床位的比例要求應(yīng)達(dá)到1.52:1；護(hù)士于床位比例為34：1.,重癥監(jiān)護(hù)病房的配置,重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)概述,80年代就有學(xué)者估計(jì)在美國(guó)每年200萬(wàn)死亡者中大約有1/3是死亡在“他的真正死亡時(shí)間到來(lái)”之前，而且其中的1/3可以通過(guò)復(fù)蘇改進(jìn)的現(xiàn)代急癥醫(yī)學(xué)而得救。以“復(fù)蘇”概念作基礎(chǔ)的危重癥救治，包含有“緊急或即時(shí)的復(fù)蘇”到“延長(zhǎng)或強(qiáng)化的復(fù)蘇”的過(guò)程。這需要一系列生命支持技術(shù)：延長(zhǎng)氣管內(nèi)插管或切開術(shù)、胸外心臟按壓術(shù)、心臟除顫術(shù)、心電監(jiān)測(cè)、起搏器、床邊心導(dǎo)管術(shù)、血?dú)夥治?、先進(jìn)的人工呼吸機(jī)等等。,重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（1）,多功能心電監(jiān)護(hù)儀,重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（2）,除顫儀,重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（3）,血?dú)夥治鰞x,重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（4）,人工呼吸機(jī),重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（5）,血液透析儀,重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（6）,臨時(shí)起搏器及床旁心導(dǎo)管術(shù),重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（7）,自動(dòng)微量注射泵,第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇,一、概 述（1）,近年一份針對(duì)廣州市越秀區(qū)149222名居民的大型監(jiān)測(cè)顯示，在各種原因死亡共計(jì)821例中，8.5%死于心臟性猝死；在急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）良好的國(guó)家，院外心搏驟停的存活率高達(dá)18%；我國(guó)明顯低于這一概率（尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)資料）,尚需大力普廣現(xiàn)場(chǎng)急救基本技術(shù)，特別是針對(duì)心搏、呼吸驟停的心肺復(fù)蘇術(shù)！任重而道遠(yuǎn)！,一、概 述（2）,心肺腦復(fù)蘇（cardio pulmonary cerebral rescusitation,CPCR）是現(xiàn)場(chǎng)救治心臟驟停最為有效的手段。定義：研究心跳呼吸驟停后由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過(guò)程的方法。,病例一,病例二,病例三,患者李漢波，男性，51歲，曾有胃切除史。近一天自覺(jué)左側(cè)胸痛，呈發(fā)作性，約15分鐘前無(wú)明顯誘因下突發(fā)暈厥一次，約兩分鐘后蘇醒，蘇醒后神志清楚，出冷汗，四肢乏力，自覺(jué)左側(cè)肩背部疼痛并放射至手指，發(fā)病后未治療。接受任務(wù)后12 分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。體格檢查：BP：130/80mmHg，P：81次/分，R：18次/分，心律齊整，未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清，中上腹可見(jiàn)一胃切除術(shù)后疤痕，四肢肌力正常，未引出病理反射。查ECG示竇性心律，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，其中V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段向下壓低較明顯。立即予以吸氧，開放靜脈通道，途中心電監(jiān)護(hù)，離開現(xiàn)場(chǎng)到達(dá)醫(yī)院時(shí)間為7分鐘，途中患者神志清楚，胸痛緩解，到達(dá)醫(yī)院時(shí)，心電監(jiān)護(hù)突然顯示為室顫，患者表現(xiàn)為阿斯綜合征（雙眼上翻，全身抽搐，面赤）。即刻在1分鐘內(nèi)完成除顫，能量100J，ECG示VF轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。即刻患者抽搐停止，約2秒鐘后神志恢復(fù)正常，無(wú)不適主訴。入院后未再發(fā)室顫，出院預(yù)后良好。,一、概 述（3）,CPCR,預(yù)后基礎(chǔ) 心肺復(fù)蘇,預(yù)后關(guān)鍵 腦復(fù)蘇,一、概 述（4）,心梗,藥物,窒息,中毒,溺水,常見(jiàn)原因,心臟驟停,一、概 述（5）,1意識(shí)喪失或?qū)Υ碳し磻?yīng)消失（無(wú)運(yùn)動(dòng)體征？） 2頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失；3短陣抽搐（10s內(nèi)） 或嘆息樣呼吸（2030s） 如不能緊急恢復(fù)血液循環(huán)，很快就呼吸停止； 4瞳孔散大（3060s后），對(duì)光反射減弱至消失5心電圖表現(xiàn)（三種類型）：,心臟驟停的判斷,10s ?,一、概 述（6）,按心電圖表現(xiàn)，心臟驟停有如下三種類型：心臟停搏心電機(jī)械分離心室顫動(dòng),正常心臟搏動(dòng),心臟驟停,一、概 述（7）,安全時(shí)限 心臟停搏后大腦未出現(xiàn)不可逆損傷的時(shí)間。,有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：大腦缺血缺氧時(shí)10-15s: 神經(jīng)功能喪失30s: 內(nèi)源性葡萄糖就降到正常的25,1min:完全消失5min: 所有的能量貯備全部耗竭心臟驟停1min:延髓麻痹而呼吸驟停；4min:則腦損害不可逆； 說(shuō)明有效復(fù)蘇必須盡快啟動(dòng)，不應(yīng)晚于4分鐘。,黃金時(shí)間,二、初級(jí)復(fù)蘇（1）,初級(jí)復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（BLS）AAirway(暢通氣道) BBreathing(人工呼吸)CCirculation（建立循環(huán)）初始處理階段在心肺腦復(fù)蘇中占重要地位，是心肺腦復(fù)蘇成功的第一步?。◤?qiáng)調(diào)迅速、準(zhǔn)確到位）,二、初級(jí)復(fù)蘇（2）,A：暢通氣道,2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南推薦手法適用所有年齡段,仰頭抬頦法,注意：1.病人仰臥置于硬板床上；2.清除口鼻異物、分泌物；3.檢查呼吸 “一看二聽三感覺(jué)”,二、初級(jí)復(fù)蘇（3）,B：人工呼吸,要點(diǎn)：1.試吹氣2次，觀察通氣情況；2.持續(xù)時(shí)間1s、2s？3.頻率：1416次/min（45S一次）新指南：1012次/min（56S一次）4.按壓與吹氣15：2 新指南：30：2,附：簡(jiǎn)易呼吸器法,提高通氣效率，減少疾病傳播機(jī)會(huì),二、初級(jí)復(fù)蘇（3）,C：建立循環(huán)（胸外心臟按壓）,支點(diǎn),要點(diǎn)：1.擊拳？2.按壓位置：胸部胸骨下切跡 （胸口劍突處）上兩指胸骨正中部位或胸部正中乳頭連線水平（1歲以上）3.按壓頻率：100次/分4.按壓深度：4-5cm （成人）、2-3cm （1-8歲）、1-2cm（1歲以內(nèi)）5.5個(gè)CPR后評(píng)估,伸直,心臟按壓有效的標(biāo)志,出現(xiàn)頸、股動(dòng)脈波動(dòng)發(fā)干的皮膚轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)測(cè)到血壓散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸，表迷你國(guó)大腦血流灌注已建立。,錄像：心肺復(fù)蘇操作,三、二級(jí)復(fù)蘇（1）,二級(jí)復(fù)蘇高級(jí)生命支持（ALS）除顫人工起搏建立人工氣道、靜脈通道復(fù)蘇藥物的使用ALS是BLS的延續(xù)，可以補(bǔ)救BLS的部分無(wú)效操作，提高復(fù)蘇成功率。,三、二級(jí)復(fù)蘇（2）,除顫（1） 要點(diǎn)：1.BLS：檢查仍無(wú)呼吸、脈搏，考慮除顫2.心室顫動(dòng)除顫；電-機(jī)械分離不除顫3.盡早進(jìn)行（院內(nèi)3分鐘內(nèi)到位），每晚一分鐘生存率下降7%；4.不一定需連接心電圖，現(xiàn)代除顫器裝有經(jīng)電極板的監(jiān)測(cè)心律功能，所以已無(wú)必要盲目除顫；5.除顫一次，連續(xù)進(jìn)行5個(gè)CRP循環(huán)，評(píng)估節(jié)率6.方法：胸外除顫與開胸除顫。,附：自動(dòng)體外除顫器 （AED）,自動(dòng)體外除顫器（Automated External Defibrillator）,發(fā)達(dá)國(guó)家：全國(guó)范圍內(nèi)的一些公共場(chǎng)所如學(xué)校、旅館、飯店、超市、社區(qū)中心、商業(yè)建筑和家庭裝備了AEDs；我國(guó)：極少,三、二級(jí)復(fù)蘇（3）,除顫（2）錄像,三、二級(jí)復(fù)蘇（4）,建立呼吸通道,推薦在BLS和ALS中使用100%濃度氧氣,三、二級(jí)復(fù)蘇（5）,復(fù)蘇藥物腎上腺素（首選藥物）阿托品利多卡因溴芐胺碳酸氫鈉氯化鈣擴(kuò)容藥物,1.首選靜脈給藥2.不推薦心內(nèi)注射3.可反復(fù)使用,三、二級(jí)復(fù)蘇（6）,二級(jí)復(fù)蘇錄像,四、后期復(fù)蘇（1）,后期復(fù)蘇后期生命支持（PLS）治療原發(fā)病維持有效循環(huán)維持有效呼吸糾正內(nèi)環(huán)境紊亂防治療腦缺氧、腦水腫防治腎衰,四、后期復(fù)蘇（2）,腦復(fù)蘇的措施： 1.脫水,