Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

度房室傳導(dǎo)阻滯,概念,房室傳導(dǎo)阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束及束支等不同部位。,分度,第一度：傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時間延長，全部沖動仍能傳導(dǎo);第二度：分為兩型莫氏型（文氏型）：傳導(dǎo)時間進行性延長，直至一次沖動不能傳導(dǎo);莫氏型：間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯;第三度：又稱完全型房室傳導(dǎo)阻滯，此時全部沖動不能被傳導(dǎo)。,病因,正常人或運動員可出現(xiàn)文氏型房室阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，常發(fā)生在夜間。更多見于病理情況下，如急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心肌病、急性風濕熱、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。,臨床表現(xiàn),第一度：通常無癥狀，聽診第一心音強度減弱。第二度：型房室傳導(dǎo)阻滯病人第一心音強度逐漸減弱并有心 搏脫漏；型房室傳導(dǎo)阻滯有間歇性心搏脫漏，但第一心音強度恒定。第三度：是一種嚴重的心律失常，臨床癥狀取決于心室率的 快慢與伴隨病變，癥狀包括疲乏、頭暈、暈厥、心絞痛、心衰等。若心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，病人可出現(xiàn)短暫性意識喪失，甚至抽搐，即阿斯綜合征，嚴重者可猝死。聽診第一心音強度經(jīng)常變化，間斷聽到響亮清晰的第一心音。,心電圖特征,一度房室傳導(dǎo)阻滯：每個沖動都能傳倒至心室，但P-R間期超過0.20秒。,二度房室傳導(dǎo)阻滯：(1)第二度型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象 P-R間期進行性延長,相鄰RR間期進行性縮短，直至P波受阻不能下穿至心室包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍，最常見的房室傳導(dǎo)比例為3:2或5:4.該型很少發(fā)展為第三度房室傳導(dǎo)阻滯；(2)第二度型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏型：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但P-R間期恒定不變,下傳搏動的PR間期大多正常。當QRS波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束-普肯也系統(tǒng)；當QRS波群正常，阻滯可位于房室結(jié)內(nèi)。本型易轉(zhuǎn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯。,完全性房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室活動各自獨立，各不相干。心房率快于心室率，心房沖動位于竇房結(jié)或異位心房節(jié)律。心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率約4060次/分，QRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。,治療要點,第一度或第二度型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者無需特殊處理。第二度型或三度房室傳導(dǎo)阻滯如心室率慢伴有明顯癥狀或血流動力學障礙，甚至阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予心臟起搏治療。阿托品、異丙腎上腺素僅適用于無心臟起搏條件的應(yīng)急情況。,搶救措施,1、首先針對病因,如用抗菌素治療急性感染,腎上腺皮質(zhì)激素抑制非特異性炎癥,阿托品等解除迷走神經(jīng)的作用,停止應(yīng)用導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的藥物,用氯化鉀靜脈滴注治療低血鉀等,第一度與第二度型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好,無需特殊處理.2、阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用,但也可加速心房率,使二度房室傳導(dǎo)阻滯加重,故對第二度型房室傳導(dǎo)阻滯不利, 度型房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波群增寬畸形,臨床癥狀明顯,尤其是發(fā)生心原性昏厥者,宜安置人工心臟起搏器。3、完全性房室傳導(dǎo)阻滯,心室率在40次/分以上,無癥狀者,可不必治療,如心室率過緩可試給麻黃素,阿托品,小劑量異丙腎上腺素5-10mg,每日4次,舌下食化,如癥狀明顯或發(fā)生過心原性昏厥,可靜脈滴注異丙腎上腺素(1-4ug/分)并準備安置人工心臟起搏器,病史摘要,患者何廣明，男，60歲，門診號：26611927。因“頭暈、黑蒙一天”于2012-07-12 09：49入院，外院心電圖報告示度房室傳導(dǎo)阻滯。無既往病史，皮膚黏膜不完整。護理體檢示：T：36.3 HR：49次/分 R：28次/分 BP：130/77mmHg SPO2: 98，意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓（左3mm、右3mm），對光反射良好。,護理診斷,心輸出量減少：與心律失常、心臟驟停有關(guān)有受傷的危險：與房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān)頭痛：與房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致腦供血不足有關(guān)恐懼：與頻發(fā)暈厥、心臟驟停有關(guān)潛在并發(fā)癥：猝死活動無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)生活自理缺陷：與病情需絕對臥床有關(guān),護理目標,急診期間，患者心輸出量與心率能得到改善，血壓能控制在正常范圍內(nèi)；急診期間，保證患者安全，患者未受傷病人急診期間頭痛有所緩解；急診期間，緩解患者的恐懼心理；急診期間，患者病情變化被及時發(fā)現(xiàn)，未發(fā)生猝死；住院期間，通過治療，患者活動耐力增加，能逐漸生活自理。,護理措施,絕對臥床休息，保持搶救室安靜，減少刺激以減少心肌耗氧量；建立靜脈通道，為用藥搶救做準備，遵醫(yī)囑用藥，使用輸液泵，嚴格控制滴速；病人感覺胸悶、心悸、頭暈不適時采取高枕臥位、半臥位或其它舒適體位，盡量減少左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位病人能感覺到心臟搏動而使不適感增加；保持呼吸道通暢，高流量氧氣吸入，必要時面罩給氧，氣管插管；循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：進行動態(tài)血壓、血氧、心電監(jiān)護，通常選擇波形明顯的二導(dǎo)聯(lián)；呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：動態(tài)監(jiān)測病人呼吸頻率及波形，觀察病人面部表情、意識變化、呼吸頻率、節(jié)律、血氣分析變化，多傾聽病人對癥狀的描述；急救器材的準備：將除顫儀、吸痰器、搶救車處于功能備用狀態(tài)，急救藥品完全無失效變質(zhì)；發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)心跳驟停立即實施心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管。出現(xiàn)室顫立即除顫；使用床檔保護，防止受傷；加強基礎(chǔ)護理和生活護理；加強心理護理，認真傾聽病人的主訴，鼓勵和安慰病人。,評價,急診期間，患者心輸出量與心率