血栓2017

骨科圍手術期深靜脈血栓形成 因素及預防,手足和重建顯微外科 陳立鳳,前言,深靜脈血栓形成是骨科圍手術期常見的并發(fā)癥。血栓形成后，可能發(fā)展成為靜脈栓塞和肺栓塞，嚴重威脅患者生命。研究報道，近年來亞洲人群靜脈血栓發(fā)病率逐年增高。但人們對其帶來的危害認識不足。臨床醫(yī)護人員迫切需要了解DVT發(fā)生的原因及預防措施。,沉寂的“殺手”-肺栓塞,住院患者大約 1% 死于肺栓塞90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內發(fā)生,定義,深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)部位為下肢。,病因,靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)危險因素,血液的高凝狀態(tài),藥物所致見于長期使用雌激素導致血管內溶血等副作用疾病所致見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。,靜脈血流緩慢,麻醉致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，切口疼痛，致使血流滯緩術中麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢肢體制動或長期臥床的患者,靜脈壁損傷,化學性損傷：各種刺激性和高滲溶液，刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。 機械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產生靜脈血栓形成。 感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見。,發(fā)病機制,下肢髂股靜脈血栓以左側多見，為右側23倍，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關。下肢靜脈血栓在急性期，血液無法回流，使靜脈內壓力迅速增高，造成組織腫脹。,分型,根據栓塞血管部位劃分： 1. 中心型 2. 周圍型 3. 混合型,輔助檢查,B超 無創(chuàng)檢查，有很高的敏感性靜脈造影 是DVT診斷的“金標準” D二聚體 簡便、迅速、經濟,危險因素評估,高危人群 缺乏預防措施，發(fā)生DVT的機會為40-80% 髖部骨折及術后 下肢骨折及術后，術中使用止血帶 原發(fā)下肢血管疾病 高齡、肥胖、糖尿病、高血壓、吸煙等 心功能不全和以往有DVT形成史,主題二,示例二，引出主題解釋細節(jié)進行練習以鞏固所學內容,治療,手術治療：靜脈切開取栓藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療介入治療：導管內溶栓治療，導管直接向凝塊內滴注藥物溶栓下腔靜脈濾器放置,DVT的預防,目前，臨床上尚不能根據DVT的臨床、遺傳、生化、免疫確定高危病例，不能進行分層次預防： 基本預防 機械預防 藥物預防,基本預防,在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的手術操作輕巧、精細，避免靜脈內膜損傷。術后抬高患肢，促進靜脈回流早期活動是預防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施,機械預防,利用機械的原理促使下肢靜脈血流加速，降低DVT的發(fā)生率 間歇充氣加壓 逐級加壓彈力襪 足底靜脈泵,藥物預防,術前12h或術后12h-24h常規(guī)皮下注射低分子肝素術后4h-6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加到常規(guī)劑量 抗凝方法使用時間一般不少于7-10天,用藥護理,每次使用抗凝藥物前，應測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。 肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應用不當容易引起出血，故應嚴格掌握適應證、禁忌證、用量及給藥方法。,用藥護理,用藥前了解有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，對老年人及兒童，既使凝血指標正常，也應密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應立即及時處理。,并發(fā)癥,出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應警惕胃腸道、顱內出血。如有穿刺部位出血,可壓迫止血。血栓形成后綜合征：最常見最重要的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞,靜脈曲張、色素沉著、重者形成局部潰瘍,影響患者生活質量。,健康指導,臥床期間護士指導行下肢肢體的主動活動或被動活動，監(jiān)督并檢查病人的活動情況。定時更換體位， 12h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽。長期輸液或經靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復穿刺。,健康指導,注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，多飲水。,健康指導,各種術后病人應慎用止血藥物，小腿肌肉被