急性冠脈綜合征合并消化道出血的抗栓治療

,主講人：張宏主任醫(yī)師2016.11.03,急性冠脈綜合征合并消化道出血的抗栓治療,病例: 急性心肌梗死伴消化道出血,患者，女性，74歲，因胸痛3小時(shí)就診ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml既往：高血壓病 血紅蛋白108g/L75g/L，血壓 158/98mmHg左右，心率125bpm,下一步,棘手！糾結(jié)！PCI？急診？擇期？支架？抗栓治療：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？糾正貧血：輸血？抑酸：PPI？胃鏡,隨著ACS抗栓力度增強(qiáng)，缺血事件，而出血并發(fā)癥,Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.,心梗合并消化道出血的發(fā)生率,UGI 上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、經(jīng)胃鏡證實(shí)的胃潰瘍及十二指腸潰瘍 Am J Cardiol 2011;108:17041709,Am J Crit Care 2011;20:218-225,消化道出血合并心梗的發(fā)生率,入住ICU的嚴(yán)重消化道出血患者1025%發(fā)生心肌缺血或心肌梗死死亡率高達(dá)1520% Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41,急性心肌梗死致消化道出血的可能機(jī)制,消化道出血,消化道出血致急性心肌梗死的可能機(jī)制,心梗 & 出血的預(yù)防,識(shí)別高危因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采取預(yù)防措施,2011 ESC指南推薦：評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)（GRACE）和出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE）,GRACE 評(píng)分預(yù)測(cè)住院期間和出院后長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn) CRUSADE 評(píng)分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,ESC 2011最新出臺(tái)NSTE-ACS 指南首次推薦CRUSADE出血評(píng)分,CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器,Circulation 2009;119;1873-1882,ESC 2011最新出臺(tái)NSTE-ACS 指南首次推薦CRUSADE出血評(píng)分,Am J Crit Care 2011;20:218-225,心梗合并消化道出血的危險(xiǎn)因素,* 60ml/min/1.73m2,*,預(yù)防措施,心肌梗死后,消化道出血后,2011ESC新指南： 既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs，最好除外奧美拉唑) ，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡65歲，或同時(shí)接受抗凝或皮質(zhì)激素治療）(IA),心梗 & 消化道出血的治療,血運(yùn)重建抗凝抗血小板治療 PPI及H2RA的使用輸血 內(nèi)鏡檢查及治療 其他治療措施,1.血運(yùn)重建,緊急介入治療（2小時(shí)）（IC） 在極高危缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（反復(fù)發(fā)作心絞痛、引發(fā)心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流動(dòng)力學(xué)異常不穩(wěn)定）早期介入治療( 140或至少伴有一項(xiàng)高危因素的患者 介入治療（ 109139分,網(wǎng)絡(luò)版可下載 /GRACE,2.抗凝抗血小板治療,抗凝：消化道出血后暫停用抗血小板： 無活動(dòng)性出血不需停 活動(dòng)性出血停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷 12周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林 出血危及生命全停 12天內(nèi)恢復(fù)氯吡格雷 12周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林,3.PPI降低氯吡格雷的益處？,2009年1月28日，加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志在線發(fā)表了一項(xiàng)大型研究顯示，氯吡格雷聯(lián)用PPI增加患者再梗危險(xiǎn)（n=13,636） 2009年3月4日，Ho等在美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）發(fā)表的另一項(xiàng)回顧性研究顯示，ACS患者在接受氯吡格雷的同時(shí)，服用PPI會(huì)增加因ACS 再次入院的危險(xiǎn)(n=8205 ),氯吡格雷-PPI相互作用并無定論,2009年4月發(fā)表于血栓與止血學(xué)雜志上的一項(xiàng)研究表明，僅奧美拉唑會(huì)減弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用不會(huì)增加再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)安全有效另一項(xiàng)研究也證實(shí)，泮托拉唑不會(huì)升高急性心?；颊叩脑俟Ｋ缆蔉AST-MI研究（注冊(cè)研究）、3C研究（前瞻性隊(duì)列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影響氯吡格雷療效,4.輸血,（ESC）2011年關(guān)于非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷及治療指南：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、HCT25%或血紅蛋白7g/L時(shí)，不建議輸血治療血紅蛋白目標(biāo)910g/L大量失血患者可同時(shí)口服補(bǔ)鐵,5.內(nèi)鏡檢查與治療,獲益主要來源于早期明確出血部位，進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療， 減少輸血需求，對(duì)減少因難以控制的出血而進(jìn)行外科手術(shù)幾率 為評(píng)估再出血提供危險(xiǎn)分層依據(jù) 為下一步制定抗血小板治療方案提供指導(dǎo)信息 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后是關(guān)鍵！,急性心肌梗死并發(fā)明顯消化道出血的患者推薦積極內(nèi)鏡檢查，僅僅表現(xiàn)為黑便的急性心肌梗死患者，內(nèi)鏡不作為常規(guī)首要檢查 Patrick Yachimski， Dig Dis Sci. 2009 April ; 54(4): 701711 既往冠心病史、低血紅蛋白、持續(xù)的休克狀態(tài)為急診內(nèi)鏡檢查并發(fā)心肌梗死的高危因素 Ching-Tai Lee， American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 4952,Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) 3644,Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分,積分5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危,Gut 1996;38:31621,特殊情況的出血風(fēng)險(xiǎn)管理,Eur