城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理制度

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理制度 目錄 . 1 特殊病種納入標準及費用報銷范圍 . 12 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險申請?zhí)厥獠》N門診辦理程序 . 26 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理辦法 為完善我市基本醫(yī)療保險制度，保障患有特殊病種參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕個人負擔，降低醫(yī)療費用，根據(jù)于省直管單位門診特殊病種實行分類管理的暫行辦法（試行）的通知（湘勞社發(fā) 2003208 號）文件精神，在廣泛征求專家意見的基礎上，根據(jù) 的實際情況，就基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理作如下規(guī)定： 一、組織管理機構(gòu)。 成立以醫(yī)學專家為主，有人力資源和社會保障等有關(guān)部門組成的基本醫(yī)療保險特殊病種專家鑒定委員會（以下簡稱專家委員會）。下設辦公室（辦公室設在人力資源和社會保障部門），其主要職責是： (一 )負責“特殊病種專家鑒定委員會”的日常工作； (二 )負責對報送的 相關(guān)資料進行初審； (三 )負責定期組織醫(yī)學專家對參保對象申報的特殊病種相 關(guān)資料進行集中評審； (四 )負責醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）有關(guān)特殊病種的醫(yī)療管理爭議的協(xié)調(diào)； (五 )市本級“專家鑒定委員會”辦公室負責協(xié)調(diào)處理縣市區(qū)“專家委員會”涉及的疑難病例； (六 )負責特殊病種評審專家?guī)斓慕⒑途S護工作。 二、特殊病種門診醫(yī)療的適用范圍及病種目錄。 特殊病種是指病程較長、需連續(xù)治療或長期服藥又無需經(jīng)常住院的慢性疾病。參保人員患以下病種（城鎮(zhèn)職工分五大類 21 個病種，城鎮(zhèn)居民另行規(guī)定）目錄中所列疾病且病情達到確認標準的（確認標準見附件），可申請辦理特殊病種門診醫(yī)療。 一類： 1、惡性腫瘤（門診放化療） 2、尿毒癥（血透、腹透） 3、器官移植后抗排異治療。 二類： 1、重癥肌無力 2、再生障礙性貧血 3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（并發(fā)癥三種或三種以上） 4、高血壓三期（并發(fā)癥三種或三種以上） 5、糖尿?。úl(fā)癥三種或三種以上） 三類： 1、高血壓三期（并發(fā)癥兩種） 2、糖尿?。úl(fā)癥兩種） 3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（并發(fā)癥兩種） 4、血友病 5、肝硬化 6、腦中風后遺癥（發(fā)病一年內(nèi)或完全喪失生活自理能力） 7、惡性腫瘤（非放化療治療） 四類： 1、高血壓三期（并發(fā)癥之一） 2、糖尿?。úl(fā)癥之一） 3、慢性活動性肝炎 4、免疫性血小板減少性紫癜 5、心 *病（風心?。?6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（并發(fā)癥之一） 7、類風濕性關(guān)節(jié)炎（活動期） 8、肺心病 9、帕金森綜合癥 10、泛發(fā)性銀屑病 五類： 1、腦中風后遺癥（發(fā)病一年以上無頭顱 2、精神分裂癥 3、浸潤性肺結(jié)核 4、哮喘 其他類 ：在本目錄外的需要長期服藥治療、費用較大的特殊疾病（罕見），報請市級專家委員會評審認定。 三、申報程序及初審要求。 （一）凡申請辦理特殊病種門診醫(yī)療的參保人員，由單位、本人或家屬持病人診療手冊、身份證、近期 1寸免冠照一張（首次申報）、既往相關(guān)病史資料（連續(xù)評審通過者原登記記錄可視同）、近期相關(guān)資料（要求二級及二級以上醫(yī)院的原始住院病歷、疾病診斷證明、檢查結(jié)果及出院記錄或經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務科蓋章確認的復印件）等向?qū)＜椅瘑T會辦公室申報并填寫 見附件）。 （二）參保人員申報時需同時提供以上資料，專家委員會辦公室經(jīng)初審認定資料不全的，應要求申報人補充資料或參加 專家委員會辦公室組織的體檢（費用自理）。 （三）專家委員會辦公室在每季度評審鑒定前組織申報資料不全者統(tǒng)一體檢，體檢醫(yī)院采取臨時抽簽的辦法決定，體檢結(jié)果一并報專家委員會評審。 （四）負責體檢的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？疲ㄞk）應積極配合做好統(tǒng)一體檢的工作，并將檢查結(jié)果、化驗報告等依次整理之后（設置目錄，標明序號），于體檢結(jié)束后三天內(nèi)將資料送交專家委員會辦公室。 （五）醫(yī)院本院參保人員申報辦理特殊病種門診醫(yī)療的體檢，不得在本院體檢，應在專家委員會辦公室指定的醫(yī)院進行體檢。 四、專家評審及鑒定結(jié)果公示。 （一）專 家委員會辦公室對申請表及相關(guān)住院檢查資料進行初審。審核申報是否符合程序規(guī)定、資料是否齊全、申請表是否填寫完整、檢查結(jié)果是否明確，不符合要求的退回申請人。 （二）專家委員會每季度（市本級）對提出申請的參保人員集中評審一次。評審鑒定結(jié)束后，由專家委員會辦公室將注明享受類別的名單進行公示。公示五個工作日后，如無異議，專家委員會下發(fā)特殊病種門診醫(yī)療通知。特殊病種門診醫(yī)療通知一式三份，一份通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份予以公示，一份由專家委員會辦公室存檔。 （三）公示五個工作日后，通過評審的申請人可持身份證、 從批準當月開始享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。 五、特殊病種的管理。 1、特殊病種門診醫(yī)療待遇的有效期一般為一年，到期后如需繼續(xù)享受，應提前一個月重新申請鑒定?；加懈哐獕?、糖尿病并發(fā)癥以及肺心病、連續(xù)五年評審合格且年滿 70 周歲的老年人免予體檢 ,但需提供二級以上含二級醫(yī)院的診斷證明及養(yǎng)老保險金發(fā)放存折近期記錄復印件，方可按上年度同類別特殊病種門診待遇享受 ;因腦中風喪失全部或部分生活自理能力的病人，如無法 提供近半年內(nèi)頭顱 像學資料的，經(jīng)走訪病人核實確認后按五類特殊病種門診待遇享受。 2、辦理了特殊病種門診醫(yī)療的病人，可直接到定點醫(yī)院及協(xié)議零售藥店（特殊病種門診窗口）辦理就診或購藥，病人只須交納自付部分的費用，由定點醫(yī)院或協(xié)議零售藥店打出結(jié)算單與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期結(jié)算。 3、異地安置人員的特殊病種醫(yī)療費用報銷由原本單位醫(yī)保專干辦理?；颊邔⒍c醫(yī)院開具的雙處方、有效電腦發(fā)票寄給單位，由醫(yī)保專干于本年度十二月二十日前到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核報。 六、特殊病種門診醫(yī)療的就醫(yī)和結(jié)算管理。 （一） 特殊病種患者可選擇定點醫(yī)院就診及協(xié)議零售藥店購藥，年度醫(yī)療費用標準及每月醫(yī)療費用指標由醫(yī)療保險信息系統(tǒng)自動控制。特殊病種病人每月使用規(guī)定限額，余額自動累積到下月。未及時申報參評，余額自動清零。 （二） 特殊病種患者持 議零售藥店進行門診治療或購藥。治療或購藥范圍僅限所申報特殊病種及其并發(fā)癥。 （三） 享受特殊病種門診醫(yī)療的參保人員住院治療時，特殊病種門診醫(yī)療待遇自住院之日起中止，出院后系統(tǒng)自動扣除住院天數(shù)的定額費用后，恢復其特殊病種的門診待遇。 （四） 尿毒癥患者 做血透治療的，在自選的定點醫(yī)院刷卡治療，診療計劃一般半年到一年不得更改，如需更改定點醫(yī)院，需重新開具診療計劃并到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù) ;腹透和器官移植術(shù)后使用抗排異用藥的，根據(jù)定點醫(yī)院主管醫(yī)師開具的處方在特殊病種定點醫(yī)院和協(xié)議零售藥店（特殊病種窗口）購買腹透液和抗排異用藥。 （五） 享受特殊病種門診醫(yī)療的參保人員，如需到非定點的醫(yī)院或藥店購藥，應首先向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)核準后由個人現(xiàn)金墊付，憑醫(yī)師開具的處方和電腦有效發(fā)票到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按政策規(guī)定核報。 （六） 享受特殊病種門診醫(yī)療的參保人員調(diào)離 行政區(qū)域或死亡時，不得再享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，其診療手冊和 （七）用人單位及個人未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費和大病互助費的，已批準享受的特殊門診醫(yī)療待遇自行終止，所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位或個人承擔。 七、費用限制及分擔。 門診特殊病種發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按病種目錄分類定額支付。一類：年度最高限額為 30000元、 48000元、60000元（按輕、中、重）；二類：年度最高限額為 4800元 ;三類：年度最高限額為 4080元；四類：年度最高限額為 3000元 ;五類：年度最高限額為 2040 元。除尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異用藥、惡性腫瘤門診放化療個人自付 10%外，其余病種在職職工個人自付 20%，退休人員個人自付 15%。 八、法律責任。 特殊病種門診醫(yī)療的申報、鑒定必須實事求是，不得弄虛作假。如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師以欺詐、偽造證明材料或者其他手段為病人騙取特殊病種門診醫(yī)療資格的，由人力資源和社會保障行政部門按照社會保險法第八十七條責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。直接負責的主管人員和 其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，建議衛(wèi)生部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊病種門診醫(yī)療資格的，按社會保險法第八十八條責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。單位或個人騙取行為構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 特殊病種納入標準及費用報銷范圍 一、 惡性腫瘤 1、有病史資料，并提供病理組織學或骨髓細胞形態(tài)學或可靠的腫瘤標志確診報告； 2 、近期治療的指征有下列之一： （ 1）處于腫瘤切除術(shù)后五年內(nèi)進行了放、化療； （ 2）新發(fā)腫瘤一年內(nèi)； （ 3）術(shù)后五年以上或近一年內(nèi)未作放化療者須提供最新影象學或病理組織學證明復發(fā)、加重及轉(zhuǎn)移。 費用報銷標準：門診化、放療病人根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)門診化、放療方案實時審核報賬（最高限額費用分別控制在4500元 /月內(nèi)）非化、放療病人費用 340元 /月內(nèi)。 二、尿毒癥 1、有慢性腎臟病病史資料（上年評審通過蓋章頁視同）； 2、近期三月內(nèi)檢查腎小球濾過率（或肌酐清除率）20ml/清肌酐 422,尿素氮 20; 費用報銷標準：根據(jù)透析次數(shù)多少，依據(jù)病情分（輕、中、重）建議按檢測指標，由就診的定點醫(yī)院申報治療方案實時審核，最高限額費用分別控制在 3000、 4000、 5000元 /月內(nèi)。 三、器官移植術(shù)后抗排異 有器官移植手術(shù)史的病歷資料。 費用報銷標準：根據(jù)就診醫(yī)院申報的診療方案實施審批，移植術(shù)后第一年最高限額費用控制在 5000 元 /月內(nèi)，第二年以上最高 3500元 /月內(nèi)。 四、高血壓三期（合并心、腦、眼、腎并發(fā)癥之一者） 有三年以上高血壓病病史，并有下列一項者； （ 1）心臟并發(fā)癥須有兩者：近半年內(nèi)有心衰（心功能級）的住院診斷證明；半年內(nèi)的心臟彩超證實有明顯左心室肥大和擴張者 (對已施行心臟搭橋手術(shù)、冠狀動脈安裝支架手術(shù)后一年內(nèi)可視同 )； （ 2）眼并發(fā)癥須有兩者：既往史及近三年內(nèi)須有眼底出血或滲出或視神經(jīng)乳頭水腫的眼底熒光素造影檢查報告（除身體無法承受外）； （ 3）腦并發(fā)癥須有兩者：有腦出血或腦梗死等住院的病史資料；一年內(nèi)的 查報告； （ 4）腎臟并發(fā)癥須三者資料：進入腎功能不全期病史資料；須提供近三月內(nèi)血清肌酐 177, 尿素氮 費用報銷標準：符合其中一項者 250元 /月內(nèi) ;兩項者 340元 /月內(nèi)；兩項以上者 400元 /月內(nèi)。 五、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心衰者） 1、有咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降等慢性支氣管炎癥狀，有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征等病史資料； 2、須提供近三個月內(nèi) 橫徑 15橫徑與氣管橫徑比值 動脈段明顯突出 3央動脈擴張，外周血管纖細，形成“殘根”征及右心室增大征?；蛐碾妶D檢查報告有肺型 P 波或超聲心動圖檢查報告有右心室流出道內(nèi)徑 30 心室內(nèi)徑20 心室前壁的厚度、左右心室內(nèi)徑 2、右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大等指標。 3、須提供近三個月內(nèi)有右心衰臨床體征或血氣分析報告二氧化碳結(jié)合率 60 氧化碳結(jié)合率 50 門診病歷及疾病診斷書（加蓋醫(yī)院門診部公章）。 費用報銷標準： 250元 /月內(nèi)。 六、心 *?。L心?。?1、有心 *病確診病史資料； 2、須提供近三個月內(nèi)心衰（心功能級）等臨床體征的門診病歷及疾病診斷書（加蓋醫(yī)院門診部公章）。 3、須提供近半年內(nèi)定點醫(yī)院的心電圖或超聲心動圖（有心 室、心房增大或室性心律失常或房室傳導阻滯或心房顫動等）或 房、心室增大）的檢查報告單。 費用報銷標準： 250元 /月內(nèi)。 七、哮喘 1、有反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽等明顯的病史資料（除其他疾病所引起的）； 2、如無明顯喘息或體征應有下列三項中至少一項陽性：器官激發(fā)試驗或運動試驗陽性 ;支氣管舒張試驗陽性；晝夜異率 20%。 費用報銷標準： 170元 /月內(nèi)。 八、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者） 1、有明確的糖尿病病史資料； 2、合并感染是指目前下肢感染（指有潰爛或壞疽，遷延半年以上）； 3、心臟并發(fā)癥須有兩者：近半年內(nèi)有心衰（心功能級）的住院診斷證明；半年內(nèi)的心臟彩超證實有明顯心室肥大和擴張的檢查報告。 4、腎臟并發(fā)癥須有三者資料：進入腎功能不全期病史資料，須提供近三月內(nèi)血清肌酐 177, 尿素氮 5、眼并發(fā)癥須有兩者：眼底檢查符合糖尿病視網(wǎng)膜病變的改變病史資料，并有近三年內(nèi)熒光素眼底造影檢查報告。 6、神經(jīng)并發(fā)癥須有兩者：近半年電生理（肌電圖）檢查感覺和運動神經(jīng)傳導速度減慢的檢查報 告。 費用報銷標準：符合合并癥一項者 250 元 /月內(nèi) ,兩項者340元 /月內(nèi)，兩項以上者 400元 /月內(nèi)。 九、類風濕關(guān)節(jié)炎（活動期） 1、有明確的類風濕關(guān)節(jié)炎病史資料； 2、當前處在活動期的證據(jù)，須有兩者：類風濕因子陽性伴有血沉異?；蚩?部 費用報銷標準： 250元 /月內(nèi)。 十、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一者） 1、有明確的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史； 2、心并發(fā)癥須有兩者：近半年內(nèi)有心衰（心功能級）的住院診斷證明；半年內(nèi)的心臟彩超證實有明顯心室肥大和擴張的檢查報告。 3、肺并發(fā)癥：近三個月內(nèi)肺部的 X 線片檢查可見片狀侵潤陰影，肺功能檢查彌散性下降。 4、腎臟并發(fā)癥須有三者資料：進入腎功能不全期病史資料，須提供近三月內(nèi)血清肌酐 177, 尿素氮 5、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：近一年并發(fā)精神病診斷證明或 髓的磁共振檢查異常）。 費用報銷標準：符合合并癥一項者 250 元 /月內(nèi)，兩項者 340元 /月內(nèi)，兩項以上者 400元 /月內(nèi)。 十一、慢性再生障礙性貧血 1、再生障礙性貧血 2年以上病史； 2、有近半年內(nèi)全血細胞減少及骨髓活檢顯示造血組織均勻減少，脂肪組織增加。 3、有近三個月內(nèi)血象提示處于治療期； 費用報銷標準： 400元 /月內(nèi)。 十二、慢性病毒性肝炎活動期（慢性肝炎中度以上） 1、有明確的慢性肝炎診斷； 2、須附有 續(xù)陽性超過 6個月或抗 3、在非住院時，有近期半年內(nèi)間隔 1 月兩次以上肝功能化驗須 有下列改變之一： （ 1） 常 2倍 , （ 2） , （ 3） A/倍 , （ 2） , （ 3） A/G （ 4）血小板 70 109, 109。 費用報銷標準： 340元 /月內(nèi)。 十六、精神分裂癥 1、符合 神分裂癥的診斷標準； 2、經(jīng)兩名醫(yī)師（其中一名為副主任醫(yī)師以上）的檢查確診為該病，并有下列之一者： （ 1）病情不穩(wěn)定、復發(fā)傾向明顯、住院治療兩次及兩次以上者； （ 2）病情遷延不愈、病期大于或等于 3年的。 費用報銷標準： 170元 /月內(nèi)。 十七、中風后遺癥偏癱 1、有腦中風病史資料； 2、須有頭顱 梗塞或腦出血）； 3、目前有喪失全部或部分生活自理能力（由二級以上醫(yī)院提供的肌力及肌張力分期的病歷資料）。 費用報銷標準：發(fā)病一年以內(nèi)或完全喪失生活自理能力的 340 元 /月，發(fā)病一年后無法提供頭顱 查報告的或部分喪失生活自理能力的 170元 /月內(nèi)。 十八、銀屑?。ǚ喊l(fā)性） 1、有典型的全身泛發(fā)性銀屑病病史，即頭皮、頸干及四肢均有皮膚損害； 2、皮膚病檢（需三級以上醫(yī)院專科檢查）須有典型的銀屑病病理改變報告。 費用報銷標準： 170元 /月內(nèi)。 十九、帕金森綜合征 1、須有明確的病史和典型的臨床特征 ：癥狀 /體征不對稱、靜止性震顫、對多巴胺替代治療敏感（需三級以上醫(yī)院?？圃\斷證明）； 2、已施行手術(shù)者除外。 費用報銷標準： 250元 /月內(nèi)。 二十、血友病 1、有明確的病史和典型的臨床表現(xiàn)（有出血、血腫壓迫癥狀和體征）； 2、須提供近三個月內(nèi)的實驗室檢查報告：（ 1） 短，