急性左心衰護(hù)理查房.ppt

內(nèi)二科 57病室 2017年4月 急性左心衰護(hù)理查房 查房目的 病歷資料 護(hù)理問題 相關(guān)知識(shí) 1 NE 查房目的 1 1 熟悉并掌握急性心力衰竭的誘因 臨床表現(xiàn)及治療 熟悉并掌握急性左心衰的急救流程 了解左心衰的護(hù)理問題 解決患者存在的護(hù)理問題 促進(jìn)患者康復(fù) 查房目的 2 TW 病歷資料 2 1 患者劉xx 男 85歲 因反復(fù)胸悶 胸痛 氣促17余年 雙下肢浮腫4月加重3小時(shí)于2017年4月10日18 50平車推送入我科 病歷資料 5 高血壓病3級(jí)極高危組 4 肺部感染 3 慢性阻塞性疾病急性加重期 7 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 1 急性左心衰竭 2 冠心病 心絞痛型 缺血性心肌病型 心臟擴(kuò)大 心功能IV級(jí) 6 慢性胃炎 2 2 入院診斷 12 右腎囊腫 11 肝囊腫 10 腦萎縮 14 右側(cè)腹股溝斜疝 8 骨質(zhì)疏松癥 9 腔隙性腦梗死 13 前列腺增生 2 2 入院診斷 2 前列腺增生 1 雙側(cè)胸腔積液 2 3 補(bǔ)充診斷 2 4 患者既往有慢性胃炎 腦白質(zhì)病 肝囊腫 右腎囊腫 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 右側(cè)腹股溝斜疝病史 既往史 2 5 患者T 36 2 P 88次 分 R 25次 分 BP 158 75mmHg 急性面容 神志清楚 精神差 營養(yǎng)差 端坐呼吸 頸靜脈怒張 肝頸靜脈回流征陽性 呼吸急促 心界向左擴(kuò)大 雙下肢中度凹陷性浮腫 雙下肢皮膚無潰瘍 色素沉著 護(hù)理體查 1 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 病危 遙測心電監(jiān)護(hù) 血氧飽和度監(jiān)測 持續(xù)中心吸氧 2 記24小時(shí)尿量 3 機(jī)械輔助排痰 4 臥氣墊床 抗生素類 莫西沙星護(hù)心 改善循環(huán)類 磷酸肌酸鈉 丹參多酚 環(huán)磷腺苷 硝普鈉 單硝酸異山梨酯化痰類 布地奈德 氨溴索 護(hù)胃類 泮托拉唑 抗血小板聚集類 硫酸氫氯吡格雷片抗前列腺增生類 非那雄胺片調(diào)酯類 阿托伐他汀鈣片護(hù)心類 芪藶強(qiáng)心膠囊 復(fù)方丹參滴丸 螺內(nèi)酯降壓類 雷米普利 2 6 主要治療 腎功能 電解質(zhì) 2 7 輔助檢查 肝功能 血?dú)夥治?2 7 輔助檢查 左室肥大 B超 影像學(xué)檢查 腦鈉肽 pg ml 4月10日 腦利鈉肽13000 4月13日 腦利鈉肽5400 4月20日 腦利鈉肽5600 胸部 心臟CT 雙肺紋理增多 支氣管疾患 雙側(cè)胸腔少量積液 心臟體積大 B超 肝多發(fā)囊性樣病變 右腎多發(fā)囊性病變 前列腺肥大 心臟彩超 左心增大 左室功能減低 二尖瓣大量返流 心電圖 2 7 輔助檢查 自理能力 45分壓瘡評(píng)估 21分跌倒墜床評(píng)分 單項(xiàng)評(píng)分最高20分 總共60分 護(hù)理評(píng)估 3 護(hù)理診斷 HREE 二 體液過多 與體循環(huán)淤血有關(guān) 一 氣體交換受損 與急性肺水腫有關(guān) 八 知識(shí)缺乏 與認(rèn)識(shí)能力有限有關(guān) 三 焦慮 與瀕死感 呼吸困難 擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 四 活動(dòng)無耐力 與心博出量減少 呼吸困難有關(guān) 五 睡眠形態(tài)紊亂 與焦慮 軀體不適有關(guān) 七 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與長期食欲下降有關(guān) 六 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與強(qiáng)迫體位 水腫嚴(yán)重 營養(yǎng)不良有關(guān) 九 有便秘的危險(xiǎn) 與活動(dòng)減少有關(guān) 十 潛在并發(fā)癥 心源性休克 猝死 洋地黃中毒 3 1 護(hù)理診斷 1 休息與體位 取坐位或半臥位休息 雙腿下垂 必要時(shí)輪流捆扎四肢2 給氧 4 6L min 如出現(xiàn)肺水腫用50 的酒精濕化 降低肺泡表面張力 如病人無法耐受可降低酒精濃度至30 并間斷給予 安慰病人3 立即建立靜脈通道 按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)血管及鎮(zhèn)靜劑 密切觀察藥物的療效及副作用4 心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 心電圖及病情的變化 觀察病人末梢循環(huán) 肢體溫度 床邊備有搶救藥物 器械等 如發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 3 2 一 氣體交換受損 與急性肺水腫有關(guān) 護(hù)理措施 1 患者心衰緩解后 抬高下肢促進(jìn)靜脈血液回流 以減輕水腫2 嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量3 按醫(yī)囑使用利尿劑4 限制鈉鹽的攝入 3 2 二 體液過多 與體循環(huán)淤血有關(guān) 護(hù)理措施 1 保持環(huán)境安靜 減少不良刺激 2 醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜 操作熟練 合理分工 忙而不亂 給病人信任感 安全感 取得患者及家屬的積極配合 3 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑 4 調(diào)整患者的不良心態(tài) 穩(wěn)定情緒 鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感覺 并分析產(chǎn)生恐懼的原因 耐心解釋心理對(duì)疾病的影響 5 避免在患者面前討論病情 減少誤解 必要時(shí)刻留一親屬陪伴病人 提供情感支持 3 2 三 焦慮 與瀕死感 呼吸困難 擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施 1 評(píng)估心功能狀態(tài)2 制定活動(dòng)目標(biāo)計(jì)劃1級(jí) 不限制一般的體力活動(dòng) 積極參加體育鍛煉 但必須避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng) 2級(jí) 適當(dāng)限制體力活動(dòng) 增加午睡時(shí)間 強(qiáng)調(diào)下午多休息 可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng) 3級(jí) 嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng) 每天有充分的休息時(shí)間 但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理 4級(jí) 絕對(duì)臥床休息 取舒適體位 生活由他人照顧 可在床上做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 3 2 四 活動(dòng)無耐力 與心博出量減少 呼吸困難有關(guān) 護(hù)理措施 1 建立良好的休息環(huán)境 避免噪音 為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍 2 夜間查房時(shí) 除了必要的操作外 盡量不要干擾病人的睡眠 3 減少探視 限制陪護(hù) 及時(shí)清除無關(guān)人員 督促患者早點(diǎn)入睡 4 給予患者心理護(hù)理 避免緊張情緒 5 積極治療感染 3 2 五 睡眠形態(tài)紊亂 與焦慮 軀體不適有關(guān) 護(hù)理措施 1 保持床單位及皮膚清潔干燥 及時(shí)清理汗?jié)n 大小便 去除污垢 及時(shí)更換衣物 使病人感到舒適 2 嚴(yán)重水腫及強(qiáng)迫體位的患者可使用氣墊床 每天定時(shí)按摩易受壓部位 3 使用氣墊床 定時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助病人更換體位 翻身時(shí)不可拖 拉病人 使用便器時(shí)動(dòng)作輕柔移動(dòng)便器時(shí)要應(yīng)將患者臀部抬高 4 定期觀察受壓部位有無發(fā)紅 破潰等現(xiàn)象 并積極采取相應(yīng)的措施 3 2 六 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與強(qiáng)迫體位 水腫嚴(yán)重 營養(yǎng)不良有關(guān) 護(hù)理措施 1 提供可口的 不油膩的 高營養(yǎng)的 易于咀嚼的食物 如魚 蛋 注意少量多餐 當(dāng)病人感到惡心 嘔吐時(shí) 暫停進(jìn)食2 指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白 新鮮水果蔬菜 以補(bǔ)充維生素類3 加強(qiáng)口腔護(hù)理 保持口腔濕潤 清潔 以增進(jìn)食欲4 遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng) 如脂肪乳 氨基酸等 3 2 七 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與長期食欲下降有關(guān) 護(hù)理措施 1 病人入院時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境 主管的醫(yī)護(hù)人員 2 解釋所采取的治療方法 起到積極正面的效果3 在對(duì)病人的護(hù)理過程中 允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣4 必要時(shí)重新給予口頭介紹5 針對(duì)病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo) 使病員了解自身疾病的發(fā)病原理 主要癥狀 藥物使用及其自我護(hù)理 3 2 八 知識(shí)缺乏 與認(rèn)識(shí)能力有限有關(guān) 護(hù)理措施 1 飲食宜給低鹽 低脂 高維生素 清淡 易消化 且營養(yǎng)豐富 每餐不能過飽 多吃蔬菜 不吃易脹氣食物 少量多餐 保持大便通暢 2 急性期做好心理疏導(dǎo) 向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義 3 指導(dǎo)病人采取通便的措施 如每天不定時(shí)順時(shí)針按摩腹部 恢復(fù)期早期下床活動(dòng) 必要時(shí)也可口服緩瀉劑 保持大便通暢 防止便秘 腹脹4 必要時(shí)使用開塞露 3 2 九 有便秘的危險(xiǎn) 與活動(dòng)減少有關(guān) 護(hù)理措施 1 嚴(yán)密觀察患者的心電監(jiān)護(hù) 神志 意識(shí) 血壓 脈搏 呼吸 尿量等變化并做好記錄 注意輸液速度2 備好一切急救物品 并協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作3 向患者及家屬解釋可能發(fā)生并發(fā)癥的原因4 病人能按照醫(yī)囑按時(shí)按劑量服用洋地黃藥物 在使用洋地黃期間 注意觀察心電圖的情況 當(dāng)病人出現(xiàn)食欲減退 惡心 嘔吐 心悸 頭痛 黃視 綠視 視力模糊時(shí) 請及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員 3 2 十 潛在并發(fā)癥 心源性休克 猝死 洋地黃中毒 護(hù)理措施 提問 4 FUR 相關(guān)知識(shí) 4 1 急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱 有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史 有高血壓 肺炎 過度輸液等誘因 臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難 發(fā)紺 咳粉紅色泡沫樣痰 強(qiáng)迫坐位 大汗 口唇輕微發(fā)紺 兩肺底可聽到水泡音等 病情危急 可迅速發(fā)生心源性休克 昏迷而導(dǎo)致死亡 概念 4 2 1 美國過去10年中 因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬例次 急性心衰患者中約15 一20 為首診心衰 大部分則為原有的心衰加重 2 每年心衰的總發(fā)病率為0 23 一0 27 急性心衰預(yù)后很差 住院病死率為3 60d病死率為9 6 3年和5年病死率分別高達(dá)30 和60 3 急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12 1年病死率達(dá)30 4 我國對(duì)42家醫(yī)院1980 1990 2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明 因心衰住院約占住院心血管病患者的16 3 一17 9 其中男性占56 7 平均年齡為63 67歲 60歲以上者超過60 平均住院時(shí)間分別為35 1 31 6和21 8d 心衰病種主要為冠心病 風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病 在這20年時(shí)間中 冠心病和高血壓病分別從36 8 和8 0 增至45 6 和12 9 而風(fēng)濕性心臟病則從34 4 降至18 6 人院時(shí)的心功能以 級(jí)居多 42 5 43 7 住院患者基本為慢性心衰的急性加重 流行病學(xué) 3 急性血流動(dòng)力學(xué)障礙 1 急性瓣膜大量反流和 或 原有瓣膜反流加重 如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和 或 主動(dòng)脈瓣穿孔 二尖瓣腱索和 或 乳頭肌斷裂 瓣膜撕裂 如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂 以及人工瓣膜的急性損害 2 高血壓危象 3 重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄 4 主動(dòng)脈夾層 5 心包壓塞 6 急性舒張性左心衰竭 多見于老年控制不良的高血壓患者 很常見 4 3 2 急性心肌壞死和 或 損傷 1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛 急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥 右心室梗死 2 急性重癥心肌炎 3 圍生期心肌病 4 藥物所致的心肌損傷與壞死 如抗腫瘤藥物和毒物等 1 慢性心衰急性加重 誘發(fā)因素有肺部感染 緩慢性或快速心律失常 輸液速度過快 體力及精神負(fù)荷突然加重等 常見病因 4 4 急性右心衰竭 某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重 從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征 臨床上急性左心衰竭最為常見 急性右心衰則少見 急性左心衰竭 急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低 心臟負(fù)荷加重 造成急性心排血量驟降 肺循環(huán)壓力突然升高 周圍循環(huán)阻力增加 引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血 肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征 病理生理 4 5 早期表現(xiàn) 1 勞動(dòng)或上樓梯時(shí) 發(fā)生呼吸困難 2 睡眠時(shí)突然呼吸困難 坐起時(shí)又有好轉(zhuǎn) 3 下肢浮腫 尿量減少 4 沒患感冒卻咳嗽 痰多 心慌 憋氣 5 失眠 疲乏 食欲減退 6 病情加重 四肢抽搐 呼吸暫停 紫紺 但發(fā)作后 又馬上恢復(fù)正常 7 血壓下降 心率加快 面色蒼白 皮膚濕冷 煩躁不安 8 呼吸極度困難 有窒息感 咳嗽 咯出大量粉紅色泡沫樣痰 臨床表現(xiàn) 4 5 急性肺水腫 突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難 端坐呼吸 喘息不止 煩躁不安并有恐懼感 呼吸頻率可達(dá)30 50次 min 頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰 心率快 心尖部?？陕劶癝3 兩肺滿布濕啰音和哮鳴音心源性休克 持續(xù)低血壓 SBP 90mmHg以下 或原有高血壓患者收縮壓降幅 60mmHg 且持續(xù)30min以上組織低灌注 皮膚濕冷 蒼白和紫紺 出現(xiàn)紫色條紋 心動(dòng)過速 110次 min 尿量顯著減少甚至無尿 意識(shí)障礙 意識(shí)模糊甚至昏迷血流動(dòng)力學(xué)障礙 PCWP 18mmHg CI 2 2L min 1 m 2 臨床表現(xiàn) 4 6 1 左室擴(kuò)大除二尖瓣狹窄左房大而左室不大外 患者多左室不同程度擴(kuò)大 心尖搏動(dòng)向左下方移位 2 心臟聽診心率增快 第一心音減弱 心尖部可聞收縮期雜音 肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn) 3 心律失常除原有心房顫動(dòng)者外 尚可出現(xiàn)其他心律失常 如室上性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩伴交接區(qū)性逸搏和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等 4 舒張期奔馬律心尖部舒張期奔馬律常為左心衰竭的早期表現(xiàn)之一 一般認(rèn)為其產(chǎn)生機(jī)制系LVEDP和LAP升高 心房強(qiáng)烈收縮使心室快速充盈所致 5 交替脈系左心衰竭的另一早期表現(xiàn) 脈搏規(guī)整 便強(qiáng)弱交替出現(xiàn) 明顯者可用手捫出 不明顯者測血壓時(shí)可聽出 6 肺部啰音和胸水濕啰音的分布部位隨體位而變化 左心衰竭患者喜取半坐位 故濕啰音多分布在兩肺底部 病情加重時(shí)濕啰音可波及全肺 并伴有干啰音或哮鳴音 部分患者可出現(xiàn)胸水 7 紫紺輕者勞累或平臥久后可現(xiàn)紫紺 紫紺隨病情加重而趨明顯 體征 慢性心衰藥物治療缺乏依從性 嚴(yán)重感染 尤其肺炎和敗血癥 嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng) 大手術(shù)后 腎功能減退 嚴(yán)重心律失常如 室速 室顫 房顫或房撲伴快速心室率 室上性心動(dòng)過速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過緩 心臟容量超負(fù)荷 4 7 誘發(fā)因素 支氣管哮喘發(fā)作 高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象 嚴(yán)重貧血等 應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕 地爾硫卓 受體阻滯劑等 應(yīng)用非甾體類抗炎藥 心肌缺血 通常無癥狀 老年急性舒張功能減退 急性肺栓塞 4 7 吸毒 酗酒 嗜鉻細(xì)胞瘤 誘發(fā)因素 心衰標(biāo)志物 心電圖 胸部x線檢查 心肌壞死標(biāo)志物 動(dòng)脈血?dú)夥治?心臟彩超 BNP升高鑒別呼吸困難 左房左室大 心肌酶 肌鈣蛋白等升高有無心肌壞死 射血分?jǐn)?shù)下降 左室或右室增大 毛玻璃樣改變心影增大 氧飽和度 90 4 8 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 1 心衰的診斷和鑒別診斷 BNP 100ng L或NT proBNP 400ng L 心衰可能性很小 其陰性預(yù)測值為90 BNP 400ng L或NT proBNP 1500ng L 心衰可能性很大 其陽性預(yù)測值為90 急診就醫(yī)的明顯氣急患者 如BNP NT proBNP水平正?；蚱?幾乎可以除外急性心衰的可能性 2 心衰的危險(xiǎn)分層 有心衰臨床表現(xiàn) BNP NT proBNP水平又顯著增高者屬高危人群 3 評(píng)估心衰的預(yù)后 臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高 提示預(yù)后不良 4 8 心衰標(biāo)志物BNP 4 9 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 嚴(yán)重程度分級(jí) 1 急性心肌梗死的killip分級(jí) 4 9 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 2 急性左心衰Forrester分級(jí) 4 9 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 3 急性左心衰的臨床程度分級(jí) 4 9 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 4 10 診斷流程 4 11 處理流程 1 體位患者取坐位 雙腿下垂 以減少靜脈回流 2 氧療通過氧療將血氧飽和度維持中 95 水平時(shí)非常重要的 防出現(xiàn)多器官功能衰竭 予高流量 6 8L min 鼻導(dǎo)管吸氧 濕化瓶中加入20 30 的乙醇濕化 降低肺泡表面張力3 鎮(zhèn)靜嗎啡3 5mg 靜脈注射 仍是治療急性肺水腫極為有效的措施 但對(duì)伴有顱內(nèi)出血 神志障礙 慢性肺功能不全者 屬禁忌 年老體弱者減量 4 利尿呋塞米 速尿 20 40mg靜注 于2分鐘內(nèi)推完 亦是主要的治療方法 5 擴(kuò)血管應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴 硝普鈉初始量20 40 g min 每5分鐘 增加5 g min 維持量300 g min 硝酸甘油初始量5 10 g min 每3分鐘增量5 g min 維持量50 100 g min 直至肺水腫緩解或收縮壓降至100mmHg 如有低血壓 宜與多巴酚丁胺合用 6 強(qiáng)心毛花苷丙0 4mg 靜脈注射 適用于心房顫動(dòng)伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者 禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者 7 氨茶堿0 25g以葡萄糖水稀釋后緩慢靜脈推注 對(duì)解除支氣管痙攣特別有效 同時(shí)有正性肌力作用 及擴(kuò)張外周血管和利尿作用 8 其他應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量 在情況緊迫 其他治療措施尚未奏效時(shí) 也能對(duì)緩解前病情一定的作用 4 12 搶救配合 4 13 降低死亡危險(xiǎn) 改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 維持收縮壓 90mmHg 緩解各種嚴(yán)重癥狀 利尿緩解呼吸困難 控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 治療目標(biāo) 4 14 02 03 01 正性肌力藥物 此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段 收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo) 收縮壓 110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?收縮壓在90 110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用 收縮壓 90mmHg的患者則禁忌使用 血管擴(kuò)張劑 此類藥物適用于低心排血量綜臺(tái)征 如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者 可緩解組織低灌注所致的癥狀 保證重要臟器的血液供應(yīng) 血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制 過度應(yīng)用可能引起更嚴(yán)重的心肌損傷 增加短期和長期的死亡率 利尿劑 I類 B級(jí) 機(jī)制 降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) 1 唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 2 能更快的緩解心衰癥狀 急性左心衰竭的藥物治療 4 14 血管擴(kuò)張劑 4 14 多巴胺 多巴酚丁胺 左西孟旦 米力農(nóng) 臨床應(yīng)用 失代償性急性心力衰竭 改善頓抑心肌的收縮功能 心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護(hù)作用收縮壓低于100mmHg的患者直接靜滴 不要靜推 避免低血壓 適應(yīng)癥 用于外周低灌注 低血壓 腎功能下降 伴或不伴有淤血或肺水腫 使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時(shí) 作用 增加心率 增加心肌收縮力 小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管 大劑量時(shí)收縮血管 臨床應(yīng)用首劑為25 g kg 稀釋后 16 20分鐘靜脈注射 繼之0 375 0 75 g kg min維持靜脈點(diǎn)滴 藥物代謝通過腎臟代謝 腎衰竭時(shí)應(yīng)減量不良反應(yīng)低血壓 心律失常 長期口服副作用大 增加遠(yuǎn)期死亡率 正性肌力藥物 4 14 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡 1 是否用藥不能僅依賴l 2次血壓測量的數(shù)值 必須綜臺(tái)評(píng)價(jià)臨床狀況 如是否伴組織低灌注的表現(xiàn) 2 血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用 而在器官灌注恢復(fù)和 或 循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用 3 藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療 4 此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài) 但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng) 甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害 必須警惕 5 血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用 正性肌力藥物注意事項(xiàng) 五 外科手術(shù) 四 心室機(jī)械輔助裝置 ECMO 三 血液凈化治療 二 機(jī)械通氣 一 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 IABP 3 5 4 3 5 非藥物治療 4 15 4 15 一 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 IABP 適應(yīng)證 1 急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克 且不能由藥物治療糾正 2 伴血流動(dòng)力學(xué)障礙 如機(jī)械并發(fā)癥 的嚴(yán)重冠心病 3 心肌缺血伴頑固性肺水腫原理心臟收縮前一瞬間 主動(dòng)脈開放時(shí) 球囊放氣 降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓 減少左心室做功 降低后負(fù)荷 減少心肌耗氧心臟舒張前一瞬間 主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí) 球囊充氣 增加舒張期冠脈灌注壓力 增加心肌供氧 非藥物治療 4 15 二 機(jī)械通氣1 無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 型或 型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用 主要用于呼吸頻率 25次 min 能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者2 氣道插管和人工機(jī)械通氣心肺復(fù)蘇時(shí) 嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者 尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者 非藥物治療 4 15 三 血液凈化治療出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用 1 高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫 且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗 2 低鈉血癥 血鈉 110mmol L 且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙 肌張力減退 腱反射減弱或消失 嘔吐以及肺水腫等 在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可 3 腎功能進(jìn)行性減退 血肌酐 500 mol L或符合急性血液透析指征的其他情況 四 心室機(jī)械輔助裝置 ECMO 急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí) 有條件的可應(yīng)用此種技術(shù) 根據(jù)急性心衰的不同類型 可選擇應(yīng)用心室輔助裝置 在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下 短期輔助心臟恢復(fù) 可作為心臟移植或心肺移植的過渡 五 外科手術(shù)心臟移植術(shù) 非藥物治療 4 16 1 檢測腎功能損傷標(biāo)志物可早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰2 及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病 如低鉀或高鉀血癥 低鎂或高鎂血癥 低鈉血癥以