血?dú)夥治鯬PT課件.ppt

1 內(nèi)容提要 一 血?dú)夂喗槎?血?dú)獬Ｓ弥笜?biāo)及意義三 臨床酸堿平衡類型及調(diào)節(jié)四 臨床血?dú)饨Y(jié)果判定思路五 血?dú)夥治鲈\斷舉例及實(shí)踐要點(diǎn) 2 血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的原理 由pH CO2和O2三個(gè)電極系統(tǒng)測(cè)定出pH pCO2和pO2三項(xiàng)參數(shù) 結(jié)合Hb和FiO2 計(jì)算出其他六項(xiàng)參數(shù) 即HCO3 TCO2 實(shí)際堿剩余 ABE 標(biāo)準(zhǔn)堿剩余 SBE 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 SBC 氧飽和度 SO2 3 動(dòng)脈血氧分壓 PaO2 是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力 正常值 12 6 13 3KPa 95 100mmHg 影響因素 年齡PaO2 13 3KPa 年齡 0 04 100mmHg 年齡 0 33 吸入氣氧分壓 PIO2 肺泡通氣量 VA 機(jī)體耗氧量 VO2 通氣 血流比值 V Q 膜彌散障礙右向左的分流心輸出量降低臨床意義 判斷機(jī)體是否缺氧及其程度 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 4 動(dòng)脈血氧飽和度 SaO2 指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度 是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù) 正常值 95 100 靜脈血60 88 動(dòng)脈血氧含量 CaO2 1 34 Hb g dl 氧飽和度 0 003 PaO2 mmHg 氧解離曲線 ODC PaO2與SaO2的關(guān)系并不平行 而是呈 S 型曲線關(guān)系 這個(gè)曲線也稱為氧解離曲線 影響因素 PH PaCO 體溫 2 3 DPGP50 是血O2飽和度50 時(shí)的氧分壓 代表Hb與O2親和力的狀況 與組織O2供直接有關(guān) 參考值 3 55KPa 26 6mmHg 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 5 混合靜脈血氧分壓 PvO2 指全身各部靜脈血混合后 溶解于上述血中的氧產(chǎn)生的壓力正常值 4 7 6 0KPa 35 45mmHg 平均5 33KPa 40mmHg 臨床意義 可作為組織缺氧程度的一個(gè)指標(biāo)Pa vDO2 動(dòng)脈與混合靜脈氧分壓差正常值 8 0KPa 60mmHg 臨床意義 反映組織攝取氧的狀況 Pa vDO2變小 說明組織攝氧受阻 利用氧能力降低 相反 Pa vDO2增大 說明組織需氧增加 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 6 PAO2 PaO2 A aDO2 肺泡動(dòng)脈氧分壓差 是換氣 氧和 功能指標(biāo) 正常值 吸空氣時(shí) 年輕人 A aDO2 2Kpa 15mmHg 老年人 A aDO2 4Kpa 30mmHg 臨床意義 A aDO2增大 表示氧和功能差 影響因素 FiO2V QQs Qt膜彌散障礙機(jī)體耗氧量 VO2 心排量 CO 氧合血紅蛋白解離曲線 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 7 PaO2 FiO2 動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值 亦稱為氧合指數(shù)或呼吸指數(shù) 是較為穩(wěn)定的反映肺換氣功能的指標(biāo) 正常值 400 500臨床意義 低于300提示可能有急性肺損傷 小于200為ARDS的診斷指標(biāo)之一 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 8 動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓 PCO2 指血液中物理溶解的二氧化碳 正常值 4 7 6 0Kpa 35 45mmHg 臨床意義 判斷呼吸衰竭的類型判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)判斷肺泡通氣狀態(tài)影響因素 肺泡通氣量 二氧化碳產(chǎn)生量 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 9 VCO2 ml min 0 863PaCO2 VA L min 肺泡通氣 VCO2 代謝產(chǎn)生并運(yùn)輸?shù)椒蔚腃O2量VA 肺泡分鐘通氣量 分鐘通氣量 VE 死腔通氣量 VD 潮氣量 死腔量 呼吸頻率 10 PH值 是指血液中氫離子濃度 H 的負(fù)對(duì)數(shù)正常值 7 35 7 45 平均7 40對(duì)應(yīng) H 為35 45mmol L 均值40mmol L臨床意義 判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)PH PK log HCO3 H2CO3 6 1 log HCO3 PCO2 或 H 24 PCO2 HCO3 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 11 碳酸氫鹽 Bicarbonate 包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 SB 和實(shí)際碳酸氫鹽 AB SB 是動(dòng)脈血在38 PaCO25 33Kpa 40mmHg SaO2100 條件下 所測(cè)得的血漿碳酸氫鹽 HCO3 的含量 AB 是指隔絕空氣的血標(biāo)本 在實(shí)際條件下測(cè)得的 HCO3 實(shí)際含量 正常值A(chǔ)B SB 22 27mmol L 平均24mmol L臨床意義 AB SB提示有呼吸性酸中毒AB SB提示有呼吸性堿中毒 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 12 緩沖堿 BB 是血液中一切具有緩沖作用的堿 負(fù)離子 的總和 包括HCO3 血紅蛋白 血漿蛋白和HPO4 正常值45 55mmol L 平均50mmol L臨床意義 降低提示代謝性酸中毒 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 13 堿剩余 BE 是在38 PaCO25 33Kpa 40mmHg SaO2100 條件下 血液標(biāo)本滴定至PH7 40時(shí)所需酸或堿的量 反映緩沖堿的多少 正常值 3 3mmol L臨床意義 3mmol L提示代堿 3mmol L提示代酸 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 14 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 陰離子間隙 AG 指血清中未測(cè)定陰離子 UA 和未測(cè)定陽離子 UC 的差值 即AG UA UCAG的存在是由于未測(cè)出的陰離子比未測(cè)出的陽離子多 AG Na Cl HCO3 正常值是12 4mmol l AG降低見于 1 未知陰離子減少 如低蛋白血癥 白蛋白 4g dl時(shí) 每減少1g dl AG正常值降低2 5mmol l 2 未知陽離子增多 如鋰中毒 3 出現(xiàn)異常帶正電荷的M蛋白 可見于多發(fā)性骨髓瘤 4 氯離子假性升高 如某些止咳藥引起的溴中毒 AG增高的原因見 代謝性酸中毒 15 二氧化碳結(jié)合力 CO2 CP 是靜脈血標(biāo)本在分離血漿后與CO2分壓5 33Kpa 40mmHg 氧分壓13 3Kpa 100mmHg 的正常人肺泡氣平衡后 測(cè)得的血漿中HCO3 所含CO2和溶解的CO2的總量 正常值 50 70vol 22 31mmol L 平均60vol 27mmol L 臨床意義 增高 代堿或 和呼酸降低 代酸或 和呼堿 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 16 其它血?dú)獗O(jiān)測(cè)方法1 經(jīng)皮氧分壓檢測(cè) PtcO2較PaO2低2Kpa 15mmHg 左右2 經(jīng)皮二氧化碳分壓檢測(cè) PtcCO2較PaCO2高 5 20mmHg 左右 適應(yīng)條件 外周循環(huán)好 PaO2在6 5 14 1Kpa范圍3 連續(xù)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)法 將監(jiān)測(cè)電極插入動(dòng)脈中進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)4 呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè) PtcO2與PaO2呈線型相關(guān) 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 17 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 其它血?dú)獗O(jiān)測(cè)方法 5 中心靜脈血?dú)夥治?正常情況下動(dòng)脈和中心靜脈之間的PH PCO2 HCO3 差值很小 PH 0 03 PCO2 0 8Kpa 6mmHg HCO3 1 3mmol L 當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí) 動(dòng)脈和中心靜脈之間的 PH PCO2 HCO3 差值會(huì)增大 機(jī)制如下 18 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 乳酸 lac 糖代謝的產(chǎn)物之一 當(dāng)組織缺氧導(dǎo)致無氧代謝時(shí) 丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸 使血乳酸水平升高 血乳酸的正常值為0 5 1 5mmol L 2 5mmol L時(shí)為高乳酸血癥 超過5mmol L時(shí)為乳酸酸中毒 19 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 Lac酸中毒分型A型乳酸酸中毒 嚴(yán)重組織缺氧時(shí)發(fā)生 常見原因有休克 嚴(yán)重哮喘 一氧化碳中毒 心衰 局域性血流灌注不足B型乳酸酸中毒 可伴有組織缺氧但組織缺氧不明顯 常見原因有藥物 酒精中毒 阿司匹林 氰化物 雙呱類 或疾病 糖尿病 惡性腫瘤 肝臟疾病 遺傳性代謝疾病 引起 Lac臨床意義乳酸測(cè)定對(duì)指導(dǎo)重癥患者的救治有非常重要的作用 尤其是心功能不全 血流不足引起的組織缺氧 當(dāng)大于4 0mmol L時(shí)需積極救治 大于9 0mmol L時(shí)提示病人預(yù)后極差 20 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 靜脈血氧飽和度 Svo2 SVO2 68 77 當(dāng)小于68 時(shí) 提示氧供應(yīng)減少 心輸出量減少 Hb減少 21 常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義 動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差 gap 靜脈血PCO2分壓比動(dòng)脈血高5 6mmHg當(dāng)gap大于6時(shí)提示可能有容量反應(yīng)性 22 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 1 判斷機(jī)體是否缺氧及其程度低氧血癥的程度分級(jí) 輕度10 5 8 0Kpa 80 60mmHg 中度8 0 5 3Kpa 60 40mmHg 重度 5 3Kpa 40mmHg 23 2 判斷呼吸衰竭類型I型呼衰 僅PaO2 8 0KpaII型呼衰 PaO2 8 0Kpa同時(shí)伴有PaCO2 6 66Kpa3 指導(dǎo)臨床治療4 判斷酸堿失衡 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 24 酸堿平衡失調(diào)酸堿失衡的類型 單純酸堿失衡混合酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸呼酸 代酸呼堿 代酸 代堿呼堿呼酸 代堿呼酸 代酸 代堿代酸呼堿 代堿代堿代酸 代堿呼堿 代酸 25 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡的生理調(diào)節(jié) 體內(nèi)主要緩沖系統(tǒng)血漿及細(xì)胞外液 碳酸鹽 磷酸鹽 血漿蛋白和血紅蛋白 細(xì)胞內(nèi)液 碳酸鹽 磷酸鹽 血漿蛋白 組織 組織蛋白 骨骼 碳酸鹽 磷酸鹽 細(xì)胞內(nèi)外離子交換 H K H Na HCO3 Cl 26 腎臟的調(diào)節(jié)作用排氫泌銨回吸收HCO3 離子交換 H K H Na 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡的生理調(diào)節(jié) 27 肺臟的調(diào)節(jié)作用周圍化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器肝臟的的調(diào)節(jié)作用氨基酸在脫脧時(shí)可產(chǎn)生大量的HCO3 這些HCO3 可被肝臟在合成尿素過程中消耗 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡的生理調(diào)節(jié) 28 單純性酸堿失調(diào)的原因和發(fā)病機(jī)制PHPaCO2HCO3常見原因AG酸中毒 1 酮酸 乳酸 HPO4 SO4 代 AG 如糖尿病 腎衰 心衰 休克 缺氧等 酸2 藥物性 如水楊酸過量 甲醇乙醇等 高CL性酸中毒 1 腹瀉 腸瘺 腎小管酸中毒 AG正常 2 藥物性 如NH4Cl CaCl2 碳酸酐酶抑制劑 輸生理鹽水等 酸堿平衡失調(diào) 29 單純性酸堿失調(diào)的原因和發(fā)病機(jī)制PHPaCO2HCO3常見原因1 氯敏感代堿 尿CL 10 15mmol L 嘔代吐 胃液引流 利尿劑 高碳酸血癥后 堿2 氯不敏感代堿 尿CL 10 15mmol L 皮質(zhì)激素 醛固酮癥 低鉀 柯興氏癥 3 其他 堿劑 甲狀旁腺功能降低 酸堿平衡失調(diào) 30 單純性酸堿失調(diào)的原因和發(fā)病機(jī)制PHPaCO2HCO3常見原因通氣不足 如肺心病 呼吸肌麻痹 安呼眠藥 胸廓畸形 過度肥胖 酸呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?過度通氣 如哮喘 肺纖維化 缺氧 呼左心衰早期 精神緊張 肝堿硬化 妊娠 呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?酸堿平衡失調(diào) 31 酸堿平衡失調(diào)的診斷酸堿平衡的判斷主要依據(jù)PH PCO2 HCO3 三個(gè)參數(shù) 診斷步驟如下 1 同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì) 2 對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì) 排除誤差 3 根據(jù)病史 臨床以及PH與PCO2 HCO3 兩參數(shù)改變一致性原則 判定原發(fā)性酸堿失衡的類型 4 計(jì)算酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)值 酸堿平衡失調(diào) 32 酸堿平衡失調(diào) 33 5 計(jì)算AG值A(chǔ)G是血中未測(cè)定陰離子 UA 與未測(cè)定陽離子 UC 濃度之差 即AG Na Cl HCO3 正常值 12 2mmol LAG降低見于 1 未知陰離子減少 如低蛋白血癥 白蛋白 4g dl時(shí) 每減少1g dl AG正常值降低2 5mmol l 2 未知陽離子增多 如鋰中毒 3 出現(xiàn)異常帶正電荷的M蛋白 可見于多發(fā)性骨髓瘤 4 氯離子假性升高 如某些止咳藥引起的溴中毒 AG增高的原因見 代謝性酸中毒 酸堿平衡失調(diào) 34 6 比較血漿Na與Cl濃度 AG與HCO3 濃度和Cl與HCO3 濃度 酸堿平衡失調(diào) AG AG AG HCO3 HCO3 HCO3 Na Na Na Cl Cl Cl 正常 高氯代酸 高AG代酸 35 酸堿失衡判斷思路 血?dú)夥治隽椒?36 血?dú)夥治隽椒?第一步 根據(jù)Henderseon Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 H 24x PaCO2 HCO3 如果pH和 H 數(shù)值不一致 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的 37 血?dú)夥治隽椒?第二步 是否存在堿血癥或酸血癥 pH7 45堿血癥通常就是原發(fā)異常記住 即使pH值在正常范圍 7 35 7 45 也可能存在酸中毒或堿中毒你需要核對(duì)PaCO2 HCO3 和陰離子間隙 38 血?dú)夥治隽椒?第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂 pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何 在原發(fā)呼吸障礙時(shí) pH值和PaCO2改變方向相反 在原發(fā)代謝障礙時(shí) pH值和PaCO2改變方向相同 39 血?dú)夥治隽椒?第四步 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?通常情況下 代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常 7 35 7 45 如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符 很可能存在一種以上的酸堿異常 40 血?dú)夥治隽椒?第五步 計(jì)算陰離子間隙 如果存在代謝性酸中毒 AG Na Cl HCO3 12 2正常的陰離子間隙約為12mEq L 對(duì)于低白蛋白血癥患者 陰離子間隙正常值低于12mEq L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1gm dL 陰離子間隙 正常值 下降約2 5mEq L 例如 血漿白蛋白2 0gm dL患者約為7mEq L 如果陰離子間隙增加 在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙進(jìn)一步明確是否合并其他酸堿失衡 AG升高不能用明顯的原因 DKA 乳酸酸中毒 腎功能衰竭 解釋應(yīng)懷疑中毒 41 血?dú)夥治隽椒?第六步 AG 測(cè)得的AG 正常的AG 預(yù)計(jì)的 HCO3 AG 測(cè)得的 HCO3 If 22 還有酸中毒 If 26 代謝性堿中毒 22 26之間說明是單純性的酸堿平衡紊亂 42 酸堿紊亂診斷舉例 Case11個(gè)22歲糖尿病男性發(fā)生了嚴(yán)重的呼吸道感染 檢驗(yàn)數(shù)值如下 Na 128K 5 9 Cl 94 HCO3 6 PCO2 15PO2 102 pH 7 19BG 324Step1 數(shù)據(jù)是否相符合 Step2 堿血癥還是酸血癥Step3 原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的 Step4 在代償范圍內(nèi)嗎 預(yù)計(jì)的PaCO2 1 5 6 8 2 17 2所以 測(cè)得的PaCO2 15是在預(yù)計(jì)的15 19之內(nèi) 所以代償在正常范圍內(nèi) 即沒有發(fā)生失代償 沒有發(fā)生呼吸性堿中毒 Step5 陰離子間隙aniongap AG Na Cl HCO3 128 94 6 28 12 即高AG性代謝性酸中毒 Step6 AG 28 10 18 預(yù)計(jì)的 HCO3 AG 測(cè)得的 HCO3 18 6 24 預(yù)計(jì)的 HCO3 24在22 26之間 因此 該病人是單純代償性代謝性酸中毒 結(jié)論 糖尿病酮癥酸中毒 43 酸堿紊亂診斷舉例 Case232歲 M 有慢性飲酒史 主訴有惡心 嘔吐和腹痛三天 四小時(shí)之前吃了點(diǎn)食物以求緩解疼痛 意識(shí)清楚 體檢沒有異常發(fā)現(xiàn) Na 132K 3 9 Cl 82HCO3 4 PCO2 10 PO2 110 pH 7 25BG 68 BUN 14 bloodalcohol 106 尿液分析 pro ket 有結(jié)晶Step1 數(shù)據(jù)是否相符合 Step2 堿血癥還是酸血癥 酸血癥Step3 原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的 代謝性的Step4 在代償范圍內(nèi)嗎 預(yù)計(jì)的PaCO2 1 5 4 8 2 14 2所以 測(cè)得的PaCO2 10是在預(yù)計(jì)的12 16之外 即有原發(fā)性呼吸堿中毒 Step5 陰離子間隙 AG Na Cl HCO3 132 82 4 46 12即高AG性代謝性酸中毒 Step6 AG 46 10 12 36 預(yù)計(jì)的 HCO3 36 4 40因此 該病人除了高AG代酸還有代謝性堿中毒 If 26 代謝性堿中毒 結(jié)論 乙二醇中毒引起的高AG的代謝性酸中毒 嘔吐引起的代謝性堿中毒 并存呼吸性堿中毒 是一個(gè)三重的酸堿平衡紊亂 44 酸堿紊亂診斷舉例 Case3一個(gè)46歲女性 因COPD逐漸加重的呼吸困難 CXR提示右下肺滲出 Na 140K 4 1 Cl 98 HCO3 30 PCO2 66PO2 38 pH 7 28 Step1 數(shù)據(jù)是否相符合 Step2 堿血癥還是酸血癥 酸血癥Step3 原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的 呼吸性的Step4 在代償范圍內(nèi)嗎 急性呼吸性酸中毒 HCO3 升高 24 PaCO2 40 10 24 66 40 10 27 慢性呼吸性酸中毒 24 PaCO2 40 3 24 66 40 3 33 該病人 HCO3 30 在27和33之間 所以是一個(gè)慢性過程急性加重 最大可能診斷 COPD并肺炎 慢性過程急性加重 45 酸堿紊亂診斷舉例 Case4一個(gè)47歲的女性 大量飲酒后因惡性 嘔吐和發(fā)熱而入院 Na 140K 2 9 Cl 96HCO3 18 PCO2 49PO2 45 pH 7 15BG 96 尿液分析 酮體4 X線提示左上葉 右中葉和右下葉滲出性改變 Step1 數(shù)據(jù)是否相符合 Step2 堿血癥還是酸血癥 酸血癥Step3 原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的 pH 7 15 PaCO2 49代謝性和呼吸性酸中毒 Step4 在代償范圍內(nèi)嗎 Inametabolicacidosis thePaCO2shoulddecrease BecausethePaCO2isincreased thereisnocompensation Step5 陰離子間隙 AG Na Cl HCO3 140 96 18 26 12即高AG性代謝性酸中毒 Step6 AG 測(cè)得的AG 正常的AG 26 10 16預(yù)計(jì)的 HCO3 AG 測(cè)得的 HCO3 16 18 34If 26 代謝性堿中毒所以 有一個(gè)原發(fā)性的代謝性的堿中毒結(jié)論 該病人最大的可能是酒精性酮癥酸中毒 另外一個(gè)是酮癥酸中毒 但血糖96在正常范圍內(nèi) 不大可能 該病人是三重酸堿平衡紊亂 嗜酒導(dǎo)致酒精性酮癥酸中毒 嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒 和肺炎導(dǎo)致呼吸性酸中毒 46 酸堿紊亂診斷舉例 Case5一個(gè)62歲男性 因嚴(yán)重的呼吸困難收住ICU 身邊發(fā)現(xiàn)一些瓶子 包括速尿 依那普利 氯化鉀和阿斯匹林 胸部X片提示肺水腫 Na 140K 2 8 Cl 108HCO3 10 PCO2 16PO2 106 pH 7 42 Step1 數(shù)據(jù)是否相符合 Step2 堿血癥還是酸血癥 pH 7 45 正常的 但不能排除酸中毒和堿中毒同時(shí)存在 Step3 原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的 pH 7 15 PaCO2 49代謝性和呼吸性酸中毒 Step4 在代償范圍內(nèi)嗎 Step5 陰離子間隙 AG Na Cl HCO3 A 140 108 10 22因此 該病人屬于高陰離子間隙代謝性酸中毒Step6 AG 測(cè)得的AG 正常的AG 22 10 12預(yù)計(jì)的 HCO3 AG 測(cè)得的 HCO3 12 10 22該患者是一個(gè)水楊酸中毒引起的高AG代謝性酸中毒和肺水腫引起的呼吸性堿中毒 47 酸堿紊亂診斷舉例 Case6一個(gè)28歲的女性 她拿