調(diào)血脂治療指南

調(diào)血脂指南 中國(guó)成人血脂異常防治指南發(fā)表在中華心血管病雜志 2007 年 5月第 35 卷第 5 期上，它是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、糖尿病學(xué)分會(huì)、內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、臨床檢驗(yàn)學(xué)分會(huì)以及衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂異常防治委員會(huì)共同制訂的。 一、制訂指南的背景 1997 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了血脂異常防治建議，自 1997 年至2007 年這十年期間發(fā)生了很多變化。首先，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人民生活水平的提高，我國(guó)人群中血脂異常的發(fā)病率增高， 2006年的調(diào)查顯示我國(guó)血脂異常人群已達(dá)到 。隨著血脂升高，我國(guó)以動(dòng)脈粥樣硬化 為基礎(chǔ)的冠心病和腦卒中的發(fā)病率也在不斷增加，但有一點(diǎn)與國(guó)外尤其是歐洲和北美許多國(guó)家不同，即在國(guó)外以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的冠心病發(fā)病率高于腦卒中，而在我國(guó)腦卒中的發(fā)病率為冠心病發(fā)病率的兩倍。 此外，在醫(yī)務(wù)人員和廣大人民群眾中所進(jìn)行的調(diào)查表明醫(yī)務(wù)人員和廣大群眾對(duì)于血脂異常的認(rèn)識(shí)并不充分，我國(guó)對(duì)血脂異常的治療率和血脂異常治療以后的達(dá)標(biāo)率仍很低。這十年中我國(guó)通過(guò)流行病學(xué)的研究，取得了隨訪(fǎng)十年甚至二十年的流行病學(xué)資料，故得到了血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)生關(guān)系的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)借鑒了國(guó)際上近十年來(lái)血脂異常防治方面的經(jīng)驗(yàn)，所有 這些提供了制訂中國(guó)成人血脂異常防治指南的有利條件。 2007中國(guó)成人血脂異常防治指南的出版是一項(xiàng)與時(shí)俱進(jìn)的工作。 二、制訂指南的指導(dǎo)思想 作為我國(guó)當(dāng)代的治療指南，它首先要結(jié)合我國(guó)人群血脂異常的特點(diǎn)，制訂適合國(guó)情的調(diào)整策略。我國(guó)人群的血脂異常和歐美國(guó)家有所不同，我國(guó)人群中總膽固醇的水平低于歐美國(guó)家。此外我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病也有自身的特點(diǎn)。其次，要以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)作為制訂防治指南的依據(jù)，同時(shí)吸取國(guó)際上血脂異常防治的經(jīng)驗(yàn)，原則上與國(guó)際指南一致，但具體上上有別于國(guó)際指南，有我國(guó)的特色。 三、指南的內(nèi)容 （一） 血脂與脂蛋白 血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯和其他類(lèi)脂如磷脂的總稱(chēng)。循環(huán)血液中的膽固醇和甘油三脂都是疏水性物質(zhì)，必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白 (合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸?shù)浇M織進(jìn)行脂代謝。 右圖為極低密度脂蛋白的示意圖，可看出此脂蛋白是一個(gè)球形復(fù)合物，核 心部分是疏水的膽固醇和甘油三酯，外殼部分是可溶于水的膽固醇脂和磷脂，此外在它們的表面有載脂蛋白。在這個(gè)脂蛋白的結(jié)構(gòu)中載脂蛋白C 占了載脂蛋白的主要部分。 如圖所示，可通過(guò)超速離心法對(duì)脂蛋白進(jìn)行分類(lèi)。乳糜微粒所含的甘油三酯最多，所以它的體積最大、密度最 小。隨著甘油三酯的減少及 膽固醇的增加，脂蛋白的密度逐漸地加大，體積也逐漸地減小。依次可以看到，體積最大的是乳糜微粒，然后是極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。 （二）血脂檢測(cè)及臨床意義 血脂的檢測(cè)項(xiàng)目可分為兩個(gè)部分，一部分是臨床基本檢測(cè)項(xiàng)目，即臨床上常用的一些檢測(cè)項(xiàng)目，包括總膽固醇（ 液中各脂蛋白所含膽固醇之總和）、甘油三酯（ 漿中各脂蛋白所含 總和）、低密度脂蛋白膽固醇（ 高密度脂蛋白膽固醇（ 項(xiàng)。而載脂蛋白 A、載脂蛋白 B 和 a）這三 項(xiàng)屬于研究項(xiàng)目，臨床所用不多。在上述四項(xiàng)臨床基本檢測(cè)項(xiàng)目中，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇直接有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，尤其是最近幾年來(lái)低密度脂蛋白膽固醇，已經(jīng)取代了總膽固醇這個(gè)指標(biāo)，而作為對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病評(píng)估的指標(biāo)，而高密度脂蛋白膽固醇則是一個(gè)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用的指標(biāo)。 高膽固醇血癥最主要的危害是引起冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病，兩者之間的關(guān)系由 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究、臨床上冠心病及其他 病患者的血脂檢測(cè)、遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病、流行病學(xué)研究、大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)。 低密度脂蛋白是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的一個(gè)必備因素，由上述示意圖可看出低密度脂蛋白致動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。當(dāng)血液中低密度脂蛋白水平升高且內(nèi)皮功能受損時(shí)，低密度脂蛋白穿過(guò)內(nèi)皮進(jìn)入血管壁的一個(gè)基層組織，之后低密度脂蛋白膽固醇在血管壁組織中被氧化修飾，進(jìn)一步被進(jìn)入血管壁組織的單核細(xì)胞即巨噬細(xì)胞吞噬，之后巨噬細(xì)胞 轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞。隨著進(jìn)入血管壁組織中的低密度脂蛋白的增多，泡沫細(xì)胞也不斷地增多、聚集，便形成一個(gè)核心，當(dāng)泡沫細(xì)胞死亡時(shí)可釋放出一些代謝物，同時(shí)釋放一些活性物質(zhì)，刺激血管平滑肌移行、增殖、纖維化，形成的纖維帽可覆蓋在泡沫細(xì)胞所形成的質(zhì)子的核心之上，于是便在血管壁的組織中形成一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，由此可見(jiàn)低密度脂蛋白和單核巨噬細(xì)胞是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的必需的條件。 （三）血脂異常的分類(lèi) 血脂異常通常指血漿中的總膽固醇和 /或甘油三酯的升高，通常叫做高脂血癥。在臨床上，高脂血癥也泛指包括低 癥在內(nèi)的各種血 脂異常。高脂血癥分類(lèi)歸納起來(lái)有四種，其中包括原發(fā)性和繼發(fā)性的分類(lèi)、臨床分型、根據(jù)脂蛋白的分型以及根據(jù)基因的分型。 繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常，如糖尿病、腎病綜合癥、甲狀腺功能減退、腎功能衰竭、肝臟疾病，此外還有一些藥物也可引起血脂的升高，如大量使用利尿劑、大量使用受體阻滯劑或者是糖皮質(zhì)激素也可引起一過(guò)性的血脂升高。這些情況都是繼發(fā)性的高脂血癥。臨床上的血脂異常在排除了繼發(fā)性的高脂血癥之后都可以診斷為是原發(fā)性高脂血癥。在原發(fā)性的高脂血癥之中，有一部分是先天性基因缺陷所造成，如家族性 的高膽固醇血癥。 血脂異常臨床分型是日常醫(yī)療工作中使用最多的一種分型，可分為高膽固醇血癥（總膽固醇升高）、高甘油三酯血癥（甘油三酯增高）、混合型高脂血癥（總膽固醇和甘油三酯均升高）和低高密度脂蛋白血癥（高密度脂蛋白降低），臨床上這四種類(lèi)型與世界衛(wèi)生組織所規(guī)定的基因表型有所對(duì)應(yīng)，具體如上圖所示。 （四）血 脂異常的檢測(cè) 血脂異常主要靠臨床醫(yī)療工作來(lái)發(fā)現(xiàn)，為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常，指南建議： 20 歲以上的成年人至少每五年測(cè)量一次血脂，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯；對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每 3 到 6 個(gè)月測(cè)定一次血脂；對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者，應(yīng)該在入院的當(dāng)時(shí)或者是在入院 24 小時(shí)之內(nèi)即刻地檢測(cè)血脂。 血脂檢查也有一些重點(diǎn)對(duì)象。第一類(lèi)是已有冠心病、腦血管病和周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化疾病的患者；第二是已患有高血壓、糖尿病、肥胖以及吸煙的患者；第三類(lèi)是有冠心病或者動(dòng)脈粥樣硬化 疾病家族史的人，尤其是直系親屬當(dāng)中有早發(fā)或者早病死者，早發(fā)病即男性在 50歲以前發(fā)??；第四類(lèi)是有皮膚黃色素瘤的患者；第五是有家族性高脂血癥的人；第六 40 歲以上的男性和絕經(jīng)期后的女性應(yīng)該每年進(jìn)行血脂檢測(cè)。 指南把我國(guó)人群的血脂的水平分成了四個(gè)層次。第一個(gè)是合適的范圍，可看出合適的范圍是指總膽固醇小于 ，即200mg/密度脂蛋白膽固醇小于 ，甘油三酯小于 。第二個(gè)層次稱(chēng)為邊緣升高，指總膽固醇在 之間，低密度脂蛋白膽固醇在 之間， 之間。第三個(gè)層次即是血脂升高，如果總膽固醇大于等于 ，即為總膽固醇升高，如果甘油三酯大于 ，則為甘油三酯升高。若高密度脂蛋白膽固醇小于 ，則為低高密度脂蛋白血癥。 以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病的發(fā)病率正在升高，指南把這種缺血性心血管病定義為冠心病和缺血性腦卒中，因?yàn)楣谛牟∈侨毖缘男呐K病，而缺血性腦卒中是指缺血性的腦血管病，這些疾病已經(jīng)成為我國(guó)城市和鄉(xiāng)村人群第一位的死亡原因。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的大城市如北京檢測(cè)的結(jié)果顯示，從 1984 年到 1999 年出血性腦卒中的發(fā)病率已經(jīng)有明顯下降的趨勢(shì)，但缺血性腦卒中的發(fā)病率和冠心病的死亡率卻明顯上升，這一調(diào)查也提示了以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性的心臟病和缺血性的腦血管病發(fā)病率確實(shí)有所 升高。在我國(guó)進(jìn)行的流行病學(xué)的隊(duì)列研究表明，總膽固醇或低密度膽固醇的升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。 上圖所示為 1984 年至 1999 年 15 年間北京人群總膽固醇水平的情況，可見(jiàn)男性總膽固醇水平自 1984 年的 升高至 1999 ，升高了 24%，在女性中升高的比例 同為 24%。 上圖用 析方法分析 1984 年至 1999 年北京市冠心病死亡率的變化，可以看到冠心病的死亡增加了 1822 例。同時(shí)進(jìn)行了冠心病死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)查，可以看到隨著冠心病死亡率的增加，在危險(xiǎn)因素的增加方面，膽固醇的升高占 77%，其次是糖尿病、吸煙體質(zhì)指數(shù)的升高。膽固醇水平的 升高對(duì)于冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加占相當(dāng)大的比例，由此可見(jiàn)，膽固醇的升高對(duì)于促進(jìn)冠心病的死亡起到了非常重要的作用。所以，總膽固醇包括低密度脂蛋白膽固醇的異常的防治對(duì)于防治動(dòng)脈粥樣硬化疾病非常重要。 （五）心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)估 指南指出心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)估包括兩個(gè)方面，一是指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一種疾病的危險(xiǎn)總和，即危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度。另外一方面是指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（本指南指冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和，我國(guó)的動(dòng)脈 粥樣硬化性疾病主要包含兩種疾病，冠心病和缺血性腦卒中，腦卒中的發(fā)病率是冠心病發(fā)病率的兩倍，這與國(guó)外動(dòng)脈粥樣硬化性疾病僅僅是以冠心病發(fā)病為主這種特點(diǎn)有所不同。 全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)，是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。只有對(duì)患者的心血管病的綜合危險(xiǎn)進(jìn)行合適的評(píng)估，才能夠明確對(duì)于患者血脂異常的治療的強(qiáng)度及治療的目標(biāo)值。我國(guó)隨訪(fǎng)資料表明，高血壓的致病作用明顯強(qiáng)于其他危險(xiǎn)因素，這個(gè)特點(diǎn)和西方國(guó)家不同。 在危險(xiǎn)因素的評(píng)估中有一些名詞如冠心病及其等危癥，穩(wěn)定型冠心病包括穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有 客觀(guān)證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血以及冠脈介入治療之后和冠脈搭橋治療之后的患者。冠心病等危癥包括有臨床表現(xiàn)的冠脈以外的動(dòng)脈粥樣硬化如下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、糖尿病、血壓大于等于 140/90者正在接受降壓藥物治療，同時(shí)他合并大于等于三項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者。 我國(guó)血脂指南認(rèn)為極高危人群是指缺血性心血管病合并急性冠脈綜合癥或糖尿病的患者，而美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃 極高危人群是指心血管病合并多重危險(xiǎn)因素（特別是糖尿?。?yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素（特別是長(zhǎng)期吸煙）、代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素 (尤其 200mg/ 130mg/)，隨訪(fǎng)病人并進(jìn)行復(fù)查， 如仍持續(xù)高于此值且無(wú)其他原因可供解釋?zhuān)柰Ｓ盟☆?lèi)藥物；慢性肝病、 及代償期肝硬化患者，可安全的接受他汀類(lèi)藥物治療。 另?yè)?jù)研究表明，伴有肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者應(yīng)用他汀的證據(jù)顯示，這些患者能從他汀治療中獲益，同時(shí)未增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)。 （二）對(duì)腎臟的影響 1對(duì)腎功能不全和急性腎衰的影響 目前已有一些大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果，包括 及驗(yàn)，都分別報(bào)道了，在他汀治療組和安慰劑組中，腎衰以及其他腎病發(fā)生的比例是相似的。而 及 乎沒(méi)有發(fā)現(xiàn)他汀類(lèi)藥物引起急性腎損傷的證據(jù)。僅有一些個(gè)案報(bào)道，報(bào)道了急性間質(zhì)性腎炎發(fā)生的情況。 2與蛋白尿的關(guān)系 蛋白尿在目前日益引起重視，包括微量白蛋白尿及尿中的蛋白含量檢查。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)他汀類(lèi)藥物可阻止腎小管對(duì)蛋白的吸收，大規(guī)模臨床試驗(yàn)應(yīng)用經(jīng)批準(zhǔn)的他汀類(lèi)藥物無(wú)引起蛋白尿報(bào)道， 未見(jiàn)他汀類(lèi)藥物可致蛋白尿的直接證據(jù)。僅有報(bào)道示瑞舒伐他汀 80mg/ 準(zhǔn)該藥最高劑量是 40mg/d，我國(guó)批準(zhǔn)瑞舒伐他汀的最高劑量?jī)H為 20mg/d。 3對(duì)慢性腎?。?影響 他汀類(lèi)藥物并不會(huì)引起慢性腎臟病的演變或進(jìn)展。小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物可以減慢腎功能下降的速率。一些大型的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物可以改善肌酐的指標(biāo)，具有腎臟保護(hù)的效果。但是，在慢性腎損傷時(shí)，可致他汀血清水平的增高，需注意他汀的個(gè)效應(yīng)問(wèn)題，適當(dāng)做劑量調(diào)整 4 于腎臟功能與他汀安全性的推薦 （ 1） 在他汀治療期間，不必要因觀(guān)察不良反應(yīng)而常規(guī)進(jìn)行血清肌酐和蛋白尿的測(cè)定。 （ 2）他汀治療時(shí)，如果血清肌酐升高，而無(wú)橫紋肌溶解征象，一般不需中斷他汀治療。但在某些病例，按照處方信息， 需要調(diào)整他汀劑量。 （ 3）他汀治療時(shí)意外出現(xiàn)蛋白尿，不需中斷他汀治療，也不必調(diào)整他汀劑量。應(yīng)努力尋找原因， 視情況依據(jù)具體他汀處方信息考慮劑量改變。 （ 4）慢性腎臟疾病并不忌用他汀。然而，應(yīng)根據(jù)腎功能不全的嚴(yán)重程度，調(diào)整某些他汀劑量。 （三）他汀類(lèi)藥物相關(guān)的肌損害 1他汀相關(guān)性肌損害發(fā)生率低 臨床過(guò)程中，常應(yīng)用磷酸肌酶（ 測(cè)肌損害。臨床試驗(yàn)中他汀治療患者肌肉癥狀發(fā)生率 3%，33%。 21 個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，肌病發(fā)生率為 5/100,000 人，橫紋肌溶解發(fā)生率為 00,000 人，而他汀類(lèi)藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為 50 歲 ,女性 55 歲）。中國(guó)成人血脂異常防治指南與美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃 修訂報(bào)告都明確指出把降低低密度脂蛋白膽固醇（ C）作為調(diào)脂的首要目標(biāo)，要求對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估后確定調(diào)脂方案和目標(biāo)；強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變的重要性，強(qiáng)調(diào)綜合調(diào)脂治療。 二、冠心病危險(xiǎn)分層的定義 極高危人群是指存在確立的心血管病加以 (1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿?。?(2)嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子 ,尤 其是繼續(xù)吸煙；(3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子； (4) 急性冠脈綜合征。對(duì)于極高?；颊呋蚧€(xiàn) 平較高的高危患者 ,需要采用大于標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀類(lèi)藥物進(jìn)行積極干預(yù) ,使 到指南提出的目標(biāo)值，低密度脂蛋白水平要降低至 70 以下。 中國(guó)成人血脂異常防治指南對(duì)高危人群有明確的定義 ,包括冠心病 (穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀(guān)證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血、冠脈介入及術(shù)后 )和冠心病等危癥 (非冠脈粥樣硬化疾病如周?chē)鷦?dòng)脈病、腹主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈病、糖尿病 )。 中危人群指的是有兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因子，十 年危險(xiǎn)率為 10低危人群指的是無(wú)或有一個(gè)危險(xiǎn)因子。 三、冠心病的調(diào)脂治療 下圖為動(dòng)脈粥樣硬化病理改變模式圖，可以看出低密度脂蛋白在形成泡沫細(xì)胞，最后導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈或者是外周血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中的作用。 （一）降脂治療的觀(guān)念 關(guān)于降脂治療的觀(guān)念一直都在更新，在過(guò)去 10 余年中公布的有關(guān)冠心病二級(jí) 預(yù)防的大規(guī)模臨床試驗(yàn) ,如 4S、 研究的結(jié)果表明 ,對(duì)于血脂水平正?；蛏叩墓谛牟』颊?,服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀可降低冠心病患者冠脈事件復(fù)發(fā)率、心血管性死亡率和總死亡率。冠心病患者可長(zhǎng)期獲益于調(diào)脂治療。最新公布的中國(guó)成人血脂異常防治指南中明確指出 ,血脂異常治療的主要目的是為了防治冠心病 ,應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素 ,結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià) ,以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。 （二）血脂異常的治療原則 對(duì)于血脂異常的患者，首先應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素以及血脂水 平進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后決定是否進(jìn)行治療，并確定治療的目標(biāo)值，通過(guò)兩種或者多種治療方式以最終達(dá)標(biāo)。 （三）血脂異常的概念及分類(lèi) 血脂異常通常指血漿中總膽固醇和 /或甘油三酯升高 ,俗稱(chēng)高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低 癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常。它的分類(lèi)較為繁雜 ,歸納起來(lái)有四種分類(lèi)方法，即臨床分類(lèi)、繼發(fā)性或原發(fā)性、根據(jù)脂蛋白的分型以及根據(jù)基因的分型。 高脂血癥的臨床分類(lèi)包括四種，即單純高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥及單純低高密度脂蛋白血癥，上表顯示出了各型血脂異常的特點(diǎn)。 繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、 皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高，在排除了繼發(fā)性高脂血癥后 , 即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。原發(fā)性的高脂血癥的治療遵循降低低密度脂蛋白為主。 診斷血脂異常之后，要 采取措施進(jìn)行干預(yù)，最重要、最初的治療是治療性的生活方式的改變。如果這種方法不能夠使血脂達(dá)標(biāo)，再結(jié)合藥物治療，最終的目的就是根據(jù)危險(xiǎn)分層使其達(dá)到合理的血脂水平。 （四）血脂異常的治療目標(biāo) 關(guān)于降脂治療的目標(biāo)值，上圖列出了各類(lèi)血脂異常患者開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療的目標(biāo)值，其中高?；颊咧委熌繕?biāo)是低密度脂蛋白膽固醇 小于 100mg/高危患者治療目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇小于80mg/ 上圖顯示了血脂異?；颊吒鶕?jù) 2004 年 同危險(xiǎn)分層標(biāo)率，可看出隨著危險(xiǎn)分層的升高患者的達(dá)標(biāo)率逐漸降低。強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)是將其作為工作中的重要參考 ,而非一味地追求達(dá)標(biāo)。盡管4S 和 究結(jié)果最終都未達(dá)標(biāo) ,但卻有效減少了不良事件 ,并延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。如果患者的 接近達(dá)標(biāo) ,不能因?yàn)樽非筮_(dá)標(biāo)而盲目加大劑量 ,應(yīng)考慮患者的實(shí)際情況 ,實(shí)施個(gè)體化治療。在冠心病的防治工作中 ,我們應(yīng)該明確調(diào)脂治療是一種手段 ,而減少臨床終點(diǎn)才是最終目標(biāo)。對(duì)冠心病患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層 ,結(jié)合血脂水平 ,進(jìn)行全面評(píng)價(jià) ,按照個(gè)體化治療原則決定治療措施。 2004 年公布的 出，高?；颊咄扑]的 標(biāo)是小于100mg/是當(dāng)病人危險(xiǎn)度很高時(shí)，將目標(biāo)值定為小于 70mg/是一種選擇；病人非常高危時(shí)，即使基線(xiàn) 于 100mg/可以應(yīng)用小于 70mg/目標(biāo)值；當(dāng)高危病人 ，而 時(shí)，可以考慮與降 物合并使用貝特類(lèi)或煙酸。 自 布后，又有 5 個(gè)重要的觀(guān)察臨床終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)發(fā)表，這些試驗(yàn)是（以發(fā)表時(shí)間順序）： T, 這些試驗(yàn)探討了之前降膽固醇實(shí)驗(yàn)所沒(méi)有研究的一些問(wèn)題，包括他汀類(lèi)的臨床獲益和服藥時(shí)間有無(wú)相關(guān)性、是否低密度脂蛋白膽固醇降低的幅度越大患者的獲益越明顯等。最終得到的結(jié)果是肯定的，治療時(shí)間越長(zhǎng)獲益越大 ，且 低幅度越大 ,獲益越明顯， 低大于等于 l, 獲益最明顯，相當(dāng)于服用他汀后 低 40%. 那么對(duì)于高危人群是否低密度脂蛋白膽固醇越低越好？許多高危患者通過(guò)調(diào)脂治療低密度脂蛋白沒(méi)有獲得相應(yīng)的降低，因此臨床事件的發(fā)生沒(méi)有減少。如果低密度脂蛋白膽固醇的數(shù)值低于 ，但分層屬于高危，故仍應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用他汀類(lèi)藥物，使得低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)。 得低些，臨床獲益則大些。 在中等高危（ 2個(gè)以上的危險(xiǎn)因素， 10 年冠心病風(fēng)險(xiǎn) 10 20）的患者，推薦的 標(biāo)是 130mg/是將目標(biāo)值定為100mg/是一種治療的選擇，當(dāng)病人基線(xiàn) 100 到129mg/間時(shí)，可以應(yīng)用后一種目標(biāo)值。當(dāng)在高危或中等高?；颊呤褂媒?物治療時(shí)，建議治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到將 平降低30 40。 當(dāng)病人處于高?；蛑械雀呶Ｇ矣猩罘绞较嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素（如肥胖、體力不活動(dòng)、高 代謝綜合征）時(shí)，無(wú)論 平如何，都應(yīng)采用治療性生活方式改變，可能會(huì)對(duì)調(diào)脂治療的整個(gè)達(dá)標(biāo)情況帶來(lái)很大的益處。 對(duì)于低危病人，新近的研究并不認(rèn)為低?；颊卟?應(yīng)該進(jìn)行血脂干預(yù)，而是并不改變治療的目標(biāo)值和開(kāi)始治療水平。盡管沒(méi)有合并其他的危險(xiǎn)因素，也應(yīng)將調(diào)脂治療作為治療的重要方面。 （五）血脂異常的藥物治療 如果進(jìn)行治療性的生活方式的改變并不能夠使得患者的血脂水平達(dá)標(biāo)，那么藥物治療必不可少。調(diào)脂藥物有針對(duì)膽固醇的他汀類(lèi)、針對(duì)甘油三酯的貝特類(lèi)以及煙酸類(lèi)、膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑，以及較新的普羅布考、 3 脂肪酸等等，這些都是臨床上常用的調(diào)脂藥物。 上表為各類(lèi)降脂藥物的適應(yīng)癥及相應(yīng)的循證依據(jù)，可看出他汀類(lèi)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)相對(duì)較多，它主要針對(duì)低密度脂蛋白，并有升高高密度脂蛋白的作用。安全性方面，一般人群對(duì)他汀類(lèi)的耐受性較好，個(gè)例有肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高。貝特類(lèi)的降脂藥主要針對(duì)甘油三酯，對(duì)于膽固醇的水平影響不大。煙酸類(lèi)是古老而悠久的一種藥物，對(duì)于高密度脂蛋白作用明顯，部分患者服用煙酸類(lèi)制劑之后高密度脂蛋白可有升高的趨勢(shì)，但同時(shí)不良反應(yīng)也使患者不能夠堅(jiān)持使用。其 余的藥物并非臨床上主要治療藥物。 （ 1）他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的地位逐漸得到肯定 上圖顯示了從 1994 年的 4S 試驗(yàn)到近期 驗(yàn)，他汀類(lèi)在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的地位逐漸得到肯定。自 1976 年第一個(gè)他汀類(lèi)藥物美伐他汀 (世以來(lái)，目前已建立起了日益龐大的他汀家 族。他汀是一種 原酶抑制劑，從而減少膽固醇合成，因此早期是作為一種降脂藥為人們所熟知的。 1994 年的 4S 研究首次明確了辛伐他汀 20脂治療在降低 C 的同時(shí)，可以顯著降低血脂異常患者死亡率高達(dá) 30%，并同時(shí)減少心梗的發(fā)生及冠脈血運(yùn)重建的必要。從此，關(guān)于他汀治療改善患者預(yù)后的研究前仆后繼，不斷涌現(xiàn)。 12 年堅(jiān)持探索的循證歷程才逐漸奠定了他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的地位。早期的研究，如 4S、 都是與安慰劑相比，證實(shí)他汀可以降低死亡率和心血管事件發(fā)生率。其后的研究，尤其是關(guān) 于阿托伐他汀的研究針對(duì)特定的高危人群，將他汀的使用范圍不斷拓寬；同時(shí)，這些研究中不僅與安慰劑對(duì)照，還與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照。在此基礎(chǔ)上， 2005 年完成的 究在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者中，證實(shí)更積極的他汀治療可以進(jìn)一步獲益，支持了強(qiáng)化治療的概念。而 2006 年發(fā)表的 究，首次專(zhuān)門(mén)針對(duì)無(wú)心臟病史的卒中患者，證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防中的作用，而 真正成為了 2006 年的“明亮之星”，榮膺 2006 年大新聞之首。 （ 2）他汀類(lèi)藥物的使用劑量 他汀類(lèi)的藥物在調(diào)脂 治療中作用巨大，那么如何掌握他汀類(lèi)的藥物的劑量呢？從上表可看出各種他汀類(lèi)藥物的常用劑量和最大劑量，所謂的常用劑量即可能起作用的劑量，與達(dá)標(biāo)劑量不同。各類(lèi)他汀藥物的達(dá)標(biāo)劑量不同，其中最強(qiáng)的是瑞舒伐他汀，安全性強(qiáng)的是普伐他汀。 如果不能夠使得血脂達(dá)標(biāo)，最少要使低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)下降 40%，或者是總的膽固醇下降超過(guò) 30%，不同的他汀類(lèi)需要達(dá)標(biāo)的劑量不同，由上圖可看出，要達(dá)相應(yīng)的下降幅度，需要阿托伐他汀的劑量是 20伐他汀是 40伐他汀是 80舒伐他汀是 10 （ 3）他汀類(lèi)藥物聯(lián)合其他降脂藥物 如果使用了達(dá)標(biāo)劑量的他汀類(lèi)的藥物還不能夠使患者血脂達(dá)標(biāo)，可加大該類(lèi)他汀類(lèi)藥物的劑量或是結(jié)合其他類(lèi)的 調(diào)脂藥物，在臨床上往往選擇第二種，即為了提高血脂的達(dá)標(biāo)率，同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，聯(lián)合不同類(lèi)型的調(diào)脂藥物。由于他汀類(lèi)的藥物的作用肯定且副作用相對(duì)較少，故要是以他汀類(lèi)的藥物和其他幾類(lèi)降脂藥物進(jìn)行聯(lián)合為主。對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇水平較高的冠心病患者，如果單種治療不能夠使得低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)，可以單劑加倍或者是聯(lián)合其他降脂藥物治療。他汀類(lèi)降 用主要發(fā)生在使用初始劑量時(shí) ,盡管隨后劑量加倍 ,降脂幅度也僅增加約 6%,而盲目增加劑量會(huì)引起相關(guān)藥物不良反應(yīng)包括肝酶升高和相關(guān)的肌肉毒性 ,并呈劑量依賴(lài)性。 究表明 ,使用最大劑量阿托伐他汀可增加劑量相關(guān)的肝臟和肌肉不良反應(yīng)。 目前多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示 ,聯(lián)用作用機(jī)制不同的降脂藥物 ,尤其是他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布的聯(lián)合方案 ,可能成為未來(lái)降脂治療及提高 標(biāo)率的重要手段之一。美國(guó)心臟學(xué)會(huì) (新報(bào)告的一項(xiàng)他汀與依折麥布的研究表明 ,在既往 有肌肉相關(guān)不良反應(yīng)的患者中 ,氟伐他汀與小劑量依折麥布聯(lián)用較單獨(dú)增加他汀劑量可更好地控制血脂 ,在 線(xiàn)水平為 170 mg/情況下 ,達(dá)到 目標(biāo)的患者比例為 患者依從性好 ,可顯著提高療效 ,相當(dāng)于他汀劑量倍增 , 因此約 80%的患者可繼續(xù)接受氟伐他汀治療。 另一個(gè)容易被忽略的重要因素是患者接受治療的依從性 ,而堅(jiān)持長(zhǎng)期治療是他汀獲益的必要條件 (表 2)。 究顯示 ,提高患者依從性可以顯著提高臨床獲益 ,相當(dāng)于他汀的劑量翻倍。而臨床薈萃分析表明 ,者早期開(kāi)始應(yīng)用 他汀治療的 4 個(gè)月內(nèi)并不能減少主要心血管事件。因此教育患者正確認(rèn)識(shí)他汀的治療意義、堅(jiān)持長(zhǎng)期他汀治療也是臨床醫(yī)師工作的重點(diǎn)。要提高患者的依從性，第一個(gè)是有效的藥物治療，其次是對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育，以改變其固有的認(rèn)為他汀類(lèi)或者其他降脂藥對(duì)肝臟的毒性、腎臟的毒性的過(guò)度反應(yīng)的問(wèn)題，使其認(rèn)識(shí)到調(diào)脂治療安全有效。 另外，試驗(yàn)表明他汀聯(lián)合依折麥布可導(dǎo)致低密度脂蛋白下降明顯，同時(shí)又升高高密度脂蛋白；他汀類(lèi)聯(lián)合煙酸以及貝特類(lèi)對(duì)于甘油三酯作用較強(qiáng)，尤其是和煙酸合用能夠在一定程度上提高患者高密度脂蛋白膽固醇的水平。只有使患者了 解他汀類(lèi)聯(lián)合其他的藥物可最終使得冠心病以及冠心病的等危癥得到有效的控制，才能使他們認(rèn)識(shí)到他汀類(lèi)治療的意義，從而最終堅(jiān)持長(zhǎng)期的他汀類(lèi)治療。 冠心病合并其他病的調(diào)脂治療及病例分析 從最早的 究到現(xiàn)在為止三十多年時(shí)間里，有一系列大規(guī)模實(shí)驗(yàn)都證實(shí)了膽固醇對(duì)于冠心病的危險(xiǎn)作用。從 1984 年到1999 年的十五年間，北京人群的一個(gè)抽樣調(diào)查表明總膽固醇水平在十五年時(shí)間里提高了 24%。這是導(dǎo)致冠心病死亡率升高的重要原因。最新的研究數(shù)據(jù)表明，中國(guó)血脂達(dá)標(biāo)率僅僅是 50%，尤其是高危和極高危人群，他們的達(dá)標(biāo) 率僅僅為 可見(jiàn)冠心病越來(lái)越多的患者合并有高脂血癥、高血壓以及糖尿病等等。本節(jié)課主要講述冠心病合并其他疾病時(shí)的調(diào)脂治療。 冠心病等危癥是指有臨床表現(xiàn)的冠脈以外的動(dòng)脈粥樣硬化、大血管病、主動(dòng)脈夾層等等以及糖尿病、高血壓或者是正在接受降壓治療，同時(shí)合并三項(xiàng)或者三項(xiàng)以上缺血性心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者。 一、冠心病合并糖尿病患者的調(diào)脂治療 （一）概論 目前全世界大概有 糖尿病患者，估計(jì)到 2025 ，這將在全球人口當(dāng)中占非常大的比例。心血管疾病是 2 型糖尿病患者的主要死因，和非糖尿病患者 相比，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的幾率是較大，后果也更為嚴(yán)重。在血膽固醇水平相當(dāng)?shù)那闆r下，糖尿病患者的心血管疾病的危險(xiǎn)是非糖尿病患者的 2 倍甚至于 4倍，這種危險(xiǎn)性的增加的內(nèi)在機(jī)制不僅和血糖水平有關(guān)，還涉及到更多的其他的機(jī)制如脂類(lèi)代謝的紊亂和高血壓。 （二）糖尿病患者血脂的特點(diǎn) 2 型糖尿病患者的血脂有些特點(diǎn)，即糖尿病患者的總膽固醇水平以及低密度脂蛋白膽固醇的升高并不是很明顯，而高密度脂蛋白膽固醇降低以及甘油三酯的升高則顯得尤為突出，即以小而密的低密度脂蛋白水平升高、高甘油三酯血癥和低的高密度脂蛋白膽固醇為特點(diǎn)，這 樣一個(gè)三聯(lián)征在 2 型糖尿病患者中較為普遍。 （三）冠心病合并糖尿病降脂治療有關(guān)臨床研究 冠心病合并糖尿病降脂治療證據(jù)有 4S 研究和 究。在 4S 研究中，應(yīng)用辛伐他汀治療以后，糖尿病患者的冠脈事件減少了 55%。在 驗(yàn)中，一級(jí)預(yù)防使患者發(fā)生的冠脈事件減少了 33%，二級(jí)預(yù)防減少了 18%，這些數(shù)據(jù)也是基于冠心病合并糖尿病患者得出的，故通過(guò)這兩個(gè)研究，可認(rèn)為對(duì)于糖尿病患者降脂治療和降糖治療可以同時(shí)進(jìn)行，而不必要等到血糖控制達(dá)標(biāo)之后，再進(jìn)行降脂治療。同時(shí)驗(yàn)還表明，無(wú)論患者他的血脂基線(xiàn)水平是多少均能夠從調(diào) 脂治療當(dāng)中獲益，故所有糖尿病患者都能夠從降脂治療中獲益，均應(yīng)接受降脂治療。 （四）冠心病合并糖尿病患者降脂治療原則 對(duì)于高脂血癥的患者，用于冠心病一級(jí)預(yù)防時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者有無(wú)其他危險(xiǎn)因素，以及本身的血脂水平進(jìn)行分層，然后制訂出治療的目標(biāo)，最終采用各種方式，包括藥物治療、治療性的生活方式改變以達(dá)標(biāo)。 對(duì)于冠心病合并糖尿病患者的治療，最主要的一點(diǎn)是以低密度脂蛋白膽固醇為首要的治療目標(biāo)，因?yàn)楝F(xiàn)有的證據(jù)表明，要達(dá)到防止缺血性心腦疾病的目的，最基礎(chǔ)的一點(diǎn)即低密度脂蛋白膽固醇要達(dá)標(biāo)。糖尿病合并心血管疾病使患者處于高危的狀 態(tài)，這樣的患者無(wú)論低密度脂蛋白基線(xiàn)如何都應(yīng)該采用他汀類(lèi)藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇降低到 或更低。對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者，即使沒(méi)有發(fā)生冠心病也處于高危狀態(tài)，處于冠心病的等危癥，故這些患者的目標(biāo)值應(yīng)該定在小于 （ 100mg/治療上同樣首選他汀類(lèi)的藥物。對(duì)于沒(méi)有冠心病或其他心血管疾病的糖尿病患者，如果基線(xiàn)水平低于 ，是否選用他汀類(lèi)作為長(zhǎng)期治療則要根據(jù)臨床的情況來(lái)判斷。他汀類(lèi)藥物在糖尿病患者二級(jí)預(yù)防的作用是十分明確的。有很多的臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)明確了他汀類(lèi) 的治療在這類(lèi)患者中的作用。如果在高危或者是中?；颊咧惺褂盟☆?lèi)藥物時(shí)不能夠使達(dá)標(biāo)，也最少使得低密度脂蛋白在原有的基礎(chǔ)上降低 30%到 40%。 第二個(gè)原則是把高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)，血清的甘油三酯水平如果在 （ 150 199mg/間，則治療措施首先是采用非藥物治療，包括控制飲食、減輕體重、減少飲酒以及戒掉烈性酒等等。如果甘油三酯水平在 （ 200499mg/間，則可以采用貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物進(jìn)行治療。如果貝特類(lèi)藥物治療無(wú)效或者是效果有限 時(shí)，還可以考慮結(jié)合他汀類(lèi)藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療。 第三個(gè)原則是把低高密度脂蛋白膽固醇作為治療的目標(biāo)。如果高密度脂蛋白膽固醇低于 （即 40mg/則成為冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此如果高密度脂蛋白很低的患者，他的低密度脂蛋白水平較高，首要目標(biāo)仍是降低低密度脂蛋白膽固醇，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀歼_(dá)標(biāo)之后，仍存在著高甘油三酯的情況下，下一個(gè)目標(biāo)不是糾正高甘油三酯血癥，而是想辦法使得高密度脂蛋白膽固醇升高。能夠升高高密度脂蛋白膽固醇的藥物有限，而煙酸類(lèi)可以作為一個(gè)有效的藥物。低的高密度脂蛋白膽固醇和胰島 素抵抗密切相關(guān)，所以在糖尿病人群中存在著很大一部分人的高密度脂蛋白膽固醇相對(duì)較低，如果能夠改善胰島素抵抗的情況，則有可能使得這一類(lèi)人群的高密度脂蛋白膽固醇得以升高。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，均有助于升高高密度脂蛋白膽固醇。對(duì)于已經(jīng)采用治療性生活方式改變的患者，若仍沒(méi)有達(dá)標(biāo)時(shí)可加用藥物治療，選用貝特類(lèi)或者是煙酸類(lèi)的藥物，以幫助升高高密度脂蛋白膽固醇。 二、急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療 強(qiáng)化降脂治療可以減少動(dòng)脈壁的脂蛋白的滯留，還可改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)巨噬細(xì)胞從損傷 部位的排出等等。已有的證據(jù)表明單純的將含載脂蛋白 B 降到足夠的水平，可以防止動(dòng)脈粥樣硬化或者是其他心血管事件的發(fā)生。 對(duì)于急性冠脈綜合征的患者，首先在住院后立即或 24 小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行血脂的測(cè)定，了解基礎(chǔ)血脂水平，并且作為將來(lái)降脂治療的重要依據(jù)。不管患者的基線(xiàn)水平是多少，都應(yīng)該盡早的給予他汀類(lèi)的治療，除非患者有禁忌癥。(80 或在原有的基礎(chǔ)上降低 30%到 40%則可認(rèn)為已達(dá)標(biāo)。 回顧分析顯示，急性冠脈綜合征患者使用他汀治療后可使死亡率降低，它在急性冠脈綜合征患者的治療中起了很重要的作用。 薈萃分析十二項(xiàng)大型實(shí)驗(yàn)可得出結(jié)論，早期的強(qiáng)化降脂治療可使患者更大程度的獲益。 中國(guó)成人血脂防治指南 2007 年版也明確提出，在急性冠脈綜合征時(shí)，不管患者的基礎(chǔ)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的數(shù)值是多少，在 24 小時(shí)以?xún)?nèi)盡早的使用他汀類(lèi)的藥物，當(dāng)然也要考慮到安全性的問(wèn) 題，即所謂禁忌證的問(wèn)題。 三、高血壓合并血脂異常的治療 在美國(guó)有多達(dá) 56%的高血壓患者合并有血脂異常，在國(guó)內(nèi) 23%的高血壓患者合并有血脂異常，比例低于美國(guó)，但中國(guó)人口基數(shù)較大，故這是一個(gè)很龐大的人群。血壓的升高和腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，收縮壓每升高 10卒中的發(fā)生可增加 49%，舒張壓每升高 5%，腦卒中的發(fā)生危險(xiǎn)會(huì)增加 46%，機(jī)制在于高血壓患者合并的高脂血癥導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的改變，從而使得腦卒中的發(fā)生率很高。故對(duì)于高血壓患者，除了應(yīng)用高血壓的藥物以外，還應(yīng)進(jìn)行調(diào)脂治療。即調(diào)脂治療能夠?yàn)楦哐獕夯颊邘?lái)降 壓以外的益處，可同時(shí)減少冠心病事件和腦卒中的發(fā)生，有心腦血管的雙重保護(hù)作用。 這是國(guó)內(nèi)的一個(gè)研究，可以看到合并了高血壓的患者的冠心病、心血管事件導(dǎo)致的死亡率、腦卒中發(fā)生率均高于無(wú)高血壓的患者。 由此圖可以非常直觀(guān)的看出， 10%的降壓加上 10%的降低膽固醇可帶來(lái) 45%在心腦血管疾病上的降幅。故對(duì)于高血壓患者，如果能夠同時(shí)開(kāi)展降脂治療，可能很大程度上減少腦卒中、心血管事件的發(fā)生率，對(duì)于疾病的一級(jí)預(yù)防有非常大的作用。 歐洲高血壓學(xué)會(huì)的高血壓指南也明確的表示，對(duì)于有冠心病、外粥動(dòng)脈硬化、腦卒中以及 2 型糖尿病患者，則應(yīng)該進(jìn)行降脂治療。對(duì)于無(wú)心血管病史或者有短期糖尿病診的患者， 預(yù)計(jì)十年心血管危險(xiǎn)性大于 20%，（ 135mg/也應(yīng)該接受降脂治療。 中國(guó)的高血壓指南指出對(duì)于有癥狀的冠心病、外周動(dòng)脈病或缺血性腦卒中病史以及 2 型糖尿病患者，如果總膽固醇大于 ，則應(yīng)該進(jìn)行降脂治療。對(duì)于無(wú)心血管病史或者新發(fā)糖尿病，預(yù)計(jì)十年心血管危險(xiǎn)性大于 20%，若總膽固醇大于 （ 135mg/也應(yīng)該接受降脂治療。（根據(jù)年齡、性別、是否吸煙、血壓水平、血脂水平來(lái)判斷十年發(fā)生缺血性心血管事件的危險(xiǎn)度） 四、老年人血脂異常的治療 老年 人同時(shí)合并有其他危險(xiǎn)因素的可能性會(huì)更多，故老年人發(fā)生血脂異常的幾率比年輕人大。老年人的降脂治療風(fēng)險(xiǎn)和利益并存，雖然可以和年輕人一樣同樣獲益，但老年人的肝腎功能相對(duì)低下，所以應(yīng)將安全放在首位，而且過(guò)低的膽固醇水平很有可能增加其死亡率，故對(duì)于老年人群來(lái)說(shuō)并非越低越好。降脂治療應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，起始劑量不宜太大，要嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)肝腎功能以及肌酶的變化，這是老年人血脂異常治療當(dāng)中特別要注意的重要原則。 五、有關(guān)他汀類(lèi)藥物使用的臨床病例 （一）病例一 病例摘要：張 性， 42 歲，已婚，發(fā)作性胸痛 2 年，平時(shí)快步行走 500 米 左右即感胸痛，稍息可自行緩解。臨床體檢：心、肺、肝、脾，未見(jiàn)陽(yáng)性體征； 息 常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 性； 片均正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：未查。 病例分析：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，考慮患者的診斷為冠心病勞力性心絞痛（高危）。對(duì)于這樣高危的勞累性心絞痛患者，除了檢查肌鈣蛋白、心肌酶以外，很重要的一項(xiàng)檢查是了解其基礎(chǔ)的血脂水平。即對(duì)于初診至心內(nèi)科的患者，如果進(jìn)行危險(xiǎn)分層，中危以上的患者必須進(jìn)行血脂測(cè)定。正如上文關(guān)于對(duì)急性冠脈綜合征患者降脂治療的講述，對(duì)于這類(lèi)患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，已有很多臨床 試驗(yàn)證明了強(qiáng)化降脂治療的益處。 以下列出七類(lèi)人群都應(yīng)該作為檢查血脂的重點(diǎn)： 血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化者； 尿病、肥胖或吸煙者； 其是直系親屬中有早發(fā)病者； 以上男性 (每年查一次 )； 年查一次）。上述七類(lèi)人群中有皮膚黃色瘤的患者、 40 歲以上的男性以及絕經(jīng)后的女性這三類(lèi)人群是門(mén)診容易忽略的對(duì)象，在今后的臨床工作當(dāng)中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于危險(xiǎn)患者進(jìn)行分層和檢查血脂，作為臨床工作的常規(guī)。 （二 ）病例二 病例摘要：患者李 ， 52 歲，近 20 多天于飽食后趕路時(shí)