梅毒診療指南(2014版).doc

梅毒診療指南（2014版）中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)性病亞專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾病控制局的指導(dǎo)和安排下，由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)性病亞專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織專(zhuān)家討論制定了性傳播疾病臨床診療與防治指南，供皮膚科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、泌尿科醫(yī)師、預(yù)防醫(yī)學(xué)醫(yī)師和其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師在性病臨床診療實(shí)踐及預(yù)防控制工作中參考?，F(xiàn)將4種性傳播疾病的診療指南公布如下。參加指南制定的專(zhuān)家有(以姓氏筆畫(huà)為序)：王千秋、王寶璽、尹躍平、馮文莉、田洪青、劉巧、劉全忠、齊淑貞、孫令、李文竹、李東寧、 李珊山、蘇曉紅、何成雄、張建中、楊帆、楊斌、楊森、楊立剛、 周平玉、陳祥生、鄭和義、鄭和平、段逸群、駱丹、涂亞庭、徐金華、梁國(guó)鈞、龔向東、蔣娟、蔣法興、韓建德、程浩、賴(lài)維。梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病?？煞譃楹筇飓@得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi)，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現(xiàn)。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)?。┖屯砥冢ǔ錾?年后發(fā)病）。 一、診斷 1一期梅毒：（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。 （2）臨床表現(xiàn)：硬下疳：潛伏期一般2-4周。常為單發(fā)，也可多發(fā)。初為粟粒大小高出皮面的結(jié)節(jié)，后發(fā)展成直徑約12 cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，創(chuàng)面平坦、清潔；觸診浸潤(rùn)明顯，呈軟骨樣硬度；無(wú)明顯疼痛或輕度觸痛。多見(jiàn)于外生殖器部位；腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無(wú)痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)中，不化膿破潰，其表面皮膚無(wú)紅、腫、熱。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，可查到梅毒螺旋體，但檢出率較低；非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。 如感染不足23周，該試驗(yàn)可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù) 查；梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，極早期可陰性。 （4）診斷分類(lèi)：疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，可有或無(wú)流行病學(xué)史；或同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，可有或無(wú)流行病學(xué)史；確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類(lèi)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽(yáng)性。 2二期梅毒：（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史（供血者為早期梅毒患者）。 （2）臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史（常在硬下疳發(fā)生后4-6周出現(xiàn)），病期2年內(nèi)。皮膚黏膜損害：皮損類(lèi)型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發(fā)對(duì)稱(chēng)。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害。皮疹一般無(wú)瘙癢感。可出現(xiàn)口腔黏膜斑、蟲(chóng)蝕樣脫發(fā)。二期復(fù)發(fā)梅毒皮損數(shù)目較少，皮損形態(tài)奇特，常呈環(huán)狀或弓形或弧形；全身淺表淋巴結(jié)可腫大；可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)、 眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹，可查到梅毒螺旋體?？谇火つぐ咭虿灰着c口腔中的其他螺旋體相鑒別，故不采用此法檢查；非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性；梅毒 螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。（4）診斷分類(lèi)：疑似病例應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，可有或無(wú)流行病學(xué)史；確診病例應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類(lèi)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽(yáng)性。 3三期梅毒：（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。 （2）臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。 晚期梅毒：a皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹，大關(guān)節(jié)附近的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，皮膚、口腔、舌咽的樹(shù)膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹(shù)膠腫可導(dǎo)致上腭及鼻中隔穿孔和 馬鞍鼻。b骨梅毒，眼梅毒，其他內(nèi)臟梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺及骨骼肌等；心血管梅毒，可發(fā)生單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤等。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，極少數(shù)晚期梅毒可呈陰性；梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。 （4）診斷分類(lèi)：疑似病例應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，可有或無(wú)流行病學(xué)史；確診病例應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類(lèi)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽(yáng)性。 4神經(jīng)梅毒：（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。 （2）臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒：無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀和體征；腦膜神經(jīng)梅毒：表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視乳頭水腫等；腦膜血管梅毒：為閉塞性腦血管 綜合征的表現(xiàn)，如偏癱、截癱、失語(yǔ)、癲癇樣發(fā)作等；腦實(shí)質(zhì)梅毒：可出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為麻痹性癡呆，可出現(xiàn)注意力不集中、情緒變化、妄想，以及智力減退、判斷力與記憶力、人格改變等；可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為震顫、言語(yǔ)與書(shū)寫(xiě)障礙、共濟(jì)失調(diào)、肌無(wú)力、癲癡發(fā)作、四肢癱瘓及大小便失禁等。 若梅毒螺旋體引起脊髓損傷，即為脊髓癆。可發(fā)生閃電樣痛， 感覺(jué)異常，觸痛覺(jué)及溫度覺(jué)障礙；深感覺(jué)減退及消失；位置覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)障礙等。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，極少數(shù)晚期患者可陰性；梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性；腦脊液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5106/L，蛋白量500 mg/L，且無(wú)引起異常的其他原因。腦脊液熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn) (FTA-ABS)和（或）性病研究實(shí)驗(yàn)室（VDRL）試驗(yàn)陽(yáng)性。在沒(méi)有條件做FTA-ABS和VDRL的情況下，可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA）和快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn) （RPR）/甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗(yàn)（TRUST）替代。（4）診斷分類(lèi)：疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、中的腦脊液常規(guī)檢查異常（排除引起異常的其他原因），可有或無(wú)流行病學(xué)史；確診病例：應(yīng)同時(shí)符合 疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。 5隱性梅毒(潛伏梅毒)：（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。早期隱性梅毒：病程2年：a在過(guò)去2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無(wú)高危性行為史。b在過(guò)去2年內(nèi)，有符合一期或二期梅 毒的臨床表現(xiàn)，但未得到診斷和治療者。c在過(guò)去2年內(nèi)，性伴有明確的梅毒感染史；晚期隱性梅毒：病程2年。無(wú)法判斷病程者作為晚期隱性梅毒處理。 （2）臨床表現(xiàn)：無(wú)臨床癥狀與體征。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，少數(shù)晚期隱陛梅毒可呈陰性；梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性；腦脊液檢查無(wú)明顯異常。（4）診斷分類(lèi)：疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，既往無(wú)梅毒診斷與治療史，無(wú)臨床表現(xiàn)者；確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類(lèi)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽(yáng)性。如有條件可行腦脊液檢查以排除無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒。 6胎傳梅毒：（1）流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。 （2）臨床表現(xiàn)：早期胎傳梅毒：一般2歲發(fā)病，類(lèi)似獲得性二期梅毒，發(fā)育不良，皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰-大皰；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等；晚期胎傳梅毒： 一般2歲發(fā)病，類(lèi)似于獲得性三期梅毒。出現(xiàn)炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹(shù)膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)、脛骨骨膜炎等）或標(biāo)記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周?chē)つw放射狀皸裂等）； 隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無(wú)臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，腦脊液檢查正常，年齡2歲者為早期隱性胎傳梅毒，2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤(pán)標(biāo)本，可查見(jiàn)梅毒螺旋體；非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，其抗體滴度母親2個(gè)稀釋度（4倍），或隨訪(fǎng) 3個(gè)月滴度呈上升趨勢(shì)有確診意義；梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，其IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。 （4）診斷分類(lèi)：疑似病例：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚不足以確診為胎傳梅毒者。確診病例：符合下列任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪(fǎng)結(jié)果：暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測(cè)陽(yáng)性；嬰兒血清梅毒螺旋體IgM 抗體檢測(cè)陽(yáng)性；嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴 度母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性；嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度雖未達(dá)到母親滴度的4倍，但在其后隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，或滴度上升有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性；患梅毒母親 所生嬰兒隨訪(fǎng)至18個(gè)月時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽(yáng)性。 二、處理 1一般原則：及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；劑量足夠，療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；治療后要經(jīng)過(guò)足夠時(shí)間的追蹤觀(guān)察； 對(duì)所有性伴同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。 2治療方案：（1）早期梅毒（包括一期、二期及病程2年的隱性梅毒）推薦方案：普魯卡因青霉素G 80萬(wàn)u/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15 d；或芐星青霉素240萬(wàn)u，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次。替代方案：頭孢曲松051 g，每日 1次，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10 d。對(duì)青霉素過(guò)敏用以下藥物：多西環(huán)素100 mg，每日2次，連服15 d；或鹽酸四環(huán)素 500 mg，每日4次，連服15 d（肝、腎功能不全者禁用）。（2）晚期梅毒（三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒推薦方案：普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)u/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20 d為1個(gè)療程， 也可考慮給第2個(gè)療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素 240萬(wàn)u，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對(duì)青霉素過(guò)敏用以下藥物：多西環(huán)素100 mg，每日2次，連服30 d； 或鹽酸四環(huán)素500 mg，每日4次，連服30 d（肝、腎功能不全者禁用）。 （3）心血管梅毒推薦方案：如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時(shí)，注射青霉素，需從小劑量開(kāi)始以避免發(fā)生吉海反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G，第1 天10萬(wàn)U，1次肌內(nèi)注射；第2天10萬(wàn)u，每日2次肌內(nèi)注射；第3天20萬(wàn)u，每日2次肌內(nèi)注射；自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20 d 為1個(gè)療程，共2個(gè)療程（或更多），療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬(wàn)u，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。 對(duì)青霉素過(guò)敏者用以下藥物：多西環(huán)素100 mg，每日2次，連 服30 d；或鹽酸四環(huán)素500 mg，每日4次，連服30 d（肝、腎功能不全者禁用）。（4）神經(jīng)梅毒、眼梅毒推薦方案：水劑青霉素G 1800萬(wàn)-2 400萬(wàn)u靜脈滴注（300萬(wàn)-400萬(wàn)u，每4小時(shí)1次），連續(xù)1014 d。必要時(shí)，繼以芐星青霉素G 240萬(wàn)u，每周1次 肌內(nèi)注射，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬(wàn)U/d，1次肌內(nèi)注射，同時(shí)口服丙磺舒，每次0.5 g，每日4次，共1014 d。 必要時(shí)，繼以芐星青霉素G 240萬(wàn)U，每周1次肌內(nèi)注射，共 3次。替代方案：頭孢曲松2 g，每日1次靜脈給藥，連續(xù)10-14 d。對(duì)青霉素過(guò)敏者用以下藥物：多西環(huán)素100 mg，每日2次，連服30 d；或鹽酸四環(huán)素500 mg，每日4次，連服30 d（肝、腎功能不全者禁用）。 （5）早期胎傳梅毒（2歲）推薦方案：腦脊液異常者：水劑青霉素G，10萬(wàn)15萬(wàn)ukg-11d-1，出生后7 d以?xún)?nèi)的新生兒，以每次5萬(wàn)Ukg，靜脈滴注每12小時(shí)1次，以后每 8小時(shí)1次，直至總療程1014 d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬(wàn)ukg-1d-1，肌內(nèi)注射，每日1次，10-14 d。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬(wàn)U/kg，1次分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射。如無(wú)條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。對(duì)青霉素過(guò)敏者，尚無(wú)使用其他治療方案有效的證據(jù)，可試用紅霉素治療。 （6）晚期胎傳梅毒（2歲）推薦方案：水劑青霉素G，15萬(wàn)ukg-1d-1，分次靜脈滴注，連續(xù)10-14 d，或普魯卡因青霉素G，每日5萬(wàn)U/kg，肌內(nèi)注射，連續(xù)10 d為1個(gè)療程 （對(duì)較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過(guò)成人同期患者的治療量）。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬(wàn)U/kg，1次分兩側(cè)臀肌注射。替代方案：對(duì)青霉素過(guò)敏者，既往用過(guò)頭孢類(lèi)抗生素而 無(wú)過(guò)敏者在嚴(yán)密觀(guān)察下可選擇：頭孢曲松250 mg，每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)1014 d。8歲兒童禁用四環(huán)素。（7）妊娠期梅毒：在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應(yīng)按相應(yīng)梅毒分期治療。治療原則與非妊娠患者相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素，治療后每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)，觀(guān)察有無(wú)復(fù)發(fā)及再感染。推薦對(duì)妊娠期梅毒患者在妊娠早3個(gè)月和妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1個(gè)療程的抗梅毒治療。 對(duì)青霉素和頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏者，由于妊娠期和哺乳期不能應(yīng)用四環(huán)素類(lèi)藥物，可試用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物替代：紅霉素500 mg，每日4次，早期梅毒連服15 d；晚期梅毒和不明病期梅毒連服30 d。紅霉素治療梅毒的