三甲醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急處理預(yù)案.doc

醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急處理預(yù)案為維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，根據(jù)國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)管理條例等法規(guī)，規(guī)定“醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急處理預(yù)案”。一、 防范預(yù)案1、各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室要圍繞“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。2、各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投人使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共享的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。3、從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合；嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。4、任何情況下，進(jìn)修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨立參加各種會議。5、加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通（1）低收入階段的患者；（2）孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者；（5）本人對治療期望值過高者；（6）對交代病情中表示難以理解者；（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者；（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；（9）住院預(yù)交金不足者；（10）已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者；（11）需使用貴重自費藥品或材料者；（12）由于交通事故有可能推卸責(zé)任者；（13）患者選醫(yī)師診療者；（14）特殊身份的患者；6、對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗條，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。7、各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。8、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥，嚴(yán)禁濫用抗生素。9、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。10、輸血時必須進(jìn)行HIV、HCV、HBsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由醫(yī)院輸血科專人統(tǒng)一保管，按規(guī)定銷毀。11、各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設(shè)備，保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個別檢查項目除外）。藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。12、病歷書寫。嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病歷書寫基本規(guī)范的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。住院病歷：（1）首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及病歷書寫基本規(guī)范（試行）要求進(jìn)行填寫。各住院科室主治醫(yī)師必須及時檢查進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。（2）科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質(zhì)量負(fù)責(zé)。（3）住院病歷必須在24小時內(nèi)完成。（4）主治醫(yī)師查房對病危者必須在入院當(dāng)天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超過48小時，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。（5）診斷不清、治療不順的疑難危重病例，或有教學(xué)價值的病例，必須及時請科主任或具有副高級以上職稱的醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。（6）住院病歷的其它內(nèi)容參照病歷書寫基本規(guī)范（試行）執(zhí)行。（7）主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。（8）科主任的終末病歷簽字必須在患者出院1周之內(nèi)完成。（9）死亡病歷討論必須在1周之內(nèi)完成。（10）手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。（11）搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。（12）各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。（13）杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。（14）禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。（15）保管好住院病歷，防止丟失。（16）各科室必須認(rèn)真對待醫(yī)務(wù)科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3天內(nèi)對病歷進(jìn)行完善，填寫整改意見答復(fù)表，以書面形式上交醫(yī)務(wù)科。門診病歷：（1）必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。（2）處方必須符合相關(guān)規(guī)定。（3）門診病歷交由患者保管；急診和認(rèn)為有必要的患者書寫急診病歷，一份交患者，一份教科室統(tǒng)一交信息科保存。（4）門診醫(yī)護(hù)人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。13、收治病人（1）收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治原則。禁止科室之間盲目槍收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。（2）對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種種借口拒收患者。（3）凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。（4）患者在辦理住院手續(xù)時，簽署住院知情同意書和委托書，負(fù)責(zé)代理患者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。14、三級查房及會診（1）三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。（2）對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任（副主任醫(yī)師）每周查房12次。（3）對于重點（危重）患者，必須及時查房和巡視。（4）對于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會診，必要時請院外專家會診。（5）收治14歲以下患者術(shù)前必要時請兒科會診。（6）急會診必須在10分鐘內(nèi)到位。15、術(shù)前討論（1）住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)病例除外），病歷中要有詳細(xì)的記錄，術(shù)者必須參加。（2）禁止以術(shù)前討論代替三級查房。16、患者的知情同意內(nèi)容如下（1）疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）。（2）檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。（3）手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。（4）醫(yī)療費用中自付費用情況。（5）手術(shù)、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。（6）手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。（7）術(shù)中需切除術(shù)前曾向患者交代的器官組織時。（8）危重患者因特殊檢查進(jìn)行搬動有可能造成危險時。（9）輸血及特殊檢查等。（10）其它需患者或家屬了解的內(nèi)容。上述第310條均應(yīng)有文字記載以及患者或授權(quán)人簽字。二、應(yīng)急預(yù)案1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，需立即通知上級醫(yī)師和科主任，同時報告院醫(yī)政管理人員，白天為院醫(yī)務(wù)科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。由護(hù)理因素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護(hù)理體系逐步級上報。2、由醫(yī)務(wù)科組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。3、由醫(yī)務(wù)科組織多科會診，參加會診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。4、科室主任與醫(yī)務(wù)科共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進(jìn)行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為差錯、事故或糾紛第一責(zé)任人，其它任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。5、醫(yī)務(wù)科結(jié)合情況，決定是否封存醫(yī)療事故處理條例中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。6、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進(jìn)行封存，實物由醫(yī)院保管。7、如患者死亡且死因不明或醫(yī)患雙方對死因有疑義的情況下，應(yīng)動員家屬進(jìn)行尸檢，并在病歷中記錄。8、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須通力協(xié)作。9、當(dāng)事科室須在24小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫(yī)務(wù)科。10、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。本預(yù)案由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。各科室根據(jù)本預(yù)案制度適合本科室的醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療風(fēng)險管理應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療風(fēng)險指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)診的不安全事件的風(fēng)險。因其。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，故醫(yī)院制定本應(yīng)急預(yù)案以最大限度規(guī)避風(fēng)險，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。一、 醫(yī)療管理方面1、因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍進(jìn)行專業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，各臨床科室均須嚴(yán)格按照收治范圍診療患者。2、對科室手術(shù)級別和人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)化分配名額，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級制度，并落實手術(shù)準(zhǔn)入制度。特別在ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護(hù)理流程，制定各項診療操作規(guī)范，強化環(huán)化控制。4、保障醫(yī)療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報現(xiàn)象，加強不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險。二、醫(yī)務(wù)人員能力和道德培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范的醫(yī)療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風(fēng)險和提高醫(yī)療質(zhì)量有舉足輕重的意義。醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過分析討論，批評教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要副按章處罰來提高全院職工風(fēng)險防范和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的意識和能力。三、設(shè)施問題1、搶救設(shè)備必需定期檢查、維護(hù)并務(wù)必有記錄，使其永遠(yuǎn)處于備用正常運行狀態(tài)。一旦搶救病人過程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)診嚴(yán)重后果。對于電源插座之類都應(yīng)列入定期檢查和維護(hù)項目之中。2、實驗設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報告有誤。錯誤報告可能會引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。四、醫(yī)療風(fēng)險防范管理的監(jiān)控程序深刻地認(rèn)識那些可能影響組織目標(biāo)實現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險以及現(xiàn)有醫(yī)療風(fēng)險控制措施的充分性和有效性，為確定最合適的醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)對方法奠定基礎(chǔ)。醫(yī)療風(fēng)險評估的結(jié)果可作為組織決策過程的輸入。1、 醫(yī)療風(fēng)險識別醫(yī)療風(fēng)險識別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險的過程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實現(xiàn)的事件或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險得以識別，組織應(yīng)對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程和系統(tǒng)等）進(jìn)行識別。醫(yī)療風(fēng)險識別過程包括識別那些可能對目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風(fēng)險識別的過程中。2、 醫(yī)療風(fēng)險分析醫(yī)療風(fēng)險分析是確定醫(yī)療風(fēng)險是否需要處理以及最適當(dāng)?shù)奶幚聿呗院头椒āａt(yī)療風(fēng)險分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險的原因和醫(yī)療風(fēng)險源、醫(yī)療風(fēng)險后果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險和控制措施及其有效性。然后結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)療風(fēng)險水平。一個醫(yī)療風(fēng)險事件可能產(chǎn)生多個后果，從而可能影響多重目標(biāo)，醫(yī)療風(fēng)險分析通常涉及對醫(yī)療風(fēng)險事件潛在后果及相關(guān)概率的估計，以便確定醫(yī)療風(fēng)險等級。3、 后果分析后果分析可確定醫(yī)療風(fēng)險影響的性質(zhì)和類型。某個事件可能會產(chǎn)生一系列不同嚴(yán)重程度的影響，也可能影響到一系列目標(biāo)和不同利益相關(guān)者。在明確環(huán)境信息時，就應(yīng)當(dāng)確定所需要分析的后果和類型和受影響的利益相關(guān)者。后果分析可以有包括從結(jié)果的簡單描述到制定詳細(xì)的數(shù)量模型等多種形式。應(yīng)包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關(guān)注可能影響后果的相關(guān)因素；將醫(yī)療風(fēng)險后果與最初目標(biāo)聯(lián)系起來；對馬上出現(xiàn)的后果和那些經(jīng)過一段時間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動、設(shè)備或組織的次要后果。4、 定性及敏感性因素在醫(yī)療風(fēng)險分析過程中經(jīng)常會涉及到相當(dāng)多的不確定性因素。認(rèn)識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫(yī)療風(fēng)險分析結(jié)果是必要的。應(yīng)盡可能充分闡述醫(yī)療風(fēng)險分析的完整性及準(zhǔn)確度。如有可能，應(yīng)識別不確定性因素的起因。敏感的參數(shù)及其敏感度應(yīng)予以說明。五、醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生后監(jiān)控和管理流程1、首先確認(rèn)發(fā)生的事實。2、重點發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。3、投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓(xùn)。4、修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理條例并堅持落實規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。5、制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項目并選項檢查。管理人員的工作職責(zé)是設(shè)計管理程序、監(jiān)測管理過程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。六、監(jiān)督和檢查作為醫(yī)療風(fēng)險管理過程的組成部分，應(yīng)定期對醫(yī)療風(fēng)險與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查，以確認(rèn)醫(yī)療風(fēng)險評估的結(jié)果符合實際經(jīng)驗，醫(yī)療風(fēng)險評估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)對有效。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警預(yù)案為最大限度地挽救患者生命，減少不必要的醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合我院實際，特制定阜新市新邱區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警預(yù)案。一、 搶救及特殊事件報告與處理各科室進(jìn)行重大搶救活動及特殊病例的搶救治療時，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科和主管院長報告。1、需要報告和重大搶救活動及特殊事件病例（1）意外事故（意外事故病人是指工傷、中毒、交通事故、災(zāi)害或其它傷害所致的病人）致6人以上的事件需搶救的。（2）知名人士、外籍、境外人士的搶救。（3）涉及有醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重并發(fā)癥患者的醫(yī)療搶救。（4）本院職工的住院搶救。（5）其它特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救。2、報告內(nèi)容（1）意外事故發(fā)生的時間、地點、傷亡人數(shù)及分類，傷亡人員姓名、性別、年齡、致傷原因、傷情、預(yù)后、采取的搶救措施等。（2）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、搶救措施、目前情況、預(yù)后等。3、程序及時限（1）報告程序及時限。參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室領(lǐng)導(dǎo)及院醫(yī)務(wù)科報告，節(jié)假日、夜間直接向院總值班報告，應(yīng)急情況下以口頭、電話報告。（2）科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、院總值班接到報告后立即向院主管領(lǐng)導(dǎo)報告，同時做好組織指揮工作。二、應(yīng)急救護(hù)對組成與聯(lián)系方法隊長：副隊長：成員：應(yīng)急救護(hù)隊隊員所在的科室成立專門的工作組，開展相應(yīng)的事件處理工作，其職責(zé)：辦公室：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院工作。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)療會診救治工作。護(hù)理部：負(fù)責(zé)臨床護(hù)理工作。總務(wù)科：負(fù)責(zé)后勤保障工作。保衛(wèi)科：負(fù)責(zé)安全保障工作。藥劑科：負(fù)責(zé)藥品及一次性用品保障工作。設(shè)備科：負(fù)責(zé)設(shè)備保障工作。第一救護(hù)小隊：任務(wù)：負(fù)責(zé)交通肇事、廠礦傷亡事故、水、火災(zāi)、地震、大型活動意外傷害等發(fā)生時的救護(hù)工作。第二救護(hù)小隊：任務(wù)：負(fù)責(zé)傳染病流行、農(nóng)藥中毒大批發(fā)生等的救護(hù)工作。三、工程程序1、醫(yī)務(wù)科、總值班接到報告后，立即組織集合人員，向相關(guān)救護(hù)小隊發(fā)出指令，提出要求，指定集合地點、時間。保障數(shù)量、車型、車載設(shè)備及時間地點。2、醫(yī)務(wù)科、總值班接到特殊病例搶救報告后，立即組織相關(guān)專家進(jìn)行搶救及處理。全院每一位職工在遇有搶救及特殊事件時，要無條件地服從應(yīng)急搶救隊，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的調(diào)動極大限度地滿足搶救需要。防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事件應(yīng)急預(yù)案為加強我院醫(yī)療安全管理，防止非醫(yī)療因素引起患者意外傷害事件的發(fā)生，保障患者在我院治療期間人身安全不受意外傷害，特制定本預(yù)案。一、導(dǎo)診護(hù)士對年老體弱患者一定要全程導(dǎo)診，行動不便者上樓時可使用電梯。二、雨天或雪天要在門診大廳設(shè)置提示牌，防止患者或家屬滑倒。三、清掃工每日要按時打掃衛(wèi)生，保證每日上班前地面不濕滑。四、門衛(wèi)及保衛(wèi)科要經(jīng)常巡邏，發(fā)現(xiàn)可疑人員或突發(fā)事件及時調(diào)查處理。五、值班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士對住院患者按護(hù)理級別給予相應(yīng)的護(hù)理措施，對無家屬患者要特別住意護(hù)理，防止墜床等。六、對慢性病、腫瘤或情緒不穩(wěn)定者給予心理護(hù)理，并采取保護(hù)措施，防止在住院期間采取觸電、跳樓、服過量藥等自殺行為。七、各有關(guān)科室要協(xié)調(diào)好患者之間關(guān)系，防止相互發(fā)生打架或其它傷害事件。八、器械科對各部電梯定期檢修和維護(hù)，防止電梯工作中停車，對各類醫(yī)療器械定期檢修和維護(hù)，以免在工作時意外漏電傷人。九、因故停電時醫(yī)院辦公室要提前一天通知有關(guān)科室做好相應(yīng)準(zhǔn)備。醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案為使一旦發(fā)生的醫(yī)療技術(shù)損害得到迅速、有序、妥善的處理，最大限度降低損害程度，保護(hù)患者生命健康，減輕醫(yī)患雙方損失，防止嚴(yán)重后果發(fā)生，制定本預(yù)案。一、立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素；當(dāng)致害因素的識別和判定有困難時，應(yīng)當(dāng)立即呼叫上級醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。二、迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。三、盡快報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫(yī)師（或護(hù)師）和科主任（或護(hù)士長），情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)當(dāng)同時報告醫(yī)務(wù)科（或護(hù)理部）、主管院領(lǐng)導(dǎo)或者總值班，重大技術(shù)損害必須同時報告院長，任何人不得隱瞞或瞞報。四、組織會診協(xié)同搶救。損害較輕、不致造成嚴(yán)重后果者，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥善處理；對于情節(jié)嚴(yán)重的技術(shù)損害，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要邀請內(nèi)相關(guān)?？茣\，共同搶救（科主任主持），必要時由醫(yī)務(wù)科邀請上級醫(yī)院專家會診指導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科或主管院長主持）。五、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。六、妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。七、如患者已經(jīng)死亡、必要時應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復(fù)。八、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，修訂制度及時完善相關(guān)記錄。九、如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)區(qū)分直接責(zé)任和間接責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對責(zé)任者做出合理處理。十、相應(yīng)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。十一、因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序進(jìn)行處理?；挤揭圆徽?dāng)手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。十二、當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時，暫停使用該項技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對其認(rèn)真地進(jìn)行研討和重新評估，必要時報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案按照醫(yī)療事故處理條例的要求，為了預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生和及時處理醫(yī)療事故，減輕醫(yī)療事故的損害，特制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案。一、醫(yī)療事故的概念：醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政發(fā)規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者損害的事故。二、醫(yī)療事故重在預(yù)防，醫(yī)院設(shè)有醫(yī)療安全管理委員會，由院長、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)療護(hù)理職能部門的領(lǐng)導(dǎo)及臨床、醫(yī)技科室的主任、護(hù)士長組成。院長為主任、副主任由副院長承擔(dān)并具體負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作。醫(yī)療安全管理委員會的職能是制定修改醫(yī)療安全方面的制度、計劃及實施方案；對實施方案組織實施與總結(jié)；分析與評價醫(yī)院醫(yī)療安全管理效果；審查科室制定的對本方案的實施細(xì)則；對科室醫(yī)療安全管理工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)；領(lǐng)導(dǎo)處理醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故、醫(yī)療安全管理委員會下設(shè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的職責(zé)是：制定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和工作制度，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和科學(xué)的評價方法，研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強日常監(jiān)控的工作方法；加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量日常監(jiān)控，定期或不定期組織檢查、考核和評價，判斷指標(biāo)完成情況，提出改進(jìn)措施；監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對醫(yī)院和各科室提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高；接待對醫(yī)療服務(wù)的投訴；提供有關(guān)醫(yī)療事故處理程序等有關(guān)知識的咨詢服務(wù)；負(fù)責(zé)醫(yī)療事故或醫(yī)療事故爭議的處理工作等。各科室要設(shè)有醫(yī)療安全管理小組。由科主任擔(dān)任組長，其職責(zé)是：制定科室醫(yī)療安全管理方案和計劃，定期或不定期對科室醫(yī)療安全工作進(jìn)行檢查，至少每兩個月召開一次安全工作會議，總結(jié)上一階段的工作經(jīng)驗和教訓(xùn)，提出下一階段的整改意見和措施。三、院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常對職工進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。醫(yī)院將定期或不定期的開展普法宣傳教育和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)的宣傳教育工作。各科室要利用每周五下午的政治學(xué)習(xí)時間組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)中華人民共和國憲法、中華人民共和國食品衛(wèi)生法、中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國紅十字會法、中華人民共和國母嬰保健法、中華人民共和國獻(xiàn)血法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國職業(yè)病防治法、中華人民共和國刑法、中華人民共和國法通則、中華人民共和國婚姻法等醫(yī)療衛(wèi)生法律，以及醫(yī)療機構(gòu)管理條例、血液制品管理條例、中華人民共和國傳染病防治實施辦法等行政法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則、全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度、醫(yī)院工作制度、醫(yī)院工作人員職責(zé)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、中華人民共和國護(hù)士管理辦法、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、消毒管理辦法等部門規(guī)章，醫(yī)院要加強“三基”培訓(xùn)，尤其要加強診療護(hù)理常規(guī)的培訓(xùn)，要將“三基”訓(xùn)練測試成績與個人的量化考核成績掛鉤，并將作為職稱晉升的重要一項。各科室要利用每周四下午的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間有計劃，按步驟的組織學(xué)習(xí)診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，要有專人負(fù)責(zé)，有記錄，達(dá)到制度化。四、全院職工要落實好規(guī)章制度、要嚴(yán)格遵守崗位責(zé)任制，對本崗位職責(zé)要能倒背如流，并能自覺遵守。醫(yī)務(wù)人員特別應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行病人從門診就診入院到出院各關(guān)鍵性醫(yī)療環(huán)節(jié)的規(guī)章制度。如：首診負(fù)責(zé)制度、查房制度、會診制度、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、值班制度、交接班制度、查對制度、消毒隔離制度、急診搶救制度、危重病人搶救報告制度、手術(shù)分級管理制度、醫(yī)療文件制度教育，院及科室監(jiān)督各項制度的執(zhí)行。對不遵守和不執(zhí)行制度的科室及醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行強化教育。五、嚴(yán)格執(zhí)行各項診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范。對各項規(guī)范和常規(guī)不僅要學(xué)習(xí)，而且要用于工作中，院、科要對醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行考核與監(jiān)督，并將其作為量化考核的一項重要內(nèi)容，與職稱晉升掛鉤。六、科室領(lǐng)導(dǎo)要做好重點病人的管理。重點病人系指新入院病人、急診病人、危重病人、疑難病人、意外事故病人、特殊病人等。1、新入院病人是指入院未經(jīng)主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師檢查確認(rèn)或未進(jìn)一步確定治療方案的病人。新入院病人能否及時診斷、治療直接影響病人的轉(zhuǎn)歸。此類病人易誤診、漏診、誤治、易形成醫(yī)療糾紛。各級醫(yī)師必須及時對新入院病人進(jìn)行檢查、會診、密切觀察。2、急診病人是指病情較急的病人，需要做緊急處理，應(yīng)在盡短的時間內(nèi)明確主要疾病診斷，采取有效的治療措施。急診病人必須抓一個“急”字，加強對這類病人的會診和觀察，縮短診斷時間，各科室密切配合，治療措施要迅速及時。3、危重病人是指隨時都可能出現(xiàn)生命危險的重癥病人，盡管這類病人在醫(yī)院為數(shù)不多，但必須集中技術(shù)力量，組織搶救，加強護(hù)理。危重病人搶救成功率是判定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)之一，也是易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的病人。4、疑難病人是指凡經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師反復(fù)研究仍不能明確診斷或缺乏有效的治療方案的病人。這類病人必須積極組織會診，必要時可請院外專家會診；要充分發(fā)楊技術(shù)民主，集思廣益，重點攻關(guān)，不斷提高技術(shù)水平，盡快解決診斷治療上的難題。5、意外事故病人是指工傷、中毒、交通事故、災(zāi)害或其它傷害所致的病人，此類病人突發(fā)或成批入院，病人、家屬、單位焦慮，求治心切，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)療職能部門的領(lǐng)導(dǎo)，按醫(yī)院制定的收治大批病人住院的應(yīng)急方案將病人迅速檢診并安排住院，必須迅速組織醫(yī)療技術(shù)力量，現(xiàn)場指揮，才能有較好的醫(yī)療效果。各級醫(yī)護(hù)人員必須服從調(diào)度，聽從指揮，忙而不亂對病人進(jìn)行搶救。此類病人易誤診和漏診。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真仔細(xì)檢查每個病人進(jìn)行搶救。此類病人易誤診和漏診。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真仔細(xì)檢查每個病人及時處理，嚴(yán)防事故差錯。6、特殊病人是指高級干部及家屬、社會上有影響的人物、衛(wèi)生系統(tǒng)職工、本院職工及家屬、本院職工介紹來的病人等。這類病人對診療服務(wù)要求高，對治療效果的期望值高，易形成事故與糾紛，對這類病人院領(lǐng)導(dǎo)、科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)護(hù)人員必須高度重視，以良好的服務(wù)，高超的診療技術(shù)盡最大努力滿足其要求。七、院、科二級領(lǐng)導(dǎo)必須抓好易出現(xiàn)醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的重要部位的醫(yī)療管理。如：以手術(shù)治療為主的科室，手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室、麻醉科、血站、急診科、藥劑科、監(jiān)護(hù)室、搶救室、注射室等科室。八、做好易出現(xiàn)醫(yī)療差錯醫(yī)療事故的時間內(nèi)的醫(yī)療管理工作。節(jié)假日，中午、夜間涉及全院性的會議，如研討會、職代會期間等，各級醫(yī)護(hù)人員，必須嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、值班制度、總值班制度、急診搶救制度、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制。重要節(jié)假日前院科二級領(lǐng)導(dǎo)要對職工進(jìn)行安全教育，科室要安排好醫(yī)療工作，重點科室重點部位要做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備，合理的安排人員，院、科領(lǐng)導(dǎo)要組織檢查落實。九、醫(yī)護(hù)人員工作期間精神不集中（如婚戀不順利、親人生病或亡故、夫妻吵架、精神創(chuàng)傷、心理障礙等），過于疲勞，工作期間飲酒過量等均出現(xiàn)醫(yī)療差錯或事故，應(yīng)及時做好思想政治工作，解決思想問題，合理安排工作崗位。十、醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履行告知義務(wù)，經(jīng)治醫(yī)生或上級醫(yī)師要將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢，讓患者明白自己的病情，明白自己做何種檢查，明白如何選擇看病醫(yī)生；明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險和影響自己病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)注意的事項。讓患者知道看病時就遵守醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度；制度看病時應(yīng)尊重醫(yī)護(hù)人員診療權(quán)，知道自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)；對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書，患者委托其親屬代簽同意書的，由患者本人和代簽字者簽字授權(quán)委托書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)院院長、副院長或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)告知患者發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)依法解決的相關(guān)程序。十一、醫(yī)務(wù)人員要加強對醫(yī)療文件的管理?；颊咦≡浩陂g的病歷白班由其責(zé)任護(hù)士和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，夜班由夜班護(hù)士負(fù)責(zé)保管，如發(fā)生丟失則由上述人員負(fù)一切責(zé)任（經(jīng)濟(jì)責(zé)任、刑事責(zé)任等）。十二、醫(yī)療事故報告制度。全院的每一位職工在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室科主任（護(hù)士長）報告?？浦魅渭皶r向醫(yī)務(wù)科（護(hù)理部）報告，醫(yī)務(wù)科（護(hù)理部）接到報告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實，并向業(yè)務(wù)副院長報告，業(yè)務(wù)副院長根據(jù)醫(yī)務(wù)科（護(hù)理部）的報告，提出初步處理意見，并向患者通報、解釋，醫(yī)院對發(fā)生的醫(yī)療事故向市衛(wèi)生局報告。發(fā)生下列情況，醫(yī)院將于12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局報告：1、導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；2、導(dǎo)致3人以上人身損害后果；3、國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。上述事故的報告制度，并不影響科室對醫(yī)療糾紛的處理。醫(yī)療糾紛一經(jīng)發(fā)生，科主任或護(hù)士長應(yīng)積極了解情況，盡量使醫(yī)療糾紛在科室自行解決。如科室解決不了，由科主任或護(hù)士長主動向醫(yī)務(wù)科（護(hù)理部）說明情況，并由當(dāng)事的醫(yī)務(wù)人員寫出醫(yī)療糾紛發(fā)生過程的書面材料上報醫(yī)務(wù)科（護(hù)理部）。凡由院方出面解決 的醫(yī)療糾紛屬院級醫(yī)療糾紛。十三、科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故后，科主任（護(hù)士長）要積極采取措施，組織搶救治療，醫(yī)院要組織相關(guān)專家進(jìn)行會診，必要時請院外專家會診，搶救，最大限度的防止損失擴大。十四、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故后，科室及醫(yī)院要積極組織人員進(jìn)行事故調(diào)查，每一名醫(yī)務(wù)人員均有責(zé)任為調(diào)查無條件地提供材料，要圍繞問題組織討論，找出問題發(fā)生的原因，提出改進(jìn)措施。十五、發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需鑒定時，如為醫(yī)院提出的鑒定，則由當(dāng)事人的科室出具提請醫(yī)療事故爭議處理的申請書，發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，醫(yī)學(xué)會受理了鑒定的申請，則當(dāng)事的科室應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會的通知之日起7日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料，書面陳述及答辯。十六、對發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的處理。1、對發(fā)生院級醫(yī)療糾紛的，每次扣科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量管理分2-5分（未立案審查）。2、院級醫(yī)療糾紛責(zé)任在醫(yī)護(hù)人員方面，除按情節(jié)輕重處理當(dāng)事人外，每次扣科室當(dāng)月質(zhì)量管理分6-10分（立案審核）。3、科室一年內(nèi)發(fā)生兩次以上（包括兩次）院級糾紛，年終取消參加先進(jìn)科室評選資格。4、凡醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、處理結(jié)果如需給患者一次性經(jīng)濟(jì)賠償時，對發(fā)生醫(yī)療事故的科室按發(fā)生醫(yī)療事故的總額對科室及責(zé)任人給予處罰，其具體處罰的數(shù)額應(yīng)按醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書所標(biāo)明醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度來劃分比例。如為完全責(zé)任，則處罰科室賠償總額為30%（主要責(zé)任者：次要責(zé)任者：3：2）；如為主要責(zé)任，則處罰科室賠償總額的25%，處罰個人賠償總額的25%，處罰個人賠償總額的25%（主要責(zé)任者：次要責(zé)任者：3：2）；如為次要責(zé)任，則處罰科室賠償總額的15%，處罰個人賠償總額的15%（主要責(zé)任者：次要責(zé)任者：3：2）；如為輕微責(zé)任，則處罰科室賠償總額的10%，處罰個人賠償總額的10%，處罰個人賠償總額的10%（主要責(zé)任者：次要責(zé)任者：3：2）。對發(fā)生醫(yī)療事故的責(zé)任人，按照衛(wèi)生行政部門的處理，醫(yī)院將做以下相應(yīng)的處理：（1）構(gòu)成醫(yī)療事故罪：依法追究刑事責(zé)任的，醫(yī)院給予除名。（2）給予吊銷執(zhí)業(yè)證書的，醫(yī)院將其轉(zhuǎn)崗，不再安排技術(shù)工作。（3）給予暫停執(zhí)業(yè)活動的，醫(yī)院給予下崗培訓(xùn)，下崗培訓(xùn)期間停發(fā)效益工資。違反中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和中華人民共和國護(hù)士管理辦法的，按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和中華人民共和國護(hù)士管理辦法的有關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，給予下崗培訓(xùn)。培訓(xùn)時間1-2周，培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)考核合格方可上崗，培訓(xùn)期間停發(fā)效益工資。（1）發(fā)生醫(yī)療事故的主要責(zé)任人（衛(wèi)生行政部門未給予處罰的）；（2）不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度的操作規(guī)程，導(dǎo)致院級糾紛的當(dāng)事人；（3）不執(zhí)行醫(yī)療事故報告制度，發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故4小時內(nèi)不報告者；（4）診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，“三基”理論檢查，考核不合格者。十七、醫(yī)療安全的監(jiān)督和檢查，院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療職能部門按上級的要求及本預(yù)案規(guī)定的要求以及對綜合目標(biāo)檢查的標(biāo)準(zhǔn)常對科室進(jìn)行醫(yī)療安全檢查，把醫(yī)療安全作為考評科室工作的一個重要內(nèi)容，并和評先進(jìn)、獎金、職務(wù)晉升、工資相掛鉤，把醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療糾紛行為單項否決的內(nèi)容，科室要經(jīng)常組織自檢，做好差錯事故的登記，及時上報，及時處理。開展新醫(yī)療技術(shù)發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險處置預(yù)案一、目的新技術(shù)、新項目因技術(shù)復(fù)雜、操作難道大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況，為了保證病人的安全，減少醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，特制定本預(yù)案。二、要求1、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度(1)新技術(shù)、新項目提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展新技術(shù)、新項目之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理，寫出書面綜述或報告（附相關(guān)資料），制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。（2）全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)記錄，討論結(jié)果由開展項目負(fù)責(zé)人寫出書面報告提交醫(yī)務(wù)科。（3）經(jīng)全科人員討論同意后，要詳細(xì)填寫新業(yè)務(wù)技術(shù)項目申請表，并附查新報告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科對新業(yè)務(wù)技術(shù)項目申報表進(jìn)行初審合格后，報請院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、評估、經(jīng)論證同意后，報請市衛(wèi)生行政部門審批，審批后方可實施。2、嚴(yán)格執(zhí)行知情同意程序為對患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展患者（家屬）知情同意制度。在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在知情同意書上簽字后方可實施。三、嚴(yán)格執(zhí)行療效的分析評價程序?qū)τ谛录夹g(shù)、新療法，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對療效的評價分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改正不足，使其更加完善。1、認(rèn)真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。2、定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。3、檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其它醫(yī)院進(jìn)行比較。4、年終將本年度開展的雙新病例進(jìn)行分析總結(jié)上報。5、根據(jù)開展情況寫出報告或文章。四、建立新技術(shù)新業(yè)務(wù)風(fēng)險預(yù)警機制醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警的實施進(jìn)程可以歸納為風(fēng)險識別、風(fēng)險估測和風(fēng)險評估三個大的階段。風(fēng)險識別是對潛在的各種風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)的歸納和全面地分析以掌握其性質(zhì)和特征，便于確定哪些風(fēng)險應(yīng)予以考慮，同時分析引發(fā)這些風(fēng)險的主要因素和所產(chǎn)生后果的嚴(yán)重性，這個階段是對風(fēng)險進(jìn)行定性分析的基礎(chǔ)工作；風(fēng)險估測是通過對所收集的大量資料和研究，這個階段工作是對風(fēng)險分析的定量化，使整個風(fēng)險管理建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上；風(fēng)險評價是根據(jù)專家判斷的安全指標(biāo)，來確定風(fēng)險是否需要處理和處理的程度。五、報告程序及處置一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救后仍難以處理時，立即向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)。得到指示后，還應(yīng)向患者或家告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況出現(xiàn)后的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全隱患防范預(yù)案為了加強我院的醫(yī)療安全管理，防止醫(yī)務(wù)人員身心健康及正當(dāng)權(quán)益受到侵害，保障醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中的安全，特制定本防范預(yù)案。一、醫(yī)院各部門、各科室要圍繞醫(yī)療活動開展各自的工作，發(fā)現(xiàn)侵害醫(yī)務(wù)人員安全事件時，反應(yīng)靈敏、行動迅速、措施得力，確保醫(yī)務(wù)人員人身安全。二、一些相關(guān)科室如檢驗科、放射線設(shè)備安裝、藥品存放、人員防護(hù)必須按上級有關(guān)規(guī)定實施，并定期進(jìn)行有害物質(zhì)監(jiān)測，達(dá)到上級有關(guān)規(guī)定方可正常工作。三、醫(yī)院門衛(wèi)、保衛(wèi)科工作人員值班期間堅守崗位，按有關(guān)規(guī)定定時巡邏，如發(fā)現(xiàn)可疑人員或事件時，一定立即進(jìn)行妥善處理。四、醫(yī)院各監(jiān)控攝像點24小時保持正常工作狀態(tài)，出現(xiàn)故障立即維修保證監(jiān)控?zé)o死角。五、醫(yī)務(wù)人員與患者或家屬發(fā)生糾紛時，一定要冷靜，無論對方何種行為不要有過激語音。盡量避免肢體接觸，如出現(xiàn)威脅自身安全時，可采取自身保護(hù)行為，并上報保衛(wèi)科及總值班。六、總值班及保衛(wèi)科接到值班醫(yī)務(wù)人員涉及人身安全報告后，必須立即趕到現(xiàn)場進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，如處理不了應(yīng)上報院長或公安機關(guān)，并現(xiàn)場保護(hù)醫(yī)護(hù)人員人身安全。七、醫(yī)務(wù)人員值班時人身安全受到侵害時，其它在場醫(yī)務(wù)人員不要袖手旁觀，可采取保護(hù)措施，并上報總值班及保衛(wèi)科。八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中要避免帶病工作，杜絕酒后上崗。九、醫(yī)院要按上級有關(guān)規(guī)定根據(jù)工作性質(zhì)給予醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的保健及休假待遇。十、醫(yī)院定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康體檢。門診就診病人緊急情況處理應(yīng)急預(yù)案為加強門診醫(yī)療管理，提高醫(yī)療安全和質(zhì)量，更好的為病人服務(wù)，特制定本預(yù)案。一、門診各科室遇到就診病人出現(xiàn)緊急情況時，應(yīng)及時按照以下報告程序向有關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)報告。二、就診病人緊急情況是指急診科和兒科門診以外的科室病人，在日常就診過程中突然出現(xiàn)慢病急性發(fā)作、猝死、跌倒摔傷、暈針、嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)等意外情況。三、報告的內(nèi)容：發(fā)生時間、地點、癥狀、病情程度等。四、報告程序1、報告流程：發(fā)現(xiàn)緊急病人 就近科室工作人員就地開展搶救，同時報告門診部辦公室 或直接報告急診科 門診部組織調(diào)度搶救 在病情允許的情況下將患者送至急診科救治。2、在門診工作的每位工作人員都有參與搶救病人的責(zé)任和醫(yī)務(wù)，緊急情況下必須服從職能科室的調(diào)度。3、若病人數(shù)量多且病情嚴(yán)重，門診部立即向院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門報告，及時增加醫(yī)護(hù)人員力量，使病人得到及時、有效的救治。藥害事件處理應(yīng)急預(yù)案第一章 總則第一條 為有效預(yù)防、及時控制和正確處置各類藥害事件，保障公眾的身體健康和生命安全，制定本預(yù)案。第二條 本預(yù)案適用于突然發(fā)生，造成或可能造成人體健康嚴(yán)重?fù)p害的藥品安全事件的應(yīng)急處理工作。第三條 藥品安全危害事件（以下簡稱藥害事件）是指突然發(fā)生，對社會公眾健康造成或可能造成嚴(yán)重?fù)p害的重大藥品質(zhì)量事件、群體性藥害事件、嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)事件及其他嚴(yán)重影響公眾健康的突發(fā)藥品安全事件。第四條 根據(jù)藥品突發(fā)事件的性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，可能或已經(jīng)對社會造成的不良影響，將突發(fā)事件分為三個等級。一級：重大藥害事件。指藥害事件在全院范圍影響大，波及范圍廣，蔓延勢頭緊急，已經(jīng)發(fā)生一人以上死亡、或者三人以上重傷、或者致人嚴(yán)重殘疾、或者十人以上輕傷或其他特別嚴(yán)重后果的事件。二級：較大藥害事件。指藥害事件在醫(yī)院范圍影響擴大，蔓延勢頭有升級趨勢，已經(jīng)導(dǎo)致一人重視、或者五人以上輕傷或者其他嚴(yán)重后果的事件。三級：一般藥害事件。指藥害事件在一定區(qū)域內(nèi)造成較大影響，危害較為嚴(yán)重，具有較為明顯的蔓延勢頭，已經(jīng)導(dǎo)診一人以上、五人以下輕傷或其他嚴(yán)重后果的藥品藥害事件。第五條 藥害事件應(yīng)急工作，應(yīng)堅持以人為本和預(yù)防為主、常備不懈的方針，貫徹統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、快速反應(yīng)、依法處理的原則。第二章 組織機構(gòu)與職責(zé)第六條 醫(yī)院成立由院長任組長、分管院長為副組長、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的藥害事件應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組），負(fù)責(zé)全院藥品藥害事件應(yīng)急處理的領(lǐng)導(dǎo)指揮、協(xié)調(diào)和決策工作。領(lǐng)導(dǎo)小組在藥械科設(shè)立辦公室，負(fù)責(zé)藥害事件的組織協(xié)調(diào)和處理日常工作，包括收集、分析和綜合有關(guān)藥品安全檢測信息，提出預(yù)警建議。第三章 藥害事件的報告第七條 醫(yī)院任何科室和個人有權(quán)及時向領(lǐng)導(dǎo)小組報告藥害事件。藥害事件的發(fā)生科室負(fù)有及時上報藥品藥害事件的義務(wù)。第八條 各醫(yī)療科室在接到藥害事件的信息或報告后，應(yīng)立即進(jìn)行情況調(diào)查、分析和匯總，在規(guī)定時間內(nèi)報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，重大藥害事件可越級上報。第九條 根據(jù)藥害事件的發(fā)展勢態(tài)，應(yīng)急報告分為初次報告、動態(tài)報告和總結(jié)報告。初次報告內(nèi)容：事件發(fā)生的時間、地點、涉及人數(shù)、潛在影響、發(fā)展趨勢分析、擬采取的措施等。動態(tài)報告內(nèi)容：根據(jù)藥害事件的發(fā)展趨勢，及時報告藥害事件的發(fā)展、變化以及采取的應(yīng)對或處理措施。總結(jié)報告內(nèi)容：主要包括事件的因果分析和應(yīng)對措施的探討，對今后類似事件的防范和建議等。第十條 領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在接到報告經(jīng)核實情況后，根據(jù)藥害事件的性質(zhì)，在2小時內(nèi)報告縣食品藥品監(jiān)督管理局同時報市人民政府。第四章 應(yīng)急預(yù)案的設(shè)定與啟動第十一條 藥品安全事件發(fā)生后，按照藥害事件的性質(zhì)和等級分別采取以下三套應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處置。第一套預(yù)案：發(fā)生一級藥害事件時啟動。1、接到藥害事件報告后，院領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室應(yīng)立即進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)，對報告的內(nèi)容進(jìn)行核實，同時報告縣人民政府和縣食品藥品監(jiān)督管理局。3、現(xiàn)場處理工作實行動態(tài)報告制度。即每4小時一次向院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組和當(dāng)?shù)卣畧蟾嫠幒κ录膽?yīng)急工作情況，以便及時采取有效措施，控制事態(tài)的發(fā)展。4、院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組實行領(lǐng)導(dǎo)在崗、通訊暢通，有關(guān)人員都要服從單位的統(tǒng)一調(diào)度。第二套預(yù)案：發(fā)生二級藥害事件時啟動。1、接到藥害事件報告后，院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)立即進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)，對報告的內(nèi)容進(jìn)行核實，確認(rèn)后立即啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，在第一時間內(nèi)趕到現(xiàn)場。2、立即采取緊急措施，控制事態(tài)發(fā)展；組織開展傷員救治工作；對質(zhì)量可疑的藥品進(jìn)行抽樣送檢；3、現(xiàn)場處理工作實行動態(tài)報告制度。即每8小時向院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告藥害事件的應(yīng)急工作情況，以便及時采取有效措施，控制事態(tài)的發(fā)展。4、院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組的有關(guān)人員都要服從的統(tǒng)一調(diào)度，休假人員立即返回工作崗位，保持通訊暢通。第三套預(yù)案：發(fā)生三級藥害事件時啟動。1、接到藥害事件報告后，院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)立即進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)，暢通應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，及時調(diào)度和綜合、分析、匯總應(yīng)急工作情況，向領(lǐng)導(dǎo)小組報告。2、院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組要立即啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，迅速組織開展藥害事件的調(diào)查及現(xiàn)場處理工作。每12小時一次向院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告一次藥害事件的應(yīng)急工作情況，以便及時采取有效措施，控制事態(tài)的發(fā)展。3、院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組的有關(guān)人員都要開通通訊工具，保持通訊暢通。4、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主動與有關(guān)政府部門聯(lián)系，溝通情況，通報信息，協(xié)調(diào)工作。第十二條 三套預(yù)案由領(lǐng)導(dǎo)小組組長下達(dá)指令，啟動第一套預(yù)案時，應(yīng)同時報告市食品藥品監(jiān)管局市政府。放射事件應(yīng)急處理預(yù)案第一部分 總則一、編制目的為了規(guī)范和強化應(yīng)對突發(fā)放射事件的應(yīng)急處置能力，提高全院職工對放射事件應(yīng)急防范的意識，將放射事件造成的損失和污染后果降低的哦啊最小程度，最大限度地保障放射工作員與公眾的安全，維護(hù)正常和諧的放射診療秩序，做到對放射事件早發(fā)現(xiàn)，速報告，快處理，建立快速反應(yīng)機制。二、編制依據(jù)編制參考：1、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案；2、國家突發(fā)公共醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案；3、國家核應(yīng)急預(yù)案；4、職業(yè)病防治法；5、放射診療管理規(guī)定。三、應(yīng)急狀態(tài)和適應(yīng)范圍本預(yù)案僅適用于放射科、CT科、檢驗科在診療過程中發(fā)生的醫(yī)學(xué)應(yīng)急狀態(tài)和事件。四、工作原則遵循“常備不懈，積極兼容，統(tǒng)一指揮，大力協(xié)同，保護(hù)公眾，保護(hù)環(huán)境”的國家核應(yīng)急工作方針，指導(dǎo)公眾采取正確的放射防護(hù)、防病措施，并提供必要的醫(yī)學(xué)應(yīng)急保障，向公眾提供醫(yī)學(xué)心理咨詢，防止或減輕核事件與放射事件對公眾的不良社會心理效應(yīng)與后果；開展事件狀態(tài)下人員受照劑量監(jiān)測和輻射危害評價。第二部分 應(yīng)急組織體系及職責(zé)一、應(yīng)急指揮機構(gòu)1、醫(yī)院放射事件領(lǐng)導(dǎo)組組長：副組織：成員：2、放射科放射事件領(lǐng)導(dǎo)小組組長：副組長：成員：3、CT室放射事件領(lǐng)導(dǎo)小組組長:成員：4、檢驗科放射事件領(lǐng)導(dǎo)小組組長：成員：醫(yī)院放射事件領(lǐng)導(dǎo)組領(lǐng)導(dǎo)全院的放射事件應(yīng)急處理工作。各科室領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本科室的放射事件應(yīng)急工作。主要職責(zé)：監(jiān)督檢查放射安全工作，防止放射事件的發(fā)生；針對防范措施失效和未落實防范措施的科室提出整改意見；對已發(fā)生放射事件的現(xiàn)場進(jìn)行組織協(xié)調(diào)，安排救助，并向放射工作人員與公眾通報；負(fù)責(zé)向上級行政主管部門報告，放射事件發(fā)生和應(yīng)急救援情況；負(fù)責(zé)恢復(fù)正常秩序；穩(wěn)定受照人員情