醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理處罰及整改措施

醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理處罰及整改措施 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成 “?？?、敬業(yè)、傾心、卓越 ”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。 一、指導(dǎo)思想： (一 )實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。 (二 )以各類 法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。 (三 )強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 (四 )質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 二、管理體系： (一 )一級(jí)管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理 委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等組織。 (二 )二級(jí)管理部門 :各分管院長。 (三 )三級(jí)管理部門：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。 (四 )四級(jí)管理部門：各科室負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。 其職責(zé)分述如下： (一 )一級(jí)管理部門職責(zé)： 1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)： (1)教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí) “以病人為中心 ”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 (2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng) 質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 (3)掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況 斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 (4)對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 (5)定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。 (6)對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。 2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)： (1)接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 (2)定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋 醫(yī)療質(zhì)量問題 (3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施 (4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 (5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。 3、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)： (1)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。 (2)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基 本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。 (3)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。 (4)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 (5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。 (6)建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。 (7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀 ,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥 物的指導(dǎo)意見。 (8)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)： (1)根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。 (2)審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。 (3)審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。 (4)確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。 (5)每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問題。 5、藥事管理委員會(huì)職責(zé)： (1)貫徹執(zhí)行中華人民共和國藥品管理法等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況 (2)依據(jù) 國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。 (3)根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃 ;審核醫(yī)院新藥的購進(jìn)。 (4)督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。 (5)組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。 6、病案管理委員會(huì)職責(zé)： (1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項(xiàng)規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。 (2)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。 (3)定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。 (4)根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。 (5)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。 (6)對(duì)醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。 7、輸血管理委員會(huì)職責(zé)： (1)組織實(shí)施中華人民共和國獻(xiàn)血法等相關(guān)的法律法規(guī)。 (2)制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。 (3)審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程。 (4)指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用 (5)對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理 (6)不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時(shí)協(xié)調(diào)解決的問題。 (二 )二級(jí)管理部門職責(zé)： 負(fù)責(zé)各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助院長做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。 (三 )三級(jí)管理部門職責(zé)： 1、提出各項(xiàng)管理措施的初步意見和方案由各委員會(huì)討論通過。 2、完成部門規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃，工作安排。 3、定期完成各委員會(huì)的安排。 4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問題分析采取措施。 5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范 、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。 科室醫(yī)療質(zhì)量管 理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理 “ 全員參與 ” 、 “ 全過程質(zhì)控 ” 制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容 首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論 制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等 )、重點(diǎn)部門和重要崗位 (急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、 房、新生兒病房、供應(yīng)室等 )的管理。 固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 務(wù)人員 “ 基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、 基本技能 ” 必須人人達(dá)標(biāo)。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法 (一 )醫(yī)療技術(shù)的管理 醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報(bào)，初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 (二 )基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 理部、門診部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢 查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。 期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。 進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行