單病種實施方案

精品文檔單縣中心醫(yī)院單病種質量管理工作實施方案 單病種質量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號）及山東省衛(wèi)生廳關于開展單病種質量控制信息上報有關問題的通知的要求，結合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。一、指導思想進一步加強醫(yī)療質量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。二、組織領導（一）為加強對單病種質量控制工作的領導，醫(yī)院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協(xié)調工作：組長：付道春副組長：張懷嶺 黃啟坤 葉永強成員：翟喜成 鄭祥鵬 張敬霞 付秋冰 廉玉奉 孫興龍 張蕾周云嶺 郭洪山 鄒魯閩 田桂珍 醫(yī)院信息報送員：孟素秋 張峰領導小組下設辦公室，由質量控制科負責單病種質量管理的日常工作。（二）成立“單病種質量管理”專家組單病種名稱專家組組長專家組成員老年性白內障劉健李保良 朱德峰 田燕子宮肌瘤王艷英馮良平 黃衛(wèi)華 謝朋木 范海燕社區(qū)獲得性肺炎（CAP）范建新單長波 閆慶紅 劉貞髖、膝關節(jié)置換術劉永濤翟喜成 李清運 崔守新三、具體工作職責：“單病種質量管理”工作領導小組：定期研究、協(xié)調和解決有關在單病種質量控制過程中出現(xiàn)的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。專家組：根據(jù)實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。執(zhí)行科室職責：認真執(zhí)行相關診療規(guī)范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。四、工作目標通過學習和實踐單病種的臨床診療常規(guī)和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術水平，改進醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取1年內單病種的過程（核心）質量指標總體達標率達到70%以上。五、工作內容和安排以單病種為單位，組織臨床各?？崎_展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報工作。（一）基線調查和動員工作1、以單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調查和動員工作，了解單病種質量管理實施過程中存在的問題，動員相關科室人員積極參與單病種質量控制。2、根據(jù)單病種的ICD編碼，檢索的四個單病種收治情況，初步了解我院單病種的基本質量控制指標。3、召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關專科和職能科室匯報年度單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。醫(yī)務科：負責監(jiān)督單病種質量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。病案管理科：負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調閱工作。護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。藥學部：制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數(shù)據(jù)。 質量控制科：根據(jù)單病種質量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數(shù)據(jù)分析對比）或對照組方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數(shù)據(jù)分析對比），進行定期效果評估。4、對各?？茊尾》N信息上報員進行培訓，將上報途徑、用戶名和密碼告之相應的上報人員；并解決各上報科室的網(wǎng)絡上報問題。（二）策劃和落實階段單病種質量管理是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協(xié)調與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。2、積極實施單病種質量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。（1）各專科成立單病種質量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫(yī)生及護士等。主要負責單病種質量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實工作。（2）確定單病種質量控制信息上報專人負責制度，并將信息報送人名單告之質量控制科。使用我院統(tǒng)一修改好的用戶名和密碼，登錄“單病種質量管理控制系統(tǒng)”上報相關病例信息。3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系（1）由質量控制科協(xié)同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。（2）加強單病種醫(yī)療質量的統(tǒng)計分析和質量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據(jù)預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。（三）工作總結階段1、2011年12月31日前，各?？铺峤粏尾》N質量管理在實際實施過程中可能出現(xiàn)的問題，主管職能部門提交單病種質量管理工作中期監(jiān)測報告。2、2012年1月30日前，各專科提交單病種質量管理全年總結報告，主管職能部門提交單病種質量管理工作全年監(jiān)測報告。四、要求四個單病種質量控制指標是衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動方案四項重點工作之一。本次單病種質量管理工作由衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會進行組織和管理，包括單病種網(wǎng)上直報系統(tǒng)的建立、質量控制指標的制定以及質量指標評價與分析，并組織專家組對上報單位進行定期或不定期的檢查和指導。各科室要充分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。附件1. 第一批單病種質量控制指標 附件一： 第一批單病種質量控制指標國際疾病分類標準編碼ICD-10采用疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。一、髖、膝關節(jié)置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）膝關節(jié)置換術（ICD 9-CM-3 81.54）（一）實施手術前的評估與術前準備。（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。（三）預防手術后深靜脈血栓形成。（四）單側手術輸血量小于400ml。（五）術后康復治療。（四）內科原有疾病治療。（七）手術后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關節(jié)置換術的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院21天內出院。（十一）患者住院天數(shù)與住院費用。 二、住院病人社區(qū)獲得性肺炎 （一）判斷是否符合入院標準。 （二）氧合評估。 （三）病原學診斷。 1、住院24 小時以內，采集血、痰培養(yǎng)； 2、在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)。 （四）抗菌藥物時機。 1、入院8小時內接受抗菌藥物治療； 2、入院4小時內接受抗菌藥物治療； 3、入院6小時內接受抗菌藥物治療。 （五）起始抗菌藥物選擇。 1、重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2、非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3、目標抗感染藥物的治療選擇。 （六）初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。 （七）抗菌藥物療程（平均天數(shù)） 。 （八）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導。 （九）符合出院標準及時出院。 （十）平均住院日/住院費用。 三、子宮肌瘤切除術（不含腹腔鏡下） （一）全身情況的記載。 （二）婦科檢查的記載。 （三）抗菌藥物使用時間（平均天數(shù)） 。 （四）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、胸片、血型加交叉、凝血功能、