蘇州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請表.doc

編號 蘇州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書申請單位（章）： 申請日期： 蘇州市勞動和社會保障局印制填 表 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。三、機構類型為：醫(yī)院、門診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務站、衛(wèi)生所、其它。四、醫(yī)療機構向蘇州市勞動和社會保障局提交本申請書時，要附加以下材料：1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件；3、社會保險登記證及復印件;4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)證書及復印件；5、醫(yī)務人員有效期內(nèi)的健康證明；6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料； 7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單（醫(yī)院提供盤片）；8、內(nèi)部管理各項規(guī)章制度；9、房契或租房協(xié)議及復印件（醫(yī)院除外）；10、醫(yī)療保險工作分管領導和專職管理人員名單；醫(yī)療機構名稱機構類型醫(yī)療機構地址所 在 區(qū)街 道、鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)許可證號法 定 代 表 人收費許可證號郵 政 編 碼社會保險登記證編號所 有 制 形 式主 要 負 責 人聯(lián) 系 電 話機 構 性 質(zhì)營利( )非營利（ ）機構開業(yè)時間服 務 對 象內(nèi)部( ) 社會( ) 醫(yī)療服務面積 M2 本單位距最近的定點醫(yī)療機構距離 米醫(yī)療機構名稱開戶銀行及帳號是否獨立法人是 否醫(yī)保管理部門負責人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)床 位 情 況核定床位數(shù)實際開展數(shù)急診觀察床普通觀察床ICU床位CCU床位特需床位診 療 科 目衛(wèi)技人員構成類 別總 人 數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī) 師護 士醫(yī) 技藥 師其它人員合 計計算機設備服 務 器P C 機打 印 機型號數(shù)量型號數(shù)量型號數(shù)量科室設置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)上兩年度業(yè)務收支和服務量情況項 目 名 稱200 年度200 年度1、業(yè)務收入（萬元）其中：門診收入（萬元）住院收入（萬元）2、門診總?cè)舜未尉M用（元）藥品比例（%）3、出院總?cè)舜纹骄≡禾鞌?shù)次均費用（元）床日費用（元）藥品比例（%）大 型 醫(yī) 療 設 備 清 單序號設 備 名 稱型 號單 位數(shù) 量1234567891011121314151617181920定點醫(yī)療機構資格申請所附證件清單序號證件名稱證件編號證明對象是否原件1234567891011121314151617說明：所附證件是指：經(jīng)衛(wèi)生、物價、勞動保障部門核準的“醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療收費許可證、社會保險登記證、醫(yī)務人員資格證、醫(yī)務人員注冊證”復印件等。所提供的醫(yī)務人員證件持有人應與本單位存在事實勞動關系。證件提交人 經(jīng)辦人簽收 年 月 日 年 月 日申 請 內(nèi) 容