抗慢性心功能不全藥

商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案課程名稱藥理學(xué)專業(yè)班級(jí)護(hù)理班授課教師顧曉燕授課類型講授學(xué) 時(shí)2章節(jié)題目 第二十二章 抗慢性心功能不全藥目的與要求1.掌握強(qiáng)心苷的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治。2.理解其他正性肌力藥及減輕心臟負(fù)荷藥的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):強(qiáng)心苷的藥理作用、不良反應(yīng)及中毒救治。難點(diǎn):1.強(qiáng)心苷治療作用機(jī)制與中毒機(jī)制2.強(qiáng)心苷對(duì)心臟的正性肌力作用方法與手段講授使用教材及參考書 藥理學(xué) 主編：彌漫 人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)學(xué)習(xí)指導(dǎo)及實(shí)驗(yàn)教程主編：譚安雄 世界圖書出版社教 案 續(xù) 頁(yè)教 學(xué) 內(nèi) 容輔助手段 時(shí)間分配第二十二章 抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全(充血性心力衰竭 CHF），是由于心肌收縮力降低，心臟負(fù)荷加重，心室舒張期順應(yīng)性較差，使心臟不能射出足量血液以滿足全身組織需要的一種臨床綜合征。抗慢性心功能不全藥,是一類能增強(qiáng)心肌收縮力,或減輕心臟前、后負(fù)荷,增加心排出量的藥物。目前用于治療CHF的常用藥物可分為：1正性肌力藥：（1）強(qiáng)心苷類（2）非強(qiáng)心苷類：包括受體激動(dòng)藥和磷酸二酯酶抑制藥。2血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和AT1受體阻斷藥3受體阻斷藥4降低心臟負(fù)荷藥: 利尿藥、鈣通道阻滯藥、血管擴(kuò)張藥。第一節(jié) 強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷是一類具有正性肌力作用的苷類藥物。常用藥物有洋地黃毒苷 、地高辛（去乙酰毛花苷,西地蘭）、毒花毛苷K，最常用的為地高辛?！咀饔谩?.正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力）：治療量的強(qiáng)心苷能選擇性地作用于心臟，增強(qiáng)其收縮力，對(duì)心功能不全的心肌作用更為顯著。作用特點(diǎn)有：（1）增加心肌能源及氧供應(yīng)，縮短收縮期：強(qiáng)心苷加快心肌收縮速度，使心臟敏捷而有力地收縮，縮短收縮期，相對(duì)延長(zhǎng)舒張期。既有助于靜脈系統(tǒng)血液的回流，也有利于心臟休息和增加冠狀動(dòng)脈血液灌流，從而增加心肌的能源及氧的供應(yīng)，改善心臟功能狀態(tài)。（2）降低衰竭心臟的耗氧量：用強(qiáng)心苷后雖正性肌力作用可增加心肌耗氧量，但由于正性肌力作用可使心臟射血更加充分，心室內(nèi)殘余血量減少，室壁張力降低及負(fù)性頻率的綜合作用，所以，心肌耗氧量并不增加，反而減少，這是強(qiáng)心苷區(qū)別于兒茶酚胺類藥物的主要特點(diǎn)。（3）增加衰竭心臟的心排出量：強(qiáng)心苷對(duì)正常人和CHF患者心肌均有正性肌力作用，但只能增加衰竭心臟的心排出量。正性肌力作用機(jī)制：抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶， Na+Ca2+交換增加，使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2濃度升高，心肌收縮力加強(qiáng)。2.負(fù)性頻率作用（減慢心率）：治療量的強(qiáng)心苷加強(qiáng)心肌收縮力，心排出量增加，增強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器的刺激，從而提高了迷走神經(jīng)的興奮性，減慢心率。3.負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢房室結(jié)傳導(dǎo)）：治療量強(qiáng)心苷可興奮迷走神經(jīng)，使房室結(jié)和希氏束傳導(dǎo)減慢；劑量較大時(shí)，能直接抑制房室結(jié)，特別在心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)時(shí)尤為明顯；中毒劑量時(shí)，引起不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。4.其他：強(qiáng)心苷對(duì)心衰患者具有利尿和血管擴(kuò)張作用【臨床應(yīng)用】1.慢性心功能不全：對(duì)心瓣膜病、某些先天性心臟病、高血壓等引起的心功能不全療效較好。對(duì)繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、維生素B1缺乏癥所致心功能不全療效較差。對(duì)肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或有活動(dòng)性心肌炎者，易致強(qiáng)心苷中毒。嚴(yán)重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎等因心室充盈受限，療效很差，甚至無效。2.某些心律失常（1）心房纖顫：抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率，改善心室的功能狀態(tài)，對(duì)心房顫動(dòng)伴心衰者尤為適用。（2）心房撲動(dòng)：縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房纖顫，再發(fā)揮治療心房纖顫的作用。部分患者在轉(zhuǎn)為房顫后，停用強(qiáng)心苷，可恢復(fù)竇性節(jié)律。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：興奮迷走神經(jīng)，控制陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作?！径拘苑磻?yīng)及其防治】 本類藥物的安全性很小，一般治療劑量相當(dāng)于60%的中毒量。1.毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)（1）消化系統(tǒng)癥狀：較為常見，是強(qiáng)心苷中毒的先兆。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，為強(qiáng)心苷興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)的結(jié)果。應(yīng)注意與心衰位受控制所致的胃腸道癥狀相鑒別，后者為胃腸道淤血所引起。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為眩暈、頭痛、疲倦、失眠、妄等癥狀。黃視、綠視等視覺異常,是強(qiáng)心苷中毒的特有癥狀，具有特異性診斷意義，但較少見。（3）心臟毒性:是強(qiáng)心苷中毒致死的原因。主要有：快速型心律失常：如室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律等，其中室性早搏是最常見的早期表現(xiàn)，屬中毒先兆，為停藥的指征。也可見房性、房室結(jié)性、室性心動(dòng)過速，甚至發(fā)生室顫；房室傳導(dǎo)阻滯；竇性心動(dòng)過緩：當(dāng)心率降至60次/分以下為停藥的指征。2.強(qiáng)心苷中毒的防治：（1）預(yù)防：劑量個(gè)體化，避免中毒誘因：低血鉀、低血鎂、高血鈣；警惕中毒先兆：一旦出現(xiàn)，立即停用強(qiáng)心苷。（2）治療：對(duì)快速型心律失常：輕者口服鉀鹽，必要時(shí)靜脈滴注鉀鹽，對(duì)緩慢型心律失常：宜用阿托品解救。(3)對(duì)于危及生命的致死性中毒：可應(yīng)用地高辛抗體Fab片段。【給藥方法】1.傳統(tǒng)給藥方法：第一步：短期內(nèi)給予足以控制癥狀的劑量，稱全效量。達(dá)到全效量的標(biāo)志是：心率減至每分鐘7080次、呼吸困難減輕、紫紺消失、肺部濕性啰音開始減退、尿量增加、水腫消退等。此法又分為緩給法和速給法。第二步：每日給予小劑量以維持療效，稱為維持量。2.每日維持量法：對(duì)病情輕緩者，采用每日維持量法，經(jīng)5個(gè)半衰期，能使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)而發(fā)揮療效。第二節(jié) 其他抗慢性心功能不全藥一、非苷類正性肌力藥 (一)受體激動(dòng)藥多巴酚丁胺 激動(dòng)心臟1受體，產(chǎn)生明顯的正性肌力作用，對(duì)血管的2受體也有一定的激動(dòng)作用，故能降低外周阻力，降低心臟后負(fù)荷，有助于衰竭心臟輸出量的增加。主要用于強(qiáng)心苷治療效果不好的嚴(yán)重左心功能不全者。 (二)磷酸二酯酶抑制藥米力農(nóng)米力農(nóng)能選擇性抑制磷酸二酯酶（PDE-），提高細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮力，擴(kuò)張血管。主要用于短期靜脈給藥治療急性心衰。維司利農(nóng)：為口服有效的正性肌力藥。維司利農(nóng)（每日60mg）可提高生存率。二、腎索-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥和AT1阻斷藥(一)ACEI卡托普利、依那普利、苯那普利【抗CHF作用及作用機(jī)制】1.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制，減少血管緊張素的生成，進(jìn)而使小動(dòng)脈、小靜脈擴(kuò)張，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能、增加心輸出量，改善淤血癥狀。2.因血管緊張素生成減少，使醛固酮分泌下降，水鈉潴留減輕，回心血量減少，減輕了心臟前負(fù)荷，有助于改善心功能。3.逆轉(zhuǎn)心血管的病理性重構(gòu)，改善心室收縮和舒張功能。4.抑制緩激肽的降解，舒張血管、抗血小板聚集、抗心血管增生和肥厚的作用?！九R床應(yīng)用】ACEI適用于各種程度的CHF，尤其是高血壓或血中去甲腎上腺素、血管緊張素水平較高伴CHF的患者。(二)AT1阻斷藥氯沙坦與ACEI比較具有以下特點(diǎn)：1、對(duì)AT1受體親和力高、選擇性高，并有高度特異性阻斷作用；2、無咳嗽及血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)；3、直接在受體水平上阻斷血管緊張素的作用。三、減輕心臟負(fù)荷藥（一）利尿藥早期通過排鈉利尿，減少血容量和回心血量，減輕心臟前負(fù)荷；久用使血管壁中Na+減少，Na+-Ca2+交換也減少，進(jìn)而使血管平滑肌細(xì)胞中的Ca2+減少，血管收縮程度下降，外周血管張力下降，心臟后負(fù)荷降低，由此使CHF癥狀減輕。利尿藥是治療CHF的基本藥物，氫氯噻嗪等適用于輕、中度心功能不全；對(duì)于嚴(yán)重心功能不全，尤其是急性左心功能不全可選用呋噻米等靜脈注射療效較佳。（二）血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥治療CHF的機(jī)制是舒張容量血管，降低心臟前負(fù)荷，減輕靜脈系統(tǒng)淤血；舒張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，改善動(dòng)脈系統(tǒng)缺血；心臟前后負(fù)荷降低，可改善心臟泵血功能，延長(zhǎng)病人存活時(shí)間。尤其在治療對(duì)強(qiáng)心苷和利尿藥無效的重度及難治性心功能不全時(shí)常能取得較好療效。1主要擴(kuò)張小動(dòng)脈藥 如肼屈嗪和硝苯地平等，通過擴(kuò)張小動(dòng)脈降低外周阻力，減輕后負(fù)荷，進(jìn)而改善心功能，增加心排出量，增加動(dòng)脈供血，從而彌補(bǔ)或抵消因小動(dòng)脈擴(kuò)張而可能發(fā)生的血壓下降與冠狀動(dòng)脈供血不足的不利影響。2主要擴(kuò)張小靜脈 如硝酸酯類。通過擴(kuò)張靜脈（容量血管），減少回心血流量、降低前負(fù)荷，進(jìn)而降低左室舒張末壓、肺楔壓，緩解肺淤血癥狀。3擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈藥 如硝普鈉、哌唑嗪等。通過舒張動(dòng)、靜脈血管，降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能。452025教 案 末 頁(yè)教學(xué)小結(jié)1.強(qiáng)心苷的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治。2.其他各藥的作用特