重癥肺炎患者護理查房

重癥肺炎患者護理查房重癥醫(yī)學(xué)科 了解重癥肺炎診斷及表現(xiàn)熟悉一般護理查體流程掌握重點護理措施 查房目的 主要內(nèi)容 病例介紹護理查體疾病相關(guān)知識護理診斷及護理措施 基本資料 患者王某某 男 66歲 離 退 休人員 主因 呼吸困難伴意識障礙于2016 06 1411 00入院 現(xiàn)病史 患者于2015 08 04無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難 持續(xù)約10余分鐘呼吸困難自行緩解 未予重視 約10分鐘后家屬發(fā)現(xiàn)患者意識不清 緊急送至我院急診 當(dāng)時查體呈昏迷狀態(tài) 呼吸停止 大動脈搏動消失 心音消失 立即給予電除顫 胸外心臟按壓 氣管插管 呼吸機輔助呼吸及腎上腺素1mg靜注等治療 現(xiàn)病史 約二十分鐘后患者心電監(jiān)護提示轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律 但仍無自主呼吸 此后患者持續(xù)昏迷狀態(tài) 因原發(fā)病呼吸肌無力致呼吸機依賴 撤機困難 于我科行呼吸機輔助呼吸 住院期間間斷出現(xiàn)肺炎 給予抗感染治療后可好轉(zhuǎn)出院 幾天前 患者出現(xiàn)發(fā)熱 咳嗽咳痰 呼吸困難 意識障礙 遂就診于我院 以 重癥肺炎 收入院 既往史 肌萎縮側(cè)索硬化癥14個月余 前列腺增生 頸椎間盤突出病史13個月 入ICU查體 患者呈昏迷狀態(tài) T39 1 Bp94 52mmHg SpO288 R自33次 分 雙側(cè)瞳孔直徑3 0mm 對光反射靈敏 給予氣管切開處呼吸機輔助呼吸 雙肺呼吸音粗 雙肺可聞及痰鳴音 心電監(jiān)護示竇性心律 HR118次 分 律齊 腹軟 腸鳴音弱 急查血常規(guī) 血白細胞高達12 109 L 血氣分析 pH 7 35 PaO256mmHg PaCO260mmHg PaO2 FiO2 200 診療計劃 給予呼吸機輔助呼吸 模式為SIMV ASB 參數(shù) VT420ml 次 f機12次 分 FiO250 PASB8cmH2O PEEP8cmH2O 給予心電 呼吸 血壓及脈搏血氧飽和度等監(jiān)護 急查X線 留取痰培養(yǎng)等化驗 給予抗炎 補液 營養(yǎng)支持治療 X線 兩肺中下野紋理增重 沿紋理走行見散在片絮狀陰影 以左側(cè)為著 臨床診斷 重癥肺炎心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后 護理查體 疾病相關(guān)知識 概述分類定義臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則 概述 肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病 占感染性疾病中死亡率之首 重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn) 分類 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 1 重癥監(jiān)護病房內(nèi)獲得的肺炎2 呼吸機相關(guān)肺炎 VAP 3 健康護理 醫(yī)療 相關(guān)性肺炎 HCAP 定義 重癥肺炎又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎 是由各種病原體所致肺實質(zhì)性炎癥 造成嚴重菌血癥或毒血癥進而引起血壓下降 休克 神志模糊 譫妄 昏迷及重要臟器功能的損害 臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 起病急驟 進展快 早期主要為寒戰(zhàn)高熱 體溫在39 40 呈稽留熱 伴咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困難 常有紫紺 肺部語顫增強 叩診濁音 可聞及支氣管呼吸音及濕啰音 休克表現(xiàn) 在發(fā)病24 72小時內(nèi) 也有在24小時內(nèi)突然出現(xiàn)血壓下降 血壓低于80 50mmHg或測不出 伴有四肢厥冷 面色蒼白 出汗 口唇發(fā)紺 神志模糊 煩躁不安 嗜睡 昏迷 尿少或無尿 臨床表現(xiàn) 心肌損害表現(xiàn) 可出現(xiàn)心率增快 心律紊亂 奔馬律等 胃腸道表現(xiàn) 有惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 乏力等 嚴重者出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂如低鈉低鉀 以及代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒 輔助檢查 血常規(guī) 血白細胞高達 10 20 109 L 中性粒細胞占80 以上 有核左移 并且出現(xiàn)中毒顆粒和核變性 X線表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為肺紋理增多 或局限性一個肺段的淡薄 較均勻陰影 以后迅速發(fā)展為肺段 肺葉炎癥 痰液檢查 使用抗生素前應(yīng)做痰培養(yǎng) 動脈血氣分析 低氧血癥和代謝性酸中毒 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 1 需要創(chuàng)傷性機械通氣2 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克 次要標(biāo)準(zhǔn) 1 呼吸頻率 30次 min 2 氧合指數(shù) PaO2 FiO2 250 3 多肺葉受累4 意識障礙 診斷標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn) 5 尿毒癥 BUN 20mg dL 6 白細胞減少癥 WBC計數(shù) 4 109 L 7 血小板減少癥 血小板計數(shù) 100 109 L 8 體溫降低 中心體溫 36 9 低血壓需要液體復(fù)蘇 符合1項主要標(biāo)準(zhǔn) 或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷 治療原則 一般支持療法 臥床休息 注意保暖 發(fā)熱者給予物理降溫 抗感染治療 原則是早期 足量和聯(lián)合應(yīng)用抗生素 機械輔助通氣治療 治療原則 補充血容量 一般選用低分子右旋糖酐 林格氏液 葡萄糖生理鹽水以及膠體液 糾正酸堿平衡紊亂 酸中毒的患者首選5 碳酸氫鈉靜脈滴注 根據(jù)血氣情況調(diào)整用量 應(yīng)用血管活性藥物 治療原則 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 如氫化可的松 營養(yǎng)支持治療 并發(fā)癥的治療 如中毒性心肌炎 肺水腫 呼吸衰竭 腎功能衰竭 應(yīng)積極進行相應(yīng)的治療 護理診斷 清理呼吸道無效與分泌物過多 粘稠 咳嗽無效有關(guān)體溫過高與肺部感染有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與病情重 長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量潛在并發(fā)癥VAP潛在并發(fā)癥感染性休克 清理呼吸道無效 環(huán)境 合適的室溫和濕度促進有效排痰背部叩擊震肺機械吸痰用藥護理 體溫過高 物理降溫和藥物降溫保持清潔和舒適補充營養(yǎng)和水分用藥護理病情觀察 可疑的深部組織損傷 臨床表現(xiàn) 局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色 或致充血水皰 與周圍組織比較 這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛 硬塊 潮濕 發(fā)熱或冰冷 特別說明 在膚色較深的部位深部組織損傷可能難以檢測出 必須在完成清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期 可疑的深部組織損傷 護理重點謹慎處理 明確可能存在的深部損害 嚴禁強烈和快速的清創(chuàng) 早期可使用水膠體敷料 使表皮軟化 自溶性清創(chuàng) 密切觀察傷口變化 期 Stage 臨床表現(xiàn) 全層傷口 除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露外 可見皮下脂肪 有壞死組織脫落 但壞死組織的深度不太明確 可能有潛行和竇道 特別說明 足跟 耳后等部位皮下組織少或無皮下組織 期壓瘡也可能表現(xiàn)為表淺潰瘍 壞死組織或腐肉覆蓋會影響對分期的準(zhǔn)確判斷 需在清創(chuàng)后再進行分期 期 Stage 護理重點避免受壓 應(yīng)用水囊 保護創(chuàng)面 鹽水清創(chuàng) 重組人表皮生長凝膠 水膠體敷料根據(jù)滲液情況選擇藻酸鹽 紗布或封閉敷料覆蓋 預(yù)防壓瘡新理念 減壓 翻身90 30 盡量使床頭抬高角度縮小 時間縮短不宜使用氣墊圈禁止按摩禁止使用烤燈避免過度清潔皮膚不正確的消毒及換藥頻次壓瘡管理 營養(yǎng)失調(diào) 妥善固定留置胃管保證每日輸入量定時回抽 沖管給予高營養(yǎng)物質(zhì) 潛在并發(fā)癥VAP 體位管理手衛(wèi)生無菌操作口腔護理呼吸道管理合理應(yīng)用抗生素盡早脫機 床頭抬高角度 呼吸道管理 呼吸