外科腸梗阻病人的護理查房.docx

外科腸梗阻病人的護理查房一、介紹病情及相關(guān)治療（一）一般資料患者鄭洪曦，男，50歲，因“腹痛腹瀉、嘔吐3天”于2015-11-2入我院內(nèi)2科。因腹部平片示：高位小腸梗阻，于2015-11-3經(jīng)會診轉(zhuǎn)入我科，現(xiàn)已住院10天?；颊叽舜稳朐呵?天，因進食不潔飲食后出現(xiàn)中上腹疼痛，以脹痛為主，口干、口渴，伴嘔吐，約2-3次，嘔吐物為黃綠色酸餿腐臭胃內(nèi)容物，腹瀉3-5次，糞質(zhì)清稀，瀉后痛減，無膿血便，進食少量流質(zhì)飲食，小便正常，夜休差。經(jīng)治療后，于2015-11-3-20：30排黃色水樣大便約30ml，偶有惡心，無嘔吐，腹痛腹脹較前無明顯緩解。于2015-11-5訴腹痛腹脹較前緩解，無惡心嘔吐。于2015-11-7-9:00拔除胃管，拔管后未訴特殊不適。現(xiàn)患者暫禁食，未訴腹痛腹脹，無惡心嘔吐，肛門已排氣排便。醫(yī)囑予繼續(xù)抑酸護胃、抗炎抗?jié)B出、補液、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、對癥支持等治療。（二）入院查體入院查體：T：36.0P：118次/分R：22次/分BP：125/75mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率118次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張及胃形、腸形，劍突下輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未及，莫菲氏征（），麥氏征（-），移動性濁音（-），腸鳴音減弱。雙下肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出，雙下肢無水腫。舌紅，苔白膩，脈滑。（三）既往史半年前有“左手骨折”外傷史，否認“高血壓、糖尿病，冠心病”等病史，否認“乙肝、結(jié)核、傷寒”等傳染病史；否認“手術(shù)”史，否認“精神疾患、輸血”史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。（四）輔助檢查：入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示：N%：70.8%，c-反應蛋白：86mg/l，肝腎功、電解質(zhì)、血脂、血糖、淀粉酶示：總膽紅素：30.2umol/l，直接膽紅素：11.8umol/l，GLU：11.44mmol/l,甘油三脂：2.69mmol/l,總膽固醇：5.82mmol/l，尿素：9.73umol/l，肌酐：150.8umol/l，胸片未見異常，腹部平片示：高位小腸梗阻。于2015-11-4復查CT示小腸不全梗阻。于2015-11-5復查肝腎功正常。于2015-11-8腹部平片示：梗阻較前明顯好轉(zhuǎn)，中上腹仍可見少許液氣平。（五）中醫(yī)辨證中醫(yī)診斷：腹痛食滯腸胃西醫(yī)診斷：1、急性腸梗阻辨病辨證依據(jù)：食滯胃腸證是指由于飲食停滯胃腸，以脘腹脹滿疼痛，嘔瀉酸餿腐臭為主癥的證候。亦稱食滯胃脘證。患者因飲食不節(jié)，暴飲暴食，或因素體胃氣虛弱，稍有飲食不慎即可成滯。本證以脘腹脹滿疼痛，嘔吐酸腐食臭為審證要點。（六）診療計劃積極完善相關(guān)檢查，進一步了解病情，外科護理常規(guī)，一級護理，禁食、水，持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測，監(jiān)測血糖Q4h，予以抗感染、抑酸護胃、抗炎抗?jié)B出、止痛、補液、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、對癥支持等治療，持續(xù)胃腸減，必要時手術(shù)治療或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。二、護理評估1、病史：否認家族內(nèi)遺傳性疾病病史。否認“高血壓、糖尿病，冠心病”等病史。2、生命體征：T：36.0P：118次/分R：22次/分BP：125/75mmHg3、四診內(nèi)容：患者神清，精神欠佳；舌紅，苔白膩，脈滑；腹稍脹，未見胃型及腸型，無蠕動波，中上腹壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張，訴中上腹脹滿不適，口干、口渴，伴嘔吐，約2-3次，嘔吐物為黃綠色酸腐食臭胃內(nèi)容物，腹瀉3-5次，糞質(zhì)清稀，瀉后痛減，小便正常，大便未解，肛門排氣正常。4、社會心理：患者焦慮，對本病知識了解甚少。生活能自理，家庭和睦，經(jīng)濟狀況一般。三、護理診斷1.疼痛：與梗阻的腸內(nèi)容物不能運行或通過障礙，腸蠕動增強有關(guān)。2.焦慮：與知識缺乏、擔心疾病預后有關(guān)3.體液不足：與胃腸減壓、嘔吐失液有關(guān)4舒適的改變：與需長時間留置胃管、意外脫管后插管有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)酸堿失衡四、護理措施1.疼痛（1）胃腸減壓：以減輕腹痛、腹脹。保持減壓通暢，做好減壓期間相關(guān)護理，給與口腔護理。（2）解痙、止痛：單純性腸梗阻可應用阿托品類解痙藥緩解疼痛，禁用嗎啡類止痛藥，以免掩蓋病情而延誤診斷。（3）按摩或中藥封包法；若為不全性腸梗阻時，可適當順時針輕柔按摩腹部，并遵醫(yī)囑配合應用中藥封包法緩解腹痛腹脹。2.焦慮(1)醫(yī)護人員做好入院介紹及健康教育，態(tài)度和藹可親，拉近與患者的距離，建立信任感。（2）向病人解釋該病治療的方法及意義，介紹疾病成功案例等幫助其克服恐懼及焦慮心理，鼓勵病人及家屬配合治療。 3.體液不足（1）保證液體的補充，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡是極為重要的措施.要確保液體量的補充，輸液過程中應嚴密觀察和準確記錄出入液體的量。（2）觀察有無眼眶凹陷及皮膚彈性差等脫水癥狀，觀察記錄嘔吐次數(shù)、量、及性狀。如有異常及時報告醫(yī)生處理。4舒適的改變（1） 做各項操作前耐心向患者解釋，已取得患者的配合，從而減輕因操作失誤給患者造成痛苦。（2） 妥善固定胃管，防止因管道脫落反復插管增加患者不適：如鼻部用工字型膠布固定、面部用蝴蝶式固定法、引流器用袋子懸掛于衣扣等；（3） 取低半臥位，減輕腹肌緊張，利于患者呼吸。根據(jù)舒適度定時更換臥位。（4） 口腔護理：病人多日禁食，唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，護理人員應選擇合適的口腔護理溶液，及時進行口腔護理，預防和減少口腔細菌的滋生。5.潛在并發(fā)癥(1).正確記錄24小時出人量及測量體重變化，及時補充水和電解質(zhì)。(2). 遵醫(yī)囑及時采集血標本，復查肝腎功、電解質(zhì)。密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的化.(3) 遵醫(yī)囑使用抗生素,防治感染和毒血癥。五、護理評價通過治療與護理，患者無惡心嘔吐、無腹痛腹脹、肛門已排氣排便；情緒穩(wěn)定，能積極配合治療；無并發(fā)癥、水電解質(zhì)維持在正常水平。六、健康指導 1少食刺激性強的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。 2便秘者應注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當予以口服緩瀉劑，避免用力排便。 3注意飲食及個人衛(wèi)生，不吃不潔食物，飯前、便后洗手。保持心情愉悅，每天進行適量體育鍛煉。4.加強自我監(jiān)測，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適，及時就診。七 本病討論記錄（或則是護士長提問環(huán)節(jié)）1、判斷胃管在胃內(nèi)的方法：(1).將胃管插入一定深度后，可用無菌注射器接于胃管末端回抽，看是否可抽出胃液。(2).將胃管末端放入盛有涼開水或生理鹽水的碗中，看有無氣泡溢出。（3）.用無菌注射器注入1020ml空氣于胃管內(nèi)，將聽診器放在病人上腹部，聽有無氣過水聲。2、 患者嘔吐時如何護理？嘔吐是做起或頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息。嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔。觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和量。3、腸梗阻病人何時進食？(1)腸梗阻時需禁食，禁食期間通過靜脈輸液補充營養(yǎng)。(2)若梗阻解除，病人開始排氣排便，拔管當日可每隔12小時飲水2030ml；第2日喝米湯5080ml，每2小時一次，每日67次；第3日改進流食（忌牛奶、豆?jié){和甜食），每次100150ml，以藕粉、蛋湯、肉湯為宜，每日67次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日56餐；2周后可吃軟飯，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日56餐，直至完全恢復。4、如何預防腸梗阻的發(fā)生？依據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因，有針對性采取某些預防，可有效的防止，減少腸梗阻的發(fā)生。對患有腹壁疝的病人，應予以及時治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。加強衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，預防和治療腸蛔病。腹部大手術(shù)后及腹膜炎患者應很好的胃腸減壓，手術(shù)操作要輕柔，盡力減輕或避免腹腔感染。早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。腹部手術(shù)后早期活動。八 腸梗阻相關(guān)的理論知識（一） 腸梗阻定義腸梗阻(ileus)系指腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過和運行。當腸內(nèi)容物通過受阻時，則可產(chǎn)生腹脹、腹痛、惡心嘔吐及排便障礙等一系列癥狀，嚴重者可導致腸壁血供障礙，繼而發(fā)生腸壞死，如不積極治療，可導致死亡。腸梗阻是常見的急腹癥之一。（二） 腸梗阻的分類1、按病因分為三類：(1)機械性腸梗阻：各種原因引起腸腔變窄、腸內(nèi)容物通過障礙所致。主要原因有三：腸腔堵塞；腸管受壓；腸壁病變(2)動力性腸梗阻：腸壁本身無病變，神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致腸內(nèi)容物不能正常運行?？煞譃槁楸孕院童d攣性兩類。(3)血運性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運行。/2、按有無血運障礙分為二類單純性腸梗阻：僅為腸內(nèi)容物通過受阻，無腸管血運障礙。絞窄性腸梗阻：腸梗阻發(fā)生后，伴有腸管血運障礙。3、其他分類按部位分：高位腸梗阻；低位腸梗阻按梗阻程度分：完全性腸梗阻；不完全性腸梗阻按發(fā)展快慢：急性腸梗:慢性腸梗阻。（三） 腸梗阻的臨床表現(xiàn)1、嘔吐腸梗阻的早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液;一般認為，梗阻部位越高，嘔吐出現(xiàn)越早、越頻繁。而低位梗阻和結(jié)腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)遲而少;吐出物可呈糞樣。2、腹痛機械性腸梗阻表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性絞痛，這是由于要克服梗阻，腸管蠕動加劇所引起的，腹痛發(fā)作時可伴有腸鳴。如果腹痛的間歇期不斷縮短，甚至成為持續(xù)性腹痛，可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。3、腹脹梗阻時因腸管擴張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯；有時梗阻雖完全，但由于腸管貯存功能喪失，嘔葉早而頻繁，亦可不出現(xiàn)腹脹；若不注意這一情況，可導致漏診、誤診。閉拌型腸梗阻常表現(xiàn)出不對稱性腹部膨脹，有時可在該處捫到擴張的腸管。 4、肛門停止排氣排便完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不排氣排便。但有少數(shù)病人在梗阻以下尚殘存糞便和氣體，仍可排出，故不能因此而否定腸梗阻的存在。體檢一般呈急性痛苦面容，早期生命體征一般變化不大。晚期可出現(xiàn)體溫升高、呼吸急促、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn). （四）腸梗阻的腹部體征1.腹部膨脹 絞窄性腸梗阻常有不對稱的局部膨脹，而麻痹性腸梗阻則有明顯的全腹膨脹。2.腸鳴音(或腸蠕動音)亢進或消失，呈高調(diào)金屬音性質(zhì) 3.腸型和蠕動波 在慢性腸梗阻和腹壁較薄的病例，腸型和蠕動波特別明顯。 4.腹部壓痛 常見于機械性腸梗阻，壓痛伴肌緊張和反跳痛主要見于絞窄性腸梗阻，尤其是并發(fā)腹膜炎時。5.腹塊 在成團蛔蟲、膽結(jié)石、腸套疊或結(jié)腸癌所致的腸梗阻，往往可觸到相應的腹塊;在閉袢性腸梗阻，有時可能觸到有壓痛的擴張腸段。 （五）腸梗阻的輔助檢查1.化驗檢查單純性腸梗阻早期變化不明顯，隨著病情發(fā)展，由于失水和血液濃縮，白細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞比容均可增高，尿比重也增高。查血氣分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的變化，可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和。腎功能的狀況。如高位梗阻時，嘔吐頻繁，大量胃液丟失可（醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理）出現(xiàn)低鉀、低氯與代謝性堿中毒；低位腸梗阻時，則可有電解質(zhì)普遍降低與代謝性酸中毒；當有絞窄性腸梗阻或腹膜炎時，血