2008《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》.doc

中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)神經(jīng)損傷專家委員會(huì)一、宗旨為了指導(dǎo)我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生正確使用腦保護(hù)藥物治療顱腦損傷病人，減輕腦功能障礙、促進(jìn)腦功能恢復(fù)、減少毒副作用、提高顱腦創(chuàng)傷病人治療效果，減輕國(guó)家和病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二、科學(xué)依據(jù)通過(guò)收集和分析已經(jīng)完成的國(guó)外有關(guān)腦保護(hù)藥物治療顱腦損傷病人療效的I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(Evidence Class I)，經(jīng)過(guò)中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)神經(jīng)損傷專家委員會(huì)有關(guān)專家的認(rèn)真討論和仔細(xì)分析，做出比較客觀科學(xué)結(jié)論。三、I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1. 激素: 國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)中心曾開展類固醇激素治療顱腦損傷病人的臨床研究，其療效存在較大爭(zhēng)議，大多數(shù)臨床研究結(jié)果令人失望。2004年英國(guó)柳葉刀雜志發(fā)表大劑量激素治療10008例急性顱腦損傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究結(jié)果讓人震驚。5007例急性顱腦損傷病人（GCS14分）傷后8小時(shí)內(nèi)給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療（48小時(shí)甲基強(qiáng)的松龍總劑量21.2克），另5001例同樣傷情病人給予安慰劑作為對(duì)照組，結(jié)果表明甲基強(qiáng)的松龍組病人死亡率21.1%,對(duì)照組死亡率為17.9%，顯著增加了病人死亡率 (P= 0.0001)。導(dǎo)致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究結(jié)果呼吁急性顱腦損傷病人不應(yīng)該使用大劑量激素（1）。有關(guān)常規(guī)劑量激素治療急性顱腦創(chuàng)傷病人的療效爭(zhēng)議很大，目前尚無(wú)確切結(jié)論。2. 鈣離子拮抗劑: 歐洲和國(guó)際多中心對(duì)鈣離子拮抗劑-尼莫地平（尼莫同）治療顱腦損傷和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)進(jìn)行了為期12年、共進(jìn)行了四期前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究。 I期對(duì)351例急性顱腦損傷病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)效。隨后進(jìn)行了II期對(duì)852例急性顱腦損傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，同樣證明對(duì)顱腦損傷病人無(wú)效，但在分析臨床資料后發(fā)現(xiàn)，尼莫同對(duì)外傷性蛛血病人（tSAH）有效。為了證明它對(duì)tSAH病人的確切療效，歐洲又進(jìn)行了 III期尼莫同治療123例tSAH病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，結(jié)果也表明有效。隨后，又開展了IV期大樣本前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，研究在 13個(gè)國(guó)家35個(gè)醫(yī)院進(jìn)行，592例tSAH病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，結(jié)果令人失望，尼莫同無(wú)任何治療作用。由于尼莫同的臨床效果爭(zhēng)議很大，故國(guó)際上已經(jīng)不把尼莫地平列為治療急性顱腦損傷病人和tSAH病人的藥物（研究結(jié)果公開未發(fā)表）（2，3）。3.白蛋白：白蛋白是目前臨床治療急性顱腦損傷腦水腫的常用藥物。但是，國(guó)際多中心臨床研究結(jié)果得出相反的結(jié)論。2007年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表有關(guān)白蛋白與生理鹽水治療急性顱腦損傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果。460例病人的入選標(biāo)準(zhǔn)：急性顱腦損傷、GCS13、CT掃描證實(shí)有顱腦損傷。 460例病人隨機(jī)分為兩組：231 例(50.2%)白蛋白治療組，全部采用4白蛋白液體治療28天或直至死亡；229 例(49.8%)為生理鹽水對(duì)照組。兩組病人治療前的臨床指標(biāo)（年齡、傷情、CT掃描）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。460例病人中，重型顱腦損傷病人（GCS 38分）：白蛋白治療組160 例（69.3%），生理鹽水對(duì)照組158例（69.0%）。傷后24個(gè)月臨床療效隨訪結(jié)果，214例白蛋白組死亡71例(33.2%), 206例生理鹽水組死亡42例 (20.4%)(P = 0.003). 重型顱腦損傷病人中，146例白蛋白治療組死亡61例(41.8%)，144例生理鹽水對(duì)照組死亡32例(22.2%)（P0.001)。中型顱腦損傷病人中,50例白蛋白治療組死亡8例(16.0%)，37例生理鹽水對(duì)照組死亡8例(21.6%) （P = 0.50).研究發(fā)現(xiàn)白蛋白增加重型顱腦損傷病人死亡率（4）。4. 鎂離子：2007年英國(guó)柳葉刀神經(jīng)病學(xué)雜志上發(fā)表了的一組美國(guó)7個(gè)醫(yī)學(xué)中心采用硫酸鎂治療499例前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究結(jié)果。研究分組：低劑量組(血漿鎂離子濃度1.0-1.85mmol/l),高劑量組(1.25-2.5mmol/l)和對(duì)照組。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人死亡率:對(duì)照組(48%)、低劑量組(54%)(p=0.007)、高劑量組(52%)(p=0.7)。研究表明硫酸鎂對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷病人無(wú)效，甚至有害（5）。5谷氨酸拮抗劑：Selfotel是于1988年世界上合成的第1種谷氨酸受體拮抗劑。期志愿者試驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)它會(huì)引起精神/心理疾病的副作用；期 108例急性顱腦損傷病人的臨床研究顯示具有降低顱內(nèi)壓作用；期臨床試驗(yàn)對(duì)860例重型顱腦損傷病人進(jìn)行了大規(guī)模前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，研究結(jié)果證明無(wú)效。Cerestat是谷氨酸的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，它結(jié)合在谷氨酸受體通道上鎂的結(jié)合位點(diǎn)，并且只有當(dāng)受體被高濃度谷氨酸激活時(shí)才發(fā)揮藥理作用。期臨床試驗(yàn)共有歐洲和美國(guó)的70個(gè)中心對(duì)340例顱腦損傷病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，研究結(jié)果顯示無(wú)效。谷氨酸拮抗劑CP101-606比前二者的副作用少。它在腦組織的濃度是血漿中的4倍，可以很快達(dá)到治療濃度。期臨床試驗(yàn)對(duì)400例顱腦損傷病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，研究結(jié)果顯示無(wú)效。谷氨酸拮抗劑D-CPP-ene在歐洲51個(gè)中心進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，治療920例急性顱腦損傷病人。傷后6個(gè)月時(shí)隨訪結(jié)果顯示，治療組病人預(yù)后比安慰劑組差，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dexanabinol不但是非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA抑制劑，還是自由基清除劑、抗氧化劑和抗腫瘤壞死因子致炎作用的抑制劑。以色列6個(gè)神經(jīng)外科中心進(jìn)行急性顱腦創(chuàng)傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究。101個(gè)病人隨機(jī)受了不同劑量Dexanabinol或安慰劑。結(jié)果顯示它能降低顱腦創(chuàng)傷病人低血壓和死亡率，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（6）。6.自由基清除劑: Tirilazad是一種很強(qiáng)的自由基清除劑。它被認(rèn)為比傳統(tǒng)類固醇的抗腦水腫更有效，并且沒有糖皮質(zhì)激素的副作用。通過(guò)美國(guó)和全世界對(duì)1700例重型顱腦傷病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，結(jié)果表明它對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷病人無(wú)顯著療效。聚乙烯包裹超氧化物歧化酶（PEG-SOD）是另一種強(qiáng)大的自由基清除劑。美國(guó)弗吉利亞醫(yī)學(xué)院Muizelaar 報(bào)道PEG-SOD治療顱腦損傷病人有效的期臨床研究結(jié)果。但隨后美國(guó)29個(gè)中心的對(duì)463例重型顱腦損傷病人進(jìn)行前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究。傷后3 個(gè)月隨訪結(jié)果顯示：1萬(wàn)單位/kg PEG-SOD治療組病人GOS評(píng)分提高7.9，傷后6個(gè)月時(shí)提高6，但都未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他劑量治療與對(duì)照組無(wú)差異。目前還有其他類型自由基清除劑正在臨床試驗(yàn)中，療效有待評(píng)價(jià)（6）。7. 緩激肽拮抗劑: 緩激肽拮抗劑-Bradycor的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究在美國(guó)的39個(gè)中心進(jìn)行，以ICP作為主要觀察目標(biāo)，共治療139個(gè)病例。結(jié)果表明治療組和對(duì)照組之間沒有顯著差異。由于該藥物的安全性差，中止了該項(xiàng)目的臨床研究（6）。8.線粒體功能保護(hù)劑: 線粒體功能保護(hù)劑-SNX-111用于治療急性顱腦損傷病人的臨床多中心研究。160例病人治療結(jié)果令人失望，治療組病人死亡率為25，安慰劑組死亡率為15。由于給藥組的死亡率高于安慰劑組時(shí)，這個(gè)試驗(yàn)被停止（6）。9.其他神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物: 神經(jīng)生長(zhǎng)因子，腦活素等多肽類營(yíng)養(yǎng)藥物都未行嚴(yán)格隨機(jī)雙盲多中心前瞻性對(duì)照研究，療效尚無(wú)法判斷（2，59）。四、藥物治療的專家指導(dǎo)意見1.超大劑量激素、鎂制劑和超大劑量白蛋白存在增加急性顱腦損傷病人死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈不推薦使用；2. 鈣拮抗劑（尼莫地平）、谷氨酸受體拮抗劑（Selfotel，Cerestat，CP101-606，D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除劑（Tirilazad，PEG-SOD）、緩激肽拮抗劑（Bradycor）和線粒體功能保護(hù)劑（SNX-111）治療急性顱腦損傷病人無(wú)效，不推薦使用；3. 多種肽類腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物在治療顱腦損傷病人療效方面，缺乏I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議慎用；4. 盡管ATP、 CoA、維生素B6和維生素C治療急性顱腦創(chuàng)傷病人也缺乏I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用實(shí)踐證明它們無(wú)毒副作用、價(jià)格便宜、藥理作用明確，推薦使用。鑒于國(guó)際多中心臨床研究設(shè)計(jì)仍存在某些不合理性，如：國(guó)際前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對(duì)照研究的藥物劑量明顯超過(guò)我國(guó)臨床實(shí)際使用劑量（連續(xù)靜脈滴注4白蛋白液體28天，48小時(shí)靜脈滴注超大劑量甲基強(qiáng)的松龍21.2克等）。所以，中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該結(jié)合顱腦損傷病人實(shí)際情況，依據(jù)中國(guó)藥典，合理選擇使用腦保護(hù)藥物。五、說(shuō)明由于臨床醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，藥物治療顱腦損傷病人的I級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將不斷增加，中國(guó)顱腦損傷腦保護(hù)藥物治療指南將不斷修改完善，我們將及時(shí)客觀地反映將來(lái)神經(jīng)外科和神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的科學(xué)結(jié)論，造福顱腦損傷病人。中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該與相關(guān)藥廠聯(lián)合攻關(guān)，積極開展前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對(duì)照研究（循證醫(yī)學(xué)I級(jí)證據(jù)），開發(fā)治療顱腦損傷病人有效的腦保護(hù)營(yíng)養(yǎng)藥物，確實(shí)提高顱腦損傷病人治療效果。中國(guó)顱腦損傷腦保護(hù)藥物治療指南屬于神經(jīng)外科專家推薦方案，僅供我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師臨床參考指導(dǎo)，不具有法律效果。參考文獻(xiàn)1. 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