神經(jīng)外科護(hù)理診斷及措施

精品文庫常見神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù) 理 措 施一、 腦組織灌注異常相關(guān)因素與腦出血、腦梗塞、腦水腫、顱內(nèi)高壓等因素有關(guān)1、保持室內(nèi)安靜。2、抬高頭部1530，頭、頸安排呈一直線，不要壓迫、扭轉(zhuǎn)頸靜脈。如病人有休克 情況予采取休克體位。 3、避免增加胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓的因素。4、預(yù)防血壓突然變化過大：正常情況下，動脈壓上升顱內(nèi)壓也會受人體自動調(diào)節(jié)機能的 影響而上升，如此便會使腦腫脹惡化。5、預(yù)防全身性感染：全身性感染會使心臟輸出量增加。6、給予高張溶液時注意速度的控制，一般應(yīng)快速滴入。7、適當(dāng)限制水分的輸入：過量的水分可使細(xì)胞外腔膨脹，且頭部外傷后由于壓力反應(yīng)使 血漿中的ADH濃度升高，腦中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，極容易造成顱內(nèi)壓增高。8、降低體溫：頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內(nèi)血塊的壓迫，使體溫控制中樞調(diào)節(jié)失調(diào)，為了減少代謝需要，所以必需提供一些降低體溫的護(hù)理措施。二、有顱內(nèi)壓升高、腦疝的危險 相關(guān)因素 腦水腫，使腦體積增大。 繼發(fā)性顱內(nèi)出血。 腦缺氧，造成腦水腫。 護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。1、急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動需嚴(yán)格禁止。抬高床頭1530。2、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每12小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。3、掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理。4、高流量輸氧（4-6L/min），以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。 5、遵醫(yī)囑按時予脫水治療，并密切觀察脫水效果。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。 6、避免護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。 7、對有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。 三、意識障礙 相關(guān)因素腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。 腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。 顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。1、監(jiān)測神志，并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)，每0.5-1小時1次。 2、保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。 3、保持呼吸道通暢。 4、預(yù)防繼發(fā)性損傷。以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。 5、做好生活護(hù)理。參照本病軀體移動障礙中的相關(guān)內(nèi)容。隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。 翻身時注意保持肢體功能位置。護(hù)理診斷護(hù) 理 措 施四、清理呼吸道低效（無效） 相關(guān)因素 氣管插管、氣管切開或呼吸機的作用，使咳嗽、排痰受到限制。 因意識障礙而不能自行排痰。 后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。 臥床使痰液淤積。1、鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。 3、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。 4、監(jiān)測體溫每4小時1次。 5、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間38以上，即采取降溫措施。 體溫38-39時，予以溫水擦浴。體溫39時，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。夏季可用電扇、空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。降溫毯持續(xù)降溫。物理加藥物降溫：冰鹽水200mL+APC 0.42保留灌腸或灌胃。 3、降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。 4、經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫：用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低，應(yīng)報告醫(yī)生更換藥物。用藥半小時后配合使用物理降溫。降溫速度不宜過快。定時測體溫并觀察全身情況，降溫以肛溫32-34為宜，以免發(fā)生并發(fā)癥。 病人出現(xiàn)寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時，應(yīng)暫時撤除冰袋，待加用鎮(zhèn)靜劑后再用。由于機體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進(jìn)食，液體輸入每天不宜1500mL。冬眠低溫治療時間不宜過長，一般為3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。停止冬眠治療時，應(yīng)先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然回升，必要時以熱水袋復(fù)溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。 5、降溫過程中應(yīng)注意：醇浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼?、鼓勵病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。7、加強口腔護(hù)理，及時翻身。 十一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 相關(guān)因素意識障礙，不能進(jìn)食。 高熱，致代謝增加。 缺乏營養(yǎng)知識。 傷后機體修復(fù)，需要量增加。1、評估病人的營養(yǎng)狀況，教會病人或家屬有關(guān)營養(yǎng)知識。 2、根據(jù)病情設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，向病人或家屬推薦食物營養(yǎng)成分表和熱量要求。 3、盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵病人少食多餐。 4、意識障礙病人，傷后24小時鼻飼流質(zhì)飲食。 5、對長期臥床病人及可能帶鼻飼出院的病人，教會家屬鼻飼流質(zhì)的喂養(yǎng)方法及注意事項。 6、監(jiān)測病人體重，每周1次。 7、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。 十二、有誤吸的危險 相關(guān)因素吞咽神經(jīng)受損。意識改變?？人院蛧I吐反射降低。鼻飼。氣管切開或有氣管插管1、取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭。 2、指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；喂食時，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢喂數(shù)口溫開水，使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。 3、將食物和藥物壓碎，以利吞咽。 4、指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。 5、必要時鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。6、嘔吐時平臥位頭偏向一側(cè)，及時清除口腔鼻內(nèi)的分泌物。床邊備吸痰器。定時巡視病房。護(hù)理診斷護(hù) 理 措 施十三. 躁動 相關(guān)因素腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦缺氧所致顱內(nèi)高壓早期表現(xiàn) 尿潴留、排便反射。 物理刺激：嘔吐物或大小便浸漬、臥位不適，肢體受壓， 冷熱、饑餓等。1、密切觀察、分析躁動的原因。 2、加床欄，以防墜床，必要時專人守護(hù)。 3、不可過度約束，以免增加能量消耗，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。 4、適當(dāng)約束時，約束帶不可約束過緊及纏繞肢體，以免造成末梢血液回流障礙，以約束后能容納一個手指為宜。 5、遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，并觀察用藥效果。 6、妥善固定、保護(hù)各種管道，防止管道扭曲、脫出、折疊。 7、加強皮膚護(hù)理：大小便后及時更換污染、滲濕的衣被；保持床單位平整清潔、無渣屑、防止擦傷。 8、修剪病人指甲，必要時給病人戴手套，防止抓傷。 9、消除造成病人躁動的誘因：積極處理腦水腫和顱內(nèi)高壓。及時翻身，防止肢體受壓，使病人體位舒適，并注意保暖。尿潴留病人，用手掌環(huán)形按摩下腹部、開塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要時可采用導(dǎo)尿術(shù)解除尿潴留。十四. 便秘 相關(guān)因素絕對臥床休息，活動量減少。液體量攝入不足。飲食中缺乏粗纖維。不習(xí)慣床上排便。1、增加病人食物中的纖維素含量：2、介紹含纖維素多的食物種類，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人說明含纖維素多的食物能促進(jìn)腸蠕動，維持正常的腸道活動。3、了解病人的飲食習(xí)慣和對各種食物的好惡，保證食物色、香、味俱全，增進(jìn)病人的食欲。4、開始食用粗纖維食物時應(yīng)從少到多，逐漸增量，以免對腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。5、給予充分的液體：根據(jù)病情，每天飲水15002000ml。早餐前半小時喝一杯溫開水，可刺激排便。6、排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預(yù)防生命體征變化。7、不習(xí)慣床上排便者，應(yīng)向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時用屏風(fēng)遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護(hù)人員離開，以免干擾病人。8、每天順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動，促進(jìn)排便。9、非急性期病人，在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動量。10、遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。11、向病人及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動，并強調(diào)預(yù)防的有效性和重要性。鼓勵病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。十五. 大小便失禁：相關(guān)因素1、神經(jīng)肌肉功能障礙。2、腦溢血。1、出現(xiàn)大小便失禁時，應(yīng)及時用溫水擦洗 ，更換干凈衣褲，在肛周涂保護(hù)性軟膏，減輕皮膚刺激。2、保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚。3、提供床旁便器和輔助器具（輪椅、拐杖等）或幫助病人入廁，必要時把尿壺、便盆放在病人旁。4、準(zhǔn)備好衛(wèi)生紙、溫?zé)崴?、水盆等衛(wèi)生用品。5、建立排便規(guī)律，鼓勵病人每天在同一時間排便6、必要時指導(dǎo)病人選擇合適的便失禁器具。7、遵醫(yī)囑使用體外接尿管-假性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管。8、觀察尿的顏色、透明度等，必要時送尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌尿系感染。 護(hù)理診斷護(hù) 理 措 施十六、潛在并發(fā)癥尿崩癥相關(guān)因素腦部手術(shù)：垂體瘤嚴(yán)重的顱腦外傷1、 準(zhǔn)確記錄出入量：患者有多飲、多尿，為觀察病情需準(zhǔn)確記錄出入量，應(yīng)讓病人了解記錄的意義并主動配合，詳細(xì)記下飲水量、尿量及進(jìn)食情況等。2、 飲食護(hù)理：患者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入，因高鈉可使尿量增多，而攝鈉減少及排鈉增多時，尿量則可減少，因此在服用雙氫克尿噻治療時應(yīng)限制鈉鹽并注意失鉀等電解質(zhì)紊亂，因多食鈉鹽可減弱療效。此外應(yīng)禁食咖啡、茶等利尿劑。3、 治療護(hù)理：應(yīng)讓病人按時正確服藥、不要隨便停藥。在注射垂體后葉素后，尿量減少，如繼續(xù)大量飲水，可出現(xiàn)水中毒，因此需注意觀察。服用氯磺丙脲片時需注意有無低血糖發(fā)生。4、 密切觀察病情：治療過程中應(yīng)囑病人減少活動，避免各種應(yīng)激誘因使病情加重，如出現(xiàn)頭痛、肌痛、心率加快、煩躁及神志模糊、瞻望、昏迷時應(yīng)立即搶救糾正高滲狀態(tài)。十七、軀體移動障礙 相關(guān)因素 因意識障礙，不能有目的移動軀體。 因疼痛和不適，不愿移動軀體。 因肢體癱瘓，軀體移動受限。臥床限制活動。1、保持病人舒適體位。 2、翻身拍背，每2小時1次。 3、做好生活護(hù)理。口腔護(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰。 4、躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。 5、保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。 6、補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。十八、有壓瘡發(fā)生的危險 (有皮膚完整性受損的危險)相關(guān)因素意識障礙、肢體癱瘓病人不能自行改變體位，局部長時間受壓。 躁動造成皮膚磨擦。 被動、限制體位。 營養(yǎng)不良、年老、消瘦。 局部物理、化學(xué)刺激，如尿液、汗液、滲出液等。1、翻身并按摩骨突部，每2小時1次。 2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。 3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡時使用中性肥皂，水溫保持50左右（老年、皮膚感覺障礙、營養(yǎng)不良病人水溫50），避免用力擦、搓，抹澡后受壓部位撲爽身粉。 4、及時更換汗?jié)?、滲濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學(xué)刺激。 5、皮膚瘙癢者，禁用手抓，小兒適當(dāng)約束雙手。 6、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險因素，如局部長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。 7、指導(dǎo)并教會家屬正確使用便器和減壓用物：使用便盆時，抬高病人臀部，不可強行塞入、拖出。便器放置時間不宜過長，30分鐘，以免局部受壓。不可使用破損便器，防止皮膚擦傷。氣圈、氣墊、海綿墊外以棉布包裹，氣門嘴不可直接接觸受壓部位。 8、長期臥床病人，教會其家屬更換床單、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭護(hù)理。護(hù)理診斷護(hù) 理 措 施十九、有足下垂發(fā)生的危險相關(guān)因素顱腦損傷致神經(jīng)功能障礙1、臥床期：保持肢體功能位，不能讓足懸空。改換體位，2小時更換一遍，臥床時調(diào)整下肢保持輕度屈曲位。在足部置放軟墊，平臥時患側(cè)髖、膝屈曲，并使足踏與軟墊上，使其蹬實。側(cè)臥位時患側(cè)足下應(yīng)墊軟墊，背部要有依靠，偏癱側(cè)的膝下墊起，以保持下肢處于功能體位，保證偏癱側(cè)下肢不外旋。睡眠時可采取布鞋療法，即將患側(cè)的布鞋垂直固定于患者的床欄桿上，每晚臨睡時將患側(cè)的足放進(jìn)鞋內(nèi)每2-3小時從鞋內(nèi)脫出一陣進(jìn)行按摩。2、四肢運動：癱瘓側(cè)的上、下肢各關(guān)節(jié)作被動屈伸運動，對足關(guān)節(jié)行背屈運動，每天做2次每套動作15次。為促進(jìn)癱瘓側(cè)的被動運動，健側(cè)自動運動也作同樣的運作，如果被動運動不夠充分，可運用健側(cè)帶動患側(cè)作被動運動。3、離床期：輪椅乘車訓(xùn)練：過了急性期，經(jīng)醫(yī)生許可，開始作輪椅乘車訓(xùn)練，每日一次，一次5分鐘，如果坐輪椅穩(wěn)定可延長時間，增加次數(shù)。坐輪椅時兩腳必須放在踏板上。必須考慮到患者的安全，用安全帶固定軀干，頸部不能保持穩(wěn)定的患者，可使用設(shè)有床的輪椅。4、坐位訓(xùn)練：以能坐輪椅的患者為對象，每天進(jìn)行2次，此時腳底要著輪椅的踏板，保持功能體位。5、步行期：坐輪椅或是坐位時足底著地面作背屈訓(xùn)練。將5-6公分的海綿放在足底與地面之間，進(jìn)行背屈訓(xùn)練，10次為本套，一日2次。二十、自理缺陷 相關(guān)因素意識、精神、視力障礙。 癱瘓。 臥床，活動限制。 耐力下降，使活動能力下降。舒適狀態(tài)改變：頭痛。1、做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。 2、大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。 3、協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。 4、隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。 5、意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護(hù)。 6、嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。二十一、語言溝通障礙相關(guān)因素失語癥。意識改變。文化差異。氣管切開術(shù)。 1、鼓勵病人大聲說話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時給予表揚。 2、注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。 3、指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。 4、對病人進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字詞語段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說話，表達(dá)自己的需要。 5、多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 護(hù)理診斷護(hù) 理 措 施二十二、有植物生存的可能 相關(guān)因素重癥腦外傷后持續(xù)昏迷不醒。 腦干損傷過重。 持續(xù)顱內(nèi)高壓引起嚴(yán)重腦缺血、缺氧。 呼吸、心跳驟停復(fù)蘇后。 1、防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生。 2、防止褥瘡發(fā)生。 3、防止肢體萎縮及畸形。（1）按摩癱瘓肢體，每2小時1次，每次10-30分鐘，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)。（2）行肢體被動運動，每天3次，尤其是髖、膝、踝、足趾關(guān)節(jié)，保持肢體功能位置，防止關(guān)節(jié)僵硬。（3）給病人穿丁字鞋或用丁字板固定足部，防止足下垂。 4、防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置導(dǎo)尿管期間，定時夾閉引流管，每4小時放松1次，每次30分鐘，以訓(xùn)練膀胱功能。（2）導(dǎo)尿管尿道口每天以1：1000新潔爾滅棉球消毒2次，女病人月經(jīng)期隨時保持會陰部清潔。（3）每天補充水分15002000mL以上，以達(dá)到?jīng)_洗尿道的目的。 5、防止發(fā)生便秘。（1）合理飲食，多食含纖維素豐富、潤腸的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次1015分鐘，以促進(jìn)腸蠕動。（3）保持每天大便1次。必要時使用潤滑劑通便，如開塞露塞肛或低壓灌腸。 6、防止肺不張，翻身時拍背，有目的的刺激病人咳嗽。 7、防止肺部感染：（1）保持呼吸道通暢，隨時清除嘔吐物、分泌物。（2）氣管切開病人，加強氣管切開護(hù)理。（3