骨質疏松椎體壓縮性骨折 診療指南及技術操作規(guī)范.doc

.骨質疏松癥椎體壓縮性骨折診療指南骨質疏松癥是指：骨量減少、骨組織顯微結構破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性增加為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾?。划敼琴|疏松癥導致骨密度和骨質量下降，骨強度減低時，輕微外力即可發(fā)生的骨折，該骨折累計脊柱時，稱為骨折疏松椎體壓縮性骨折（OVF），脊柱是骨質疏松癥骨折的常發(fā)部位。 （附：診療流程與診療指南、PVP技術規(guī)范）一、OVF臥床休 息補鈣治 療診斷： 骨質疏松癥診斷 + 椎體骨折診斷影像學檢查（X線、CT、MRI ）診療流程接診患者：病史詢問， 體格檢查（疼痛、脊柱變形、骨折）實驗室檢查+骨密度檢測（BMD）鑒別診斷：腫瘤、結核等疾病脊柱骨折的治療 療骨質疏松癥的治療 療微創(chuàng)治療（PVP+PKP）減壓 +經椎弓根內固定術生活方式的改變骨質疏松藥物治療二OVF診治指南（一）臨床特點疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質疏松癥患者早期常無明顯的自覺癥狀，往往在骨折發(fā)生后經X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質疏松改變。1、疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。2、脊柱變形：骨質疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。3、骨折：輕度外傷或日?；顒雍蟀l(fā)生骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。（二）實驗室檢查1. 根據鑒別診斷需要可選擇檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等。2. 根據病情、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷需要，有條件的單位可分別選擇下列骨代謝和骨轉換的指標(包括骨形成和骨吸收指標)。這類指標有助于骨轉換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折的風險性評估、病情進展和干預措施的選擇和評估。臨床常用檢測指標：血清鈣、磷、25-羥維生素D和1,25-雙羥維生素D。骨形成指標：血清堿性磷酸酶(ALP)，骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)，l型前膠原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指標：空腹2小時的尿鈣/肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l(fā)型膠原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型膠原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。（三）物理學檢查1. 骨質疏松癥的物理學檢查骨密度檢測：X線、單光子吸收骨密度儀、雙光子吸收骨密度儀、雙能骨密度儀、定量CT和PETCT。2. 脊柱骨折的物理學檢查（1）X線：可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，同時可表現(xiàn)出骨質疏松的狀況。（2）CT： 能準確顯示骨折的粉碎程度及椎管內的壓迫情況。 （3）MRI：對發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折以及鑒別新鮮及陳舊性骨折具有重要意義，及椎體骨折對椎管的壓迫有明確的診斷價值。 （四）診斷標準1、骨質疏松癥 臨床上用于診斷骨質疏松癥的通用指標是：發(fā)生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段。（1）脆性骨折：是骨強度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥。（2）骨密度測定：骨礦密度(BMD)簡稱骨密度，是目前診斷骨質疏松、預測骨質疏松性骨折風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標。（3）骨質疏松癥的其它評估(篩查)方法：(1)定量超聲測定法(QUS)：對骨質疏松的診斷也有參考價值，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。2、脊柱骨折（1）外傷史及患者的年齡，包括輕微的外傷史；（2）臨床體征、癥狀；（3）X線，CT可確診，MRI是必要檢查；（4）診斷時作出AO分型和Frankel分級（有神經癥狀患者）。 （五）鑒別診斷根據癥狀、體征與影像學表現(xiàn)，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑒別。1、椎體腫瘤：原發(fā)性或轉移性腫瘤，一般多節(jié)段發(fā)病，以病史多能明確診斷；腫瘤一般多累及椎弓根，椎體破壞比較明顯，一般MRI及輔助檢查能夠確診，必要時行ECT和PET檢查，2、強直性脊柱炎：多發(fā)生于青壯年，是一種慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關節(jié)腫痛，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關節(jié)強直。3、脊柱結核：多發(fā)生于青壯年，受累的脊柱表現(xiàn)有骨質破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。4、老年性駝背： 多發(fā)于重體力活的老人，累計多節(jié)段；5、氟骨癥：多發(fā)生于青壯年，氟骨癥的主要臨床表現(xiàn)是腰腿關節(jié)疼痛，關節(jié)僵直，骨骼變形以及神經根、脊髓受壓迫的癥狀和體征。6、甲狀旁腺功能亢進：相關的甲狀旁腺功能（降鈣素、甲狀旁腺激素）檢查及甲旁亢的臨床表現(xiàn)。（六）處置流程1、病史采集：（1）及時完成病史采集、24小時內完成病歷。(2)內容應包括損傷的原因、性質、時間、部位以及傷后的處理經過。2、檢查（1）接診應及時完成體格檢查，尤其注意是否合并脊髓神經損傷，合并內臟臟器損傷，生命體征是否平穩(wěn)。（2）應拍攝脊柱正側位X線，CT片,三維重建，必要時作MRI檢查。（3）完善三大常規(guī)檢查，擬手術的病人還應行出凝血時間，心電圖，電解質、血液生化、免疫的檢查。3、診斷（1）明確外傷史（2）臨床體征、癥狀。（3）X線，CT可確診。（4）診斷時作出AO分型和Frankel分級。4、鑒別診斷 外傷史、臨床體征、癥狀及X射線、CT可明確診斷（七）治療 在治療上包括骨質疏松的藥物治療和脊柱骨折的治療。1、骨質疏松的藥物治療一旦發(fā)生骨質疏松性骨折，生活質量下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，因此骨質疏松癥的預防比治療更為現(xiàn)實和重要。況且，骨質疏松癥是可以預防的。骨質疏松癥初級預防的對象是未發(fā)生過骨折但有骨質疏松癥危險因素，或已有骨量減少。（1）骨質疏松的基本治療方法：調整生活方式+補鈣+物理治療。（2）治療骨質疏松的藥物：【適應證】已有骨質疏松癥(T-2.5)或已發(fā)生過脆性骨折；或已有骨量減少(1)抗骨吸收藥物：雙膦酸鹽類：有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉換。降鈣素類：能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERMs)：有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換至婦女絕經前水平。雌激素類：此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉換阻止骨丟失。 (2)促進骨形成藥物：甲狀旁腺激素(PTH)：隨機雙盲對照試驗證實，小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成的作用，能有效地治療絕經后嚴重骨質疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險，因此適用于嚴重骨質疏松癥患者。一定要在專業(yè)醫(yī)師指導下應用。治療時間不宜超過2年。一般劑量是20ug/d，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。(3)其它藥物：活性維生素D：適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。中藥：經臨床證明有效的中成藥如強骨膠囊亦可按病情選用。植物雌激素：尚無有力的臨床證據表明目前的植物雌激素制劑對治療骨質疏松有效。【骨折的治療】（1） 輕度壓縮或穩(wěn)定壓縮骨折可平臥硬床，腰圍外固定，外敷中藥。嚴格硬臥應板床約6-8周后下床活動，臥床期間可指導漸進性功能鍛煉。（2） 不穩(wěn)定骨折者或合并脊髓神經損傷，應考慮行手術治療。手術治療包括：單純骨折無神經并發(fā)癥患者，可采取經椎弓根骨水泥植入法；有神經并發(fā)癥的患者采取減壓、植骨內固定術。（3） 椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)治療包括：經皮椎體成形術（PVP）和球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）。PVP是在局部麻醉下經皮穿刺從病椎，經椎弓根進入椎體，灌注骨水泥。穿刺過程中C型臂X線機監(jiān)控。而PKP則在穿刺成功后根據椎體內導針的深度選擇合適大小的球囊擴張器，抬升終板以恢復椎體高度后灌注骨水泥。三、PVP技術規(guī)范（一）患者的選擇【適應癥】1：保守治療無效，疼痛劇烈或長期的慢性疼痛；2：椎體壓縮的程度、無神經壓迫；3：椎體內真空、積液等；【禁忌癥】1：結核，化膿等椎體感染性，或手術通道部位感染病變；2：患者不能耐受該手術。（二）術前準備1：基本條件：設備要求包括X線設備、手術環(huán)境及配套設施、器械要求；醫(yī)師及護士必須進行相關的專門訓練；放射人員熟練操作；麻醉醫(yī)師與操作醫(yī)師的良好溝通及不良情況的及時處理2：骨水泥、顯影劑、PVP器械準備3：患者準備。（三）操作過程：擺好體位注射透視返回病房觀察室蘇醒拔針 包扎調配 骨水泥椎體 穿刺骨靜脈造影局麻消毒 鋪巾定 位（四）術后處理1：患者的搬運，保持脊柱水平位，回病房仰臥4-6小時，保證骨水泥凝固；2：術后生命體征的檢測3：預防感染、血腫的預防、穿刺傷口的護理4：功能鍛煉包括早期的適應性鍛煉。附：重要步驟的詳細說明【體位】患者俯臥位（術前需俯臥位訓練），用軟墊分別墊于上胸部和骨盆，身體的中線與手術床的中線保持一致，左右等高，在術前透視時要求兩側椎弓根對稱，棘突位于椎體正中央?！径ㄎ弧吭诓∽儌鹊淖倒┐倘肼罚魞蓚染鶠椴∽?，一般取左側入路，在透視下用直金屬棍置于需治療的病變椎體的椎弓根外側緣中點向外旁開1.5-2cm處，做好標記?！鞠尽⒙樽怼恳淮┐厅c為中心，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，術者位于患者左側，用2%利多卡因在穿刺點皮膚及向椎弓根方向的穿刺通道做全層浸潤麻醉，深部麻醉必須在透視下進行，其要點為：18G大小5-6cm長的穿刺針，在透視下穿刺至椎弓根外緣及中央投影處，正好感覺接觸到骨質后回吸無誤，注射麻藥，并邊退邊注射，以貫穿麻醉穿刺通路。麻醉椎弓根后緣骨質十分重要。【穿刺】穿刺針與身體矢狀面成角15-20度，先在正位透視下由穿刺點向椎弓根外側緣中點略偏足側穿刺，抵達骨質后用外科槌敲擊使之穿過骨皮質，正側位透視下確認位置，繼續(xù)進入椎弓根中后1/3-1/2處，當穿刺針頭抵達椎體后緣時，正位顯示穿刺針正好抵達椎弓根內緣或略偏內，此為比較理想的穿刺狀態(tài)。繼續(xù)推進使穿刺針頭位于椎體前1/3-1/4交接處，正位可見穿刺針頭位于椎體中央。【椎體骨靜脈造影】用10ml注射器抽取抽取造影劑，拔出穿刺針針芯，用延長管連到穿刺針尾部，手推行正側位椎體靜脈造影，并觀察骨靜脈回流情況和速度?！綪MMA調配】將PMMA粉、顯影劑先盛入無菌碗中，然后加入單體，用小勺快速、勻速調和成稀薄狀態(tài)；并將其抽入到10ml注射器，均勻混合骨水泥和顯影劑?！咀⑸洹繉⒊錆MPMMA的注射器連接于骨穿刺針尾端，于PMMA調配后約（此時要觀察碗中剩余骨水泥的凝固