2017臨床路徑管理制度.docx

臨床路徑管理制度 根據(jù)國家和計(jì)劃生育委員會(huì) 國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201749號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則，現(xiàn)制定我院臨床路徑管理制度。一、為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，制定本制度。 二、我院成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。實(shí)施臨床路徑的臨床科室成立科室臨床路徑實(shí)施小組。 （一）臨床路徑管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能部門主任及臨床專家任成員。管理委員會(huì)履行以下職責(zé)： 1、制訂我院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度； 2、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題； 3、確定實(shí)施臨床路徑的病種； 4、審核臨床路徑文本； 5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作； 6、審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。 （二）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)處）負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)： 1、對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)； 2、制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序； 3、對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析； 4、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。 （三）科室臨床路徑實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。 1、實(shí)施臨床路徑的科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件： （1）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)； （2）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可行性、連續(xù)性有保障； （3）有良好的流程管理文本和訓(xùn)練； （4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障； （5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。 2、臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)： （1）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理； （2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本； （3）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議； （4）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的 實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。 （5）科室臨床路徑實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)： 負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)； 牽頭臨床路徑文本的起草工作； 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者 變異，加強(qiáng)與患者的溝通； 根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。 三、選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則： （一）常見病、多發(fā)病； （二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少； （三）結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。 四、臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。 醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。 非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。 五、根據(jù)我院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)、診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。 循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識(shí)。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當(dāng)討論并評(píng)估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。 六、臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。 （一）醫(yī)師版臨床路徑表 醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。 （二）患者版臨床路徑告知單 患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。 七、醫(yī)務(wù)部在臨床路徑實(shí)施前對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： （一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； （二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。 八、臨床路徑實(shí)施流程流程： （一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估； （二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組； （三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容； （四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄； （五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。 九、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。 十、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： （一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； （三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的； （四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。 十一、我院設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。 十二、 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： （一）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。 （三）報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。 （四）討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。 十三、臨床路徑工作的過程管理：實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)