腦卒中伴高血壓患者的降壓策略.ppt

腦卒中伴高血壓患者的降壓策略 內(nèi)容提要 血壓控制對腦卒中的意義缺血性腦卒中的血壓管理策略腦出血的血壓管理策略 我國卒中疾病負(fù)擔(dān)及血壓控制意義 中國心血管病報告 我國卒中的患病率及死亡率逐年攀升 卒中已成為我國人群的首位致死因素 1990 2013年中國人群死因前十位 Lancet 2015 385 9963 117 171Lancet2013 381 1987 2015 在中國 84 的卒中患者合并高血壓 84 的卒中患者合并高血壓 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg PATS研究是一項雙盲 隨機(jī) 安慰劑對照研究 入組5665例中國腦血管疾病患者 旨在研究降壓治療對于卒中復(fù)發(fā)和其他心血管事件的影響 HypertensionResearch 2009 32 1032 1040 高血壓是卒中的最強(qiáng)危險因素 這種相關(guān)性中國比西方國家更強(qiáng) CardiolRev 2013 21 2 77 93 中國 高血壓與卒中的風(fēng)險比HR為2 91 5 76 1級至2級高血壓 英國 收縮壓每增加10mmHg 卒中相對風(fēng)險比HR為1 22 2015ESH再次明確 血壓水平本身是更重要的卒中危險因素 通過ROC曲線下面積計算出各參數(shù)對卒中的總體預(yù)測效能 影響卒中事件的參數(shù)的重要性排序為 1 年齡2 終點時的收縮壓 SBP 3 終點時的舒張壓 DBP 4 SBP平均實際變異度 ARV 5 SBP標(biāo)準(zhǔn)差 SD 6 性別7 SBP獨立于平均血壓外的血壓變異性 VIM 8 治療9 SBP變異系數(shù) CV 10 總膽固醇 不同指標(biāo)的ROC曲線 1 特異度 分析結(jié)果提示 在FEVER研究的中國高血壓患者中 隨訪血壓變異性對心血管結(jié)局有一定影響 然而 血壓水平本身是更重要的卒中危險因素 靈敏度 PROFESS研究 高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增高 JAMA 2011 306 2137 44 因此 加強(qiáng)我國卒中患者的血壓管理對疾病的防治意義重大 卒中二級預(yù)防的研究遠(yuǎn)不如一級預(yù)防充分PATS 第一個證實降壓對卒中二級預(yù)防有效的研究 首發(fā)致死性或非致死性卒中發(fā)生率 危險降低 29 ChinMedJ Engl 1995Sep 108 9 710 7 1995年在中國人群進(jìn)行的PATS研究顯示 利尿劑吲達(dá)帕胺降壓治療顯著降低致死或非致死性卒中風(fēng)險達(dá)29 P 0 0009 研究將5665例近期患短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 或小卒中 出血性或缺血性 的患者隨機(jī)分為吲達(dá)帕胺和安慰劑兩組 無論基線血壓高低 入組患者從發(fā)生起點事件至被隨機(jī)分組的平均時間為30個月 SPS3研究 不同降壓目標(biāo)值對腔隙性腦卒中預(yù)后的影響 8個國家81家醫(yī)療中心3020例腔隙性卒中 分為常規(guī)降壓組 收縮壓130 149mmHg n 1519 和強(qiáng)化降壓組強(qiáng)化 收縮壓 130mmHg n 1501 平均隨訪3 7年一級終點 所有卒中復(fù)發(fā)二級終點 認(rèn)知下降 大血管事件 死亡 SPS3StudyGroup Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 SPS3研究 強(qiáng)化降壓治療可減少缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā) SPS3StudyGroup Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 8個國家81家醫(yī)療中心3020例腔隙性卒中 分為常規(guī)降壓組 收縮壓130 149mmHg n 1519 和強(qiáng)化降壓組強(qiáng)化 收縮壓 130mmHg n 1501 平均隨訪3 7年 SPS3研究 且強(qiáng)化降壓未顯著增加不良反應(yīng)事件 心動過緩需要住院 SPS3StudyGroup Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 8個國家81家醫(yī)療中心3020例腔隙性卒中 分為常規(guī)降壓組 收縮壓130 149mmHg n 1519 和強(qiáng)化降壓組強(qiáng)化 收縮壓 130mmHg n 1501 平均隨訪3 7年 SPS3研究與其他卒中二級預(yù)防隨機(jī)研究匯總分析 持續(xù)降壓治療有降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的趨勢 卒中復(fù)發(fā)相對風(fēng)險降低率 SPS3StudyGroup Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 缺血性卒中或TIA患者持續(xù)降壓治療卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低近20 盡管并沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異 但傳遞給臨床醫(yī)生的信息是降壓有很強(qiáng)的減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的趨勢近期發(fā)生腔隙性卒中的患者 收縮壓控制在130mmHg以下是合理的 SPS3研究結(jié)論 SPS3StudyGroup Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 缺血性卒中或TIA急性期是否降壓仍存爭議 目前缺血性卒中或TIA急性期降壓時機(jī)尚不明確最新公布的中國急性缺血性腦卒中降壓研究 CATIS 探討了發(fā)病48h內(nèi)的缺血性腦卒中急性期 入院24h后 接受強(qiáng)化降壓治療 對14d內(nèi)或出院時以及3個月的死亡率和嚴(yán)重殘疾預(yù)后的影響 結(jié)果表明急性期強(qiáng)化降壓組并未顯著獲益 盡管小血管病組表現(xiàn)出獲益的趨勢 但總體結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義這一研究結(jié)果提示在缺血性腦卒中急性期降壓可能是安全的 是否有部分患者從急性期降壓中獲益 尚需更多的研究進(jìn)一步證實 急性期降壓尚存在爭議研究證實 早期強(qiáng)化降壓對預(yù)后沒有獲益 CATIS研究 急性IS患者早期強(qiáng)化降壓治療對減少患者死亡率和重度殘疾無影響 CATIS是一項單盲 終點雙盲的隨機(jī)臨床試驗 納入4071例急性IS且收縮壓升高的患者 患者隨機(jī)分為兩組 降壓組 n 2038 24h內(nèi)降壓目標(biāo)為降低10 25 的收縮壓 7天內(nèi)降壓目標(biāo)為少于140 90mmHg 對照組 n 2033 無降壓治療 主要終點 14天內(nèi)的死亡率和重度殘疾 mRS 3 或出院 JAMA 2014Feb5 311 5 479 89 P 0 98 死亡或重度殘疾的復(fù)合終點人數(shù) n P 0 98 2014中國急性缺血性腦卒中診治指南也于2015年4月發(fā)表于中華神經(jīng)科雜志 中華神經(jīng)科雜志 2015 48 4 246 257 缺血性卒中患者入院后約1 4 的患者收縮壓 220mmHg 5 6 的患者舒張壓 120mmHg約70 的缺血性卒中患者急性期血壓升高原因主要包括 病前存在高血壓 疼痛 惡心嘔吐 顱內(nèi)壓增高 意識模糊 焦慮 卒中后應(yīng)激狀態(tài)等 中華神經(jīng)科雜志 2015 48 4 246 257 2014中國急性缺血性腦卒中診治指南 缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理 應(yīng)先處理緊張焦慮 疼痛 惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況血壓持續(xù)升高 收縮壓 200mmHg或舒張壓 110mmHg 或伴有嚴(yán)重心功能不全 主動脈夾層 高血壓腦病的患者 可予降壓治療 并嚴(yán)密觀察血壓變化可選用拉貝洛爾 尼卡地平等靜脈藥物 避免使用引起血壓急劇下降的藥物準(zhǔn)備溶栓者 血壓應(yīng)控制在收縮壓 180mmHg 舒張壓 100mmHg 中華神經(jīng)科雜志 2015 48 4 246 257 2014中國急性缺血性腦卒中診治指南 多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者 24h后血壓水平基本可反映其病前水平 中華神經(jīng)科雜志 2015 48 4 246 257 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 卒中后若病情穩(wěn)定 血壓持續(xù) 140mmHg 90mmHg 無禁忌癥 可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療 卒中后低血壓很少見原因有主動脈夾層 血容量減少以及心輸出量減少等 應(yīng)積極查明原因 給予相應(yīng)處理 中華神經(jīng)科雜志 2015 48 4 246 257 2014中國急性缺血性腦卒中診治指南 卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因 必要時可采用擴(kuò)容升壓措施 可靜脈輸注0 9 氯化鈉溶液糾正低血容量 處理可能引起心輸出量減少的心臟問題 高血壓 推薦意見 既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者 發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓 140mmHg或舒張壓 90mmHg 應(yīng)啟動降壓治療 I A 對于血壓 140 90mmHg的患者 其降壓獲益并不明確 B 既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者 如果沒有絕對禁忌 發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療 I A 中華神經(jīng)科雜志 2015 48 4 258 273 2014中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南 高血壓 推薦意見 由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄 狹窄率70 99 導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者 推薦收縮壓降至140mmHg以下 舒張壓降至90mmHg以下 B 由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者 應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)影響 D 降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化 應(yīng)全面考慮藥物 腦卒中的特點和患者3方面因素 B 中華神經(jīng)科雜志 2015 48 4 258 273 2014中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南 有卒中 TIA病史的患者 SBP 140mmHg 1 中華心血管病雜志 2011 39 7 579 6162 JournalofHypertension2013 31 1281 13573 Stroke 2014 45 7 2160 2364 ChinJStroke 2014 9 8 679 685 2013年ESH高血壓指南2 2014年中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南4 腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)值為 140 90mmHg 2010年中國高血壓防治指南1 有卒中病史高血壓患者的血壓控制目標(biāo) 一般為140 90mmHg 2014AHA ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南 卒中和TIA患者的血壓管理3 降壓目標(biāo)應(yīng)個體化 但是實現(xiàn)血壓 140 90mmHg的目標(biāo)是合理的 對近期發(fā)生過腔隙性卒中的患者 合理的降壓目標(biāo)是 收縮壓 130mmHg 腦出血的降壓策略 腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高 且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者 并與死亡 殘疾 血腫擴(kuò)大 神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險增加相關(guān) 研究顯示 急性腦出血性卒中后血壓水平與不良預(yù)后連續(xù)顯著相關(guān) JHypertens 2008Jul 26 7 1446 52 ATACHI研究結(jié)果強(qiáng)化降壓可減少血腫擴(kuò)大 CritCareMed 2010Feb 38 2 637 48 水腫增長 33 的比例 I期 多中心 開放式前瞻性研究 急性腦出血后血壓 170mmHg的患者6h內(nèi)靜脈滴注尼卡地平降壓 并持續(xù)18 24h 探討血壓降至三個水平的可行性和安全性 1 170to200mmHg 2 140to170mmHg 3 110to140mmHg INTERACTICH早期強(qiáng)化降壓研究 國際性 開放治療 隨機(jī) 盲化終點試驗2839例自發(fā)性腦出血患者 6h內(nèi) 隨機(jī)接受強(qiáng)化降壓治療 1h內(nèi)收縮壓 140mmHg n 1399 和指南推薦降壓治療 收縮壓 180mmHg n 1430 隨訪90天一級終點 死亡或嚴(yán)重致殘 定義為mRS評分為3 6分 隨機(jī)對照研究404例經(jīng)CT診斷的腦出血患者 受試者血壓均明顯升高 150 220mmHg 均在腦出血發(fā)作6h內(nèi)接受降壓治療 并于治療開始和24h時接受CT檢查研究者對比基線和24h時收縮壓對血腫體積的影響 CerebrovascDis2015 39 242 248 INTERACT1 INTERACT2 INTERACT2研究 強(qiáng)化降壓較指南降壓的安全性相當(dāng) NEnglJMed 2013Jun20 368 25 2355 65 首個24h神經(jīng)病變惡化的定義為 24小時內(nèi)NIHSS評分與基線相比增加 4分 或者格拉斯哥昏迷評分下降 2分非致死性嚴(yán)重不良事件包括 危及生命需要患者住院或延長住院時間 或是導(dǎo)致殘疾需要醫(yī)療或手術(shù)干預(yù)的事件 一個患者可能發(fā)生多種事件 INTERACT研究匯集分析1 強(qiáng)化降壓能有效減輕血腫周邊水腫 腦水腫增加體積與不良預(yù)后顯著相關(guān) 強(qiáng)化降壓組降低腦水腫體積增大更顯著 絕對增長體積每增加5mL 第90天的不良預(yù)后增加17 P 0 025 Stroke 2015 46 1009 1013 INTERACT匯集分析2ICH后早期強(qiáng)化降壓 腦功能預(yù)后更好 CerebrovascDis2015 39 242 248 隨訪第7 28和90天結(jié)果顯示 強(qiáng)化降壓明顯使mRS評分向功能更好方向轉(zhuǎn)變 OR 1 13 95 C 1 00 1 26 p 0 042 早期 7 28天 和后期 28 90天 結(jié)果一致 p 0 353 應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓 分析血壓升高的原因 再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療 C 當(dāng)急性腦出血患者收縮壓 220mmHg時 應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓 當(dāng)患者收縮壓 180mmHg時 可使用靜脈降壓藥物控制血壓 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度 160 90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值 C 早期積極降壓是安全的 其改善患者預(yù)后的有效性還有待于進(jìn)一步驗證 B 在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化 每隔5 15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測 C 2014中國腦出血診治指南急性期高血壓管理推薦 中華神經(jīng)科雜志 2015 6 48 345 444 小結(jié) 高血壓是卒中的最強(qiáng)危險因素 這種相關(guān)性中國比西方國家