廣東省安全監(jiān)理用表版省統(tǒng)表.doc

安全監(jiān)理用表監(jiān)理單位管理人員簽名筆跡備查表GDAQ4301工程名稱：單 位 名 稱總監(jiān)理工程師(簽名)總監(jiān)代表(簽名)專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)安全監(jiān)理員(簽名)安全監(jiān)理員(簽名)聲明：以上簽名均由本人親筆簽署，如有作假，本單位愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 （ 單位公章 ）年 月 日安全會議紀(jì)要GDAQ4302工程名稱：會議名稱會議日期 會議地點主 持 人參加會議單位及人員、職稱、職務(wù)姓名（簽名）單 位職 稱職 務(wù)安全會議紀(jì)要（續(xù)表）GDAQ43021工程名稱：會議紀(jì)要內(nèi)容：(可加頁)記錄人（簽名）： 年 月 日安全監(jiān)理危險源控制表GDAQ4303工程名稱：分部分項工程工 程 進(jìn) 度危險源識別安全監(jiān)理對策檢 查 要 求備 注 安全監(jiān)理員(簽名): 年 月 日 總監(jiān)理工程師(簽名): 年 月 日說明：分部分項工程在不同的作業(yè)時期，將存在不同的危險、有害因素，所在施工前項目監(jiān)理機構(gòu)應(yīng)進(jìn)行深入的分析和研究，對施工現(xiàn)場危險源加以識別、評價和控制策劃，擬定在本分部分項工程不同進(jìn)度期間的安全監(jiān)理對策和檢查要求，并形成此表，以指導(dǎo)安全監(jiān)理工作。此表可按項目或單位工程填寫，安全監(jiān)理對策應(yīng)有針對性和可操作性。安全監(jiān)理工作聯(lián)系單GDAQ4304工程名稱：致:事由： 內(nèi)容： 項目監(jiān)理機構(gòu)（章）： 總監(jiān)理工程師(簽名)： 日 期： 說明：用于各方安全管理聯(lián)系用。安 全 監(jiān) 理 日 志GDAQ4305工程名稱：日期 年 月 日 星期 天氣上午 下午 夜間 施工內(nèi)容： 安全檢查情況（包括旁站監(jiān)理情況）： 處理措施(限期整改、暫時停工、上報建設(shè)單位或有關(guān)部門)： 施工單位隱患整改情況： 危險性較大分部分項工程安全狀況： 其他：安全監(jiān)理員總監(jiān)理工程師審閱日期 年月日施工安全監(jiān)理周報(報建設(shè)工程安全監(jiān)督站)GDAQ4306年 月 日項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：安監(jiān)登記號安監(jiān)監(jiān)督員項目名稱總監(jiān)理工程師建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人施工單位項目負(fù)責(zé)人總(分)包單位施工進(jìn)度情況施工單位安全管理架構(gòu)及履行職責(zé)情況 特種作業(yè)人員持證上崗情況項目監(jiān)理定期安全檢查情況施工單位落實安監(jiān)站安全隱患整改指令的情況 施工單位落實監(jiān)理單位安全隱患整改指令的情況 本周危險性較大分部分項工程安全狀況 其他安全狀況填寫人(簽名):總監(jiān)理工程師(簽名)：建筑施工起重機械安裝/拆卸旁站監(jiān)理記錄表GDAQ4307工程名稱：作業(yè)日期天氣風(fēng)力起重機械名稱自編號型 號安裝位置安裝類別安裝 頂升/加節(jié)/附墻 拆卸總承包單位使用單位安裝/拆卸單位旁站監(jiān)理時間 1.安裝/拆卸前是否已履行監(jiān)理報審手續(xù)? 有 沒有 2.安裝/拆卸前是否已辦理告知手續(xù)? 有 沒有 3.總承包單位專職安全生產(chǎn)管理人員到位情況： ； 4.使用單位專職設(shè)備管理人員、專職安全生產(chǎn)管理人員到位情況： ； 5.安裝/拆卸單位專業(yè)技術(shù)人員、專職安全生產(chǎn)管理人員到位情況: ； 6.安裝/拆卸單位安全技術(shù)交底情況: ； 7.安裝/拆卸特種作業(yè)人員到位情況:是否與方案相符? 符合 不符合， 證書與人員是否相符? 符合 不符合， 8.安裝/拆卸準(zhǔn)備情況是否符合專項方案要求? 符合 不符合。 9.安裝/拆卸應(yīng)急救援準(zhǔn)備情況： ； 10.安裝/拆卸作業(yè)警戒區(qū)的設(shè)立與警戒人員到位情況： ； 11.安裝/拆卸作業(yè)執(zhí)行專項方案情況： 12.其他: 總承包單位專職安全員(簽名):使用單位專職安全員(簽名):安裝/拆卸單位項目負(fù)責(zé)人(簽名): 年 月 日 旁站監(jiān)理人員(簽名): 年 月 日 總監(jiān)理工程師(簽名):審閱日期： 年 月 日危險性較大的分部分項工程旁站監(jiān)理記錄表GDAQ4308工程名稱：作業(yè)日期天氣風(fēng)力分部分項工程名稱總承包單位專業(yè)承包單位旁站監(jiān)理時間 1.施工前是否已履行監(jiān)理報審手續(xù)？ 有 沒有。 2.總承包單位專職安全生產(chǎn)管理人員到位情況： ； 3.專業(yè)承包單位專職安全生產(chǎn)管理人員到位情況: ； 4.安全技術(shù)交底情況: ； 5.特種作業(yè)人員到位情況：是否與方案相符？ 符合 不符合，證書與人員是否相符？ 符合 不符合， 6.應(yīng)急救援準(zhǔn)備情況: ； 7.作業(yè)警戒區(qū)的設(shè)立與警戒人員到位情況： ； 8.專項方案執(zhí)行情況： 9.其他： 總承包單位專職安全員(簽名): 專業(yè)承包單位專職安全員(簽名): 年 月 日 旁站監(jiān)理人員(簽名): 年 月 日 總監(jiān)理工程師(簽名):審閱日期： 年 月 日安全隱患整改通知（ 監(jiān)理對施工單位項目部 ）GDAQ4309工程名稱： 編號：致： （承包單位） 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)場存在下列安全患:限于 年 月 日 前完成整改，并向我單位提出整改復(fù)查申請。項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日 簽收人(簽名): 簽收日期：安全隱患整改通知回復(fù)（ 施工單位項目部報監(jiān)理 ）GDAQ4310工程名稱：致: （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方接到編號為 的安全隱患整改通知后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。附：(文字資料及相片） 總承包單位（項目章）： 項目負(fù)責(zé)人(簽名)： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）: 總監(jiān)理工程師(簽名): 年 月 日暫時停止施工通知（ 監(jiān)理對施工單位項目部 ）GDAQ4311工程名稱： 編號：致: （承包單位）經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)場存在下列安全隱患:現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項整改工作:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）： 總監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日復(fù) 工 申 請（ 施工單位項目部報監(jiān)理 ）GDAQ4312工程名稱： 編號：致: （監(jiān)理單位） 根據(jù) 年 月 日 貴單位發(fā)出的“暫時停止施工通知（編號 ）”要求，工程現(xiàn)已整改完畢，具備了復(fù)工條件，特此申請復(fù)工，請核查并簽發(fā)復(fù)工審查意見。 附：（文字資料及相片）總承包單位（項目章）： 項 目 負(fù) 責(zé) 人（簽名）： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師復(fù)查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）： 總監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日說明：回復(fù)應(yīng)附整改后的圖片（用A4紙打印）。安 全 監(jiān) 理 重 大 情 況 報 告（ 監(jiān)理報主管部門 ）GDAQ4313編號： ：（建設(shè)行政主管部門或施工安全監(jiān)督機構(gòu)） 由 施工的 工程，存在下列嚴(yán)重安全事故隱患：我單位已于 年 月 日 發(fā)出安全隱患整改通知/ 暫時停止施工通知編號： ，但施工單位拒不 整改/ 停工。 特此報告！監(jiān)理單位（公章）： 年 月 日 簽收日期： 簽收人（簽名）：危險性較大分部分項工程安全專項施工方案專家論證審查表GDAQ4314一、工程基本情況工程名稱地點建筑面積結(jié) 構(gòu)層 數(shù)層 建設(shè)單位施工總承包單位專業(yè)承包單位 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程類別：深基坑； 模板工程及支撐體系； 起重吊裝及安裝拆卸工程； 腳手架； 拆除、爆破工程； 其他 危險性較大工程基本情況：二、參加專家論證會的有關(guān)人員（簽名）類別姓名單位（全稱）學(xué)歷專業(yè)職務(wù)職稱手機專家組組長專家組成員建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人或技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項目總監(jiān)理工程師監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師施工單位安全管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人施工單位工程技術(shù)管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人施工單位項目負(fù)責(zé)人施工單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專項方案編制人員項目專職安全生產(chǎn)管理人員設(shè)計單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人其他有關(guān)人員危險性較大分部分項工程安全專項施工方案專家論證審查表GDAQ43141三、專家組審查綜合意見及修改完善情況專家組審查意見：論證結(jié)論: 通過 修改通過 不通過專家簽名: 專家組組長（簽名）： 年 月 日 施工單位就專家論證意見對專項方案的修改情況：(對專家提出的意見逐條回復(fù)，可另附頁) 專業(yè)承包單位(公章): 施工總承包單位(公章): 項目負(fù)責(zé)人(簽名): 項目負(fù)責(zé)人（簽名）： 單位技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 單位技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名):年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位對修改情況的審核意見：專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 總監(jiān)理工程師(注冊章): 年 月 日 建設(shè)單位對修改情況的核驗意見： 項目負(fù)責(zé)人(簽名): （公章）： 年 月 日 安全防護(hù)、文明施工措施費用使用計劃報審表GDAQ4315工程名稱：致: （監(jiān)理單位） 我方已完成了 安全防護(hù)，文明施工措施費用使用計劃的編制，請予以審查。 附： 總（分）包單位（項目章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）： 總監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日施工單位(總包/分包)安全管理體系報審表GDAQ4316工程名稱：致: （監(jiān)理單位） 我單位現(xiàn)已進(jìn)場，并將于 年 月 日正式開工，現(xiàn)將項目安全管理體系上報，具體內(nèi)容詳見附件，請審批！ 附： 1、安全生產(chǎn)許可證； 2、安全方針、目標(biāo)和計劃； 3、項目安全管理制度； 4、項目安全生產(chǎn)管理人員登記表； 5、項目安全管理組織機構(gòu)框架圖； 6、項目特種作業(yè)人員登記表； 7、建筑起重機械進(jìn)場計劃； 8、作業(yè)人員平安卡辦理情況匯總表； 9、其他。注：4、6、8項應(yīng)分別單獨列表報審?？偅ǚ郑┌鼏挝唬椖空拢?項目負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）： 總監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日說 明GDAQ4316此表用于承包單位進(jìn)場后向項目監(jiān)理機構(gòu)申報安全管理體系，監(jiān)理機構(gòu)應(yīng)根據(jù)招投標(biāo)文件、合同文件及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行審核。有專業(yè)分包的工程，由總承包單位審查后，再報項目監(jiān)理機構(gòu)。1、安全生產(chǎn)許可證:審查承包單位資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證是否合法有效。2、安全方針、目標(biāo)和計劃：現(xiàn)場安全工作要做到計劃、部署、檢查、總結(jié)、評比、獎罰，有文件記錄。3、項目管理制度：檢查施工單位在工程項目上的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全監(jiān)管機構(gòu)的建立、健全，督促施工單位檢查各分包單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立情況。4、項目安全生產(chǎn)管理人員登記表：審查項目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員是否具備合法資格，是否與投標(biāo)文件相一致。參考：關(guān)于印發(fā)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備方法的通知（建質(zhì)【2008】91號）的規(guī)定、廣東省建筑施工企業(yè)管理人員安全生產(chǎn)考核實施暫行辦法（粵建管字【2004】112號）等。5、項目安全管理組織機構(gòu)框架圖：審查機構(gòu)、人員是否符合有關(guān)規(guī)定要求。6、項目特種作業(yè)人員登記表：審核特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書是否合法有效。參考：關(guān)于印發(fā)建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定的通知（建質(zhì)【2008】75號）、廣東省建設(shè)廳關(guān)于印發(fā)廣東省建筑施工特種作業(yè)人員管理實施細(xì)則的通知（粵建安字【2008】85號）、廣東省建設(shè)廳關(guān)于廣東省建筑起重機械和特種作業(yè)人員管理系統(tǒng)正式投入使用的通知（粵建安函【2008】273號）等。7、建筑起重機械進(jìn)場計劃：參考：建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定（建設(shè)部令第166號）、關(guān)于印發(fā)建筑起重機械備案登記辦法的通知（建質(zhì)【2008】76號）等。8、作業(yè)人員平安卡辦理情況匯總表：檢查是否所有人員均按規(guī)定辦理平安卡。9、其他。施工安全防護(hù)用具、設(shè)備、器材報審表GDAQ4317工程名稱：致: （監(jiān)理單位） 我方于 年 月 日進(jìn)場的施工安全防護(hù)用具、設(shè)備、器材如附表，質(zhì)量證明文件齊全有效，經(jīng)自檢，符合要求，請予以核驗。 附： 1、施工安全防護(hù)用具、設(shè)備、器材一覽表（包括序號、施工安全防護(hù)用具、設(shè)備、器材名稱、單位、數(shù)量、自檢狀況等）； 2、質(zhì)量證明文件、檢驗報告、驗收文件等。 總（分）包單位（項目章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）： 總監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日GDAQ4318建 設(shè) 工 程 施 工 安 全評 價 書監(jiān)督編號： 工程名稱： 工程地點： 施工單位： 廣 東 省 住 房 和 城 鄉(xiāng) 建 設(shè) 廳 制GDAQ43181工 程 概 況工程名稱結(jié)構(gòu)層數(shù)地上 層底下 層工程地點建筑面積工程造價萬元 建設(shè)單位施工單位項目負(fù)責(zé)人姓 名安全生產(chǎn)考核合格證 號施 工總包單位專職安全員姓 名安全生產(chǎn)考核合格證 號施 工分包單位總包單位安全生產(chǎn)許可證號項目施工許可證號監(jiān)理單位開工日期竣工日期施工單位自評序自檢日期形象進(jìn)度得分其中文明施工得分序自檢日期形象進(jìn)度得分其中文明施工得分15263748各次評價平均分其中文明施工平均分自評等級 竣工自評意見： （公章）法定代表人簽名： 年 月 日事故情況傷亡人數(shù)事 故類 別發(fā)生時間、簡要經(jīng)過和主要責(zé)任經(jīng)濟損失事 故等 級GDAQ43182監(jiān)理單位各階段評價記錄序號檢查日期形象進(jìn)度檢查得分其中文明施工得分評價等級備 注12345678各次評價平均分其中文明施工平均分監(jiān)理單位評價意見 （公章）專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)： 總監(jiān)理工程師(簽名): 年 月 日GDAQ43183安監(jiān)機構(gòu)監(jiān)督意見評價等級：監(jiān)督員: 部門負(fù)責(zé)人: 站負(fù)責(zé)人:(簽名) (簽名) (簽名)（公章） 年 月 日填 寫 說 明一、建設(shè)工程項目竣工時,施工單位填寫自